某醫(yī)學院醫(yī)學生腎病科疾病教案-腎病綜合征

醫(yī)學院教案（首頁）課程：泌尿系統(tǒng)疾病授課教師：職稱：講師學期：2020—2021學年第7學期周次第2周時間2020年11月09日第1單元臨床醫(yī)學專業(yè)(本?？萍壈嗍谡n章節(jié)第四章腎病綜合征課程類型理論課（√）實驗課（）教學時數(shù)2.0學時實習課（）社會實踐課（）教學目的任務(wù)掌握：腎病綜合征的定義、病理生理、并發(fā)癥、診斷要點及治療原則熟悉：原發(fā)性腎病綜合征的病因、常見病理類型及其臨床特征了解：腎病綜合征的一般治療、對癥治療及防治并發(fā)癥。了解腎病綜合征的預(yù)后教學步驟復習及導入新課（5min）講授新課(共82min)一、腎病綜合征的診斷標準（2min）二、病因與分類（6min）三、病理生理（10min）四、病理類型及臨床特征（20min）五、并發(fā)癥（16min）六、診斷和鑒別診斷（9min）七、治療（18min）八、預(yù)后（1min）歸納總結(jié)（2min）推薦參考資料及布置作業(yè)（1min）教學重點腎病綜合征的診斷和并發(fā)癥教學難點腎病綜合征的病理類型與治療教學方法講授法教學場地多媒體教室英文詞匯nephroticsyndrome，Albuminuria，Hypoalbuminemia，Hyperlipidemia，Edema學科前沿參考資料1.王海燕.腎臟病學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.葛均波，徐永健.內(nèi)科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.課外作業(yè)腎病綜合征的臨床特征？可引起哪些并發(fā)癥？教學過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題腎病綜合征【復習及導入新課】（5min）提問方式總結(jié)上節(jié)課講課內(nèi)容通過分析病例引入本節(jié)講課內(nèi)容【教學目標】掌握：腎病綜合征的定義、病理生理、并發(fā)癥、診斷要點及治療原則熟悉：原發(fā)性腎病綜合征的病因、常見病理類型及其臨床特征了解：腎病綜合征的一般治療、對癥治療及防治并發(fā)癥。了解腎病綜合征的預(yù)后【講授新課】(82min)一、腎病綜合征的診斷標準（2min）1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低白蛋白血癥（＜30g/L）3.高脂血癥4.水腫1、2為必要條件二、病因與分類（6min）病因1.原發(fā)性－病因不明－排除了繼發(fā)病因2.繼發(fā)性系統(tǒng)性疾?。哼^敏性紫癜、SLE、腎淀粉樣變感染：乙肝、丙肝病毒相關(guān)性腎炎代謝性疾病：糖尿病腎病腫瘤：骨髓瘤性腎病、淋巴瘤其他如藥物、中毒、過敏分類分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病微小病變型腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性狼瘡性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤/實體瘤三、用圖表形式講述病理生理（10min）1.大量蛋白尿腎小球濾過屏障2.血漿蛋白減低3.水腫4.高脂血癥四、用文字聯(lián)合病理圖片講述病理類型及臨床特征（20min）微小病變型腎?。∕CD）1、病理（1）光鏡：基本正常（2）免疫熒光：陰性，無免疫復合物沉積（3）電鏡：上皮細胞足突融合(特征性改變)2、臨床特征兒童多見（75%），男:女=2:1多有上感史選擇性蛋白尿，一般無血尿（電荷屏障損傷）重度全身浮腫：下肢水腫，胸水，腹水腎功能正常，血壓正常，補體正常3、對治療反應(yīng)激素治療：兒童90%敏感復發(fā)率：高（60％）預(yù)后：好，但可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎和局灶節(jié)段硬化性腎小球硬化系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）IgAIgA腎病非IgA腎病以IgA沉積為主以IgG(我國)或IgM沉積為主常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積免疫病理電鏡：系膜區(qū)可見到電子致密物IgGIgG在系膜區(qū)沉積（熒光，×400）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）臨床發(fā)病率30%青少年多見，有上感史非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%表現(xiàn)出為NS，約70%有血尿；而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS腎功能：正?；驌p害系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）對治療反應(yīng)在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關(guān)，輕者治療效果好，重者對治療反應(yīng)差系膜毛細血管性（膜增生型，MPGN）1、病理（1）光鏡系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生系膜細胞并插入到基底膜和內(nèi)皮細胞之間，形成“雙軌狀”（2）免疫熒光系膜區(qū)、毛細血管壁IgG、C3顆粒樣沉積（3）電鏡系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積2、臨床青壯年，男性多于女性，有感染病史約50-60%患者表現(xiàn)出為NS，幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50％-70％患者血清補體C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義3、對治療反應(yīng)治療棘手糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差。預(yù)后：差數(shù)年內(nèi)進展至慢性腎衰（CRF）膜性腎病（MN）1、病理（1）光鏡彌漫性基底膜增厚早期:腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊紅顆粒沉積進展期：基底膜增厚，釘突形成（2）免疫熒光上皮下IgG、C3細顆粒狀沉積（3）電鏡上皮下電子致密物沉淀，足突消失2、臨床男性多于女性，好發(fā)于中老年通常起病隱匿，約80％表現(xiàn)為NS，約30％伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿常在發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40％-50％占我國原發(fā)性NS的20%，病變常呈緩慢進展3、對治療反應(yīng)自發(fā)緩解率：20-35%激素+細胞毒藥物治療早期緩解率60-70%晚期緩解率ˉ局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1、病理（1）光鏡硬化病變呈局灶、節(jié)段分布（基質(zhì)增多，血管閉塞，球囊粘連）晚期出現(xiàn)腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化（2）免疫熒光受累節(jié)段IgM、C3沉積（3）電鏡足突融合、電子致密物沉積局灶：受累腎小球僅占全部腎小球的50％以下節(jié)段：病變僅累及每個腎小球的部分毛細血管2、臨床臨床以NS為主要表現(xiàn)，約3/4患者伴有血尿，約20％可見肉眼血尿本病確診時患者約半數(shù)有高血壓，30%有腎功能減退3、對治療反應(yīng)對激素細胞毒藥物的治療反應(yīng)慢,大多療效不佳延長激素治療時間，可提高緩解率緩解率：低復發(fā)：一旦緩解，病情可比較穩(wěn)定用圖標總結(jié)五種病理類型特點五、并發(fā)癥（10min）感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎損傷蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥（一）1、感染原因：－蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良－免疫功能紊亂－應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮膚并發(fā)癥（二）2、血栓栓塞并發(fā)癥－原因：高凝因素+高粘因素－判斷指標：ALB<20g/L－常見病理類型：膜性腎病、膜增生性腎炎。－常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管及下腔靜脈并發(fā)癥（三）3、急性腎損傷并發(fā)癥(四）4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂六、用文字和圖表結(jié)合講述診斷和鑒別診斷（9min）診斷步驟是否腎病綜合征？原發(fā)性＆繼發(fā)性？有無并發(fā)癥？鑒別診斷（一）鑒別診斷（二）鑒別診斷（三）二、水腫的鑒別診斷心源性水腫肝源性水腫甲狀腺等內(nèi)分泌疾病藥物性水腫女性特發(fā)性水腫七、治療（18min）（一）一般治療1、水腫明顯者，應(yīng)臥床休息，水腫消退后，起床活動；否則活動將增加腎缺血2、飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1.0g/kg.d熱量30-35kcal/kg.d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食（二）對癥治療1、利尿消腫原則：不宜過快、過猛噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯)袢利尿劑(速尿)滲透性利尿劑(低右，706代血漿，少尿慎用)提高血漿膠體滲透壓(血漿、白蛋白＆速尿，用于少尿)2、減少蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白（三）主要治療：抑制免疫與炎癥1、腎上腺皮質(zhì)激素作用機理：抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素、改善濾過膜通透性治療原則：起始足量：常用潑尼松1mg/(kg?d)，總量不超過60-80mg/d。足療程：口服8周，必要時可延長至12周。緩慢減藥：足量治療后每2周減原用量的10%長期維持：當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應(yīng)更加緩慢減量最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年。腎病綜合征治療糖皮質(zhì)激素

－患者對激素的反應(yīng)激素敏感型－規(guī)范用藥8周內(nèi)NS緩解激素依賴型－激素撤減過程中或停用激素后復發(fā)激素抵抗型－規(guī)范化激素治療（足量12周）無效腎病綜合征治療糖皮質(zhì)激素

－激素的副作用1.感染2.消化性潰瘍3.高血壓4.類固醇性糖尿病5.水鈉潴留6.骨質(zhì)疏松7.股骨頭壞死8.低鉀血癥9.類固醇性肌病10.傷口不愈合11.精神異常12.血液改變13.白內(nèi)障（三）主要治療：抑制免疫與炎癥2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A（CsA）霉酚酸酯（MMF）FK506（1）環(huán)磷酰胺，CTX副作用：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)（2）環(huán)孢素A，CsA劑量3-5mg/kg/d口服，2-3月后減量療程一般用6月，不宜超過1年副作用肝腎毒性（腎間質(zhì)纖維化），牙齦增生，多毛腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴重者慎用（3）麥考酚嗎乙酯(霉酚酸酯，MMF)劑量1.5-2.0g/d分2次口服療程3-6月后減量，維持治療半年注意事項主要用于難治性NS副作用少如感染、白細胞減少，價格昂貴（4）中藥-雷公藤多甙具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜的通透性。常用量1mg/kg.d，雙倍量2mg/kg.d副作用：性腺抑制、胃腸反應(yīng)、肝功能損害及WBC減少等（5）NS分型治療原則微小病變和輕度系膜增生－首選激素，不緩解或復發(fā)可加用CTX系膜毛細血管性腎小球腎炎－激素治療效果差膜性腎病－激素+細胞毒藥物對活動性病變，持續(xù)性NS有效－非特異性治療:ACEI＆ARB、他汀類局灶性節(jié)段性腎小球硬化－足量長療程激素治療（3－4月），6個月無效可加用CsA（四）并發(fā)癥的防治感染敏感、低腎毒性抗生素,激素停用?血栓與栓塞預(yù)防:血ALB<20g/L,低分子肝素iH其他:華法令,雙嘧達莫,Aspirin,尿激酶急性腎損傷利尿,HD,治療基礎(chǔ)疾病,堿化尿液蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂飲食,黃芪降脂治療:他汀類藥物、貝特類八、預(yù)后（1min）1、病理類型：MCD、輕度MSPGN及早期MN預(yù)后好MPGN、