產(chǎn)后出血診療指南

關于產(chǎn)后出血診療指南第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力（70%~90%）胎盤因素（20%）損傷（10%）凝血功能障礙（1%）有時每種原因包括各種病因和高危因素。第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）宮縮乏力

病因

高危因素子宮過度膨脹

多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒等。產(chǎn)科因素

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。產(chǎn)科并發(fā)癥

重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。子宮壁損傷

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等。羊膜腔內(nèi)感染

胎膜破裂時間長、發(fā)熱等。子宮發(fā)育異常

雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥物

過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。全身因素：

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或

精神緊張等。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）胎盤因素：胎盤異常

多次人流或分娩、

子宮手術史、胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝

胎盤胎膜殘留

多產(chǎn)次、既往有胎盤粘連史第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰傷裂

急產(chǎn)、手術助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂

胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂

前次子宮手術史、催產(chǎn)素使用不當子宮內(nèi)翻

多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當?shù)?頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（四）、凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病

重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盤早剝、死胎時間長、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500ml其他定義：紅細胞壓積降低10％；

“需要輸血”的出血威脅產(chǎn)婦血液動力學穩(wěn)定的出血量第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三常用估計失血量的方法：第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1、容積法和稱重法第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三陰道分娩計血量：容積法+稱重法+未收集到的血量應估計加入。（1）容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）（3）未收集到的血量：包括計血盆及紗布以外的血量，應估計加入。第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)術計血量：容積法+稱重法+術后陰道和宮腔積血+未收集到的血量應估計加入（1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時查看吸引瓶中的血量。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）或面積法（一塊紗布計血量20ml）。（3）術后陰道及宮腔積血量：用彎盤計血（計血墊）。（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中積血、紗布及術后陰道及宮腔積血以外的血量。第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2、休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）。

休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量估計失血量占血容量的比例（%）＜0.9＜500ml＜10%1.01000ml20%1.51500ml30%

≥2.02500ml≥50%第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3、血紅蛋白含量測定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮(未稀釋），血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

休克程度代償輕度中度重度失血量500-10001000-15001500-20002000-3000(ml)10-15%

15-25%25-35%35-45%血壓變化無輕度下降明顯下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg癥狀和體征心悸虛弱焦躁不安休克頭昏眼花出冷汗蒼白呼吸困難心動過速心動過速少尿無尿第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三值得注意的是：（1）有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。（2）突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。（3）失血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期總血容量（L）的計算方法為非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期體重(kg)×10%。（4）失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。

第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后出血的預防措施第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前預防措施1、入院時認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）產(chǎn)時預防1、第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快。2、第二產(chǎn)程：（1）正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快（2）注意保護會陰，掌握會陰側(cè)切時機（3）規(guī)范陰道手術操作，防止軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時建立靜脈通道1—2條，以備應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克等治療使用。第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3、第三產(chǎn)程：（1）積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學研究表明，第三產(chǎn)程積極干預有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要干預措施：①頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進胎盤盡快娩出；③胎盤娩出后立即按摩子宮。（2）檢查胎盤胎膜是否完整（3）術后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫。第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）產(chǎn)后預防1、產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴密觀察。（1）觀察內(nèi)容：①血壓、脈搏、膀胱充盈情況、宮底高度、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感。②每次檢查宮底時，應按摩子宮，將宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)的積血有效地擠出，以促進宮縮。③及時排空膀胱，如排尿困難，應導尿。④產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色改變，識別大出血發(fā)生休克的癥狀。（2）觀察時間：胎盤娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室時）。第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2、回病房做好12h監(jiān)護，前面3h每小時監(jiān)護一次，以后每三個小時監(jiān)護一次。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三四、產(chǎn)后出血的處理流程1、產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖。產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：（1）產(chǎn)時出血量＞200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間＞100ml；（2）回病房＞100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理。第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：500—1500ml預警線：一級急救處理處理線：二級急救處理抗休克治療擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等出血量：＞1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血的處理流程圖

第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三五、產(chǎn)后出血的處理原則第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）一般處理1、應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；2、建立2~3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補充血容量；3、保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上；4、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血；5、進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動態(tài)監(jiān)測。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）抗休克補液原則1、輸液量通常為出血量的2~3倍。2、液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。3、急性失血時的輸血。第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三急性失血時的輸血：＜15~20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20~40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細胞，膠體液24小時內(nèi)總量不超過1000ml；＞40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三4、輸液的速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內(nèi)輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導輸液速度和輸液量。第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三5、休克糾正的指標（1）收縮壓＞100mmHg（2）心率＜100次/分。（3）脈壓差＞30mmHg（4）尿量＞30ml/h（5）神志清楚，皮膚顏色紅潤。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1、宮縮乏力的處理：（1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三①縮宮素：方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10—20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1—6min），故需持續(xù)靜脈滴注。副作用：大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應控制在60U內(nèi)。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。方法：用法為250ug（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達到作用高峰，可維持2h；必要時15~90min重復使用，總量不超過2000ug（8支）。副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三③米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮。方法：米索前列醇200—600ug頓服或舌下給藥。副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、心臟病、肝腎功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三④卡孕栓（卡前列甲酯）：方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2~3小時，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反應重。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（3）手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術方法。第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預防感染。第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三③子宮動脈結(jié)扎：難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效者。第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三④經(jīng)導管子宮動脈栓塞術：適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三⑤子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2、產(chǎn)道損傷的處理：應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血