急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理

XIANGYAHOSPITALCENTRAL-SOUTHUNIVERSITY

急性胰腺炎（AP）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理112345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS的應(yīng)用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡(jiǎn)介急性胰腺炎(AP):最常見(jiàn)的外科急腹癥，發(fā)病率：4.9-73.4/10萬(wàn)人；發(fā)病率呈上升趨勢(shì)：美國(guó)住院登記系統(tǒng)：住院人數(shù)從1998年的40/10萬(wàn)人上升至2002年的70/10萬(wàn)人；病死率呈下降趨勢(shì)；背景1.Atlanta標(biāo)準(zhǔn)（1992年）輕型（水腫型）：無(wú)器官功能衰竭并且無(wú)胰腺局部并發(fā)癥；重型（壞死型）：有器官功能衰竭和/或有胰腺局部并發(fā)癥；2.近年的重要認(rèn)識(shí)：持續(xù)性的器官功能衰竭對(duì)于疾病嚴(yán)重程度具有重要意義；早期持續(xù)性器官衰竭是AP致死性預(yù)后的主要標(biāo)志。3.2013年修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)如下：增加了中度重癥胰腺炎的診斷(MSAP)。胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)的改變輕型胰腺炎(MAP)：無(wú)器官功能衰竭且無(wú)胰腺局部并發(fā)癥；中度重癥胰腺炎(MSAP)：有一過(guò)性(<48h)器官功能衰竭和/或胰腺局部并發(fā)癥；重癥胰腺炎(SAP)：持續(xù)性器官功能衰竭(>48h)2013年修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS的應(yīng)用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡(jiǎn)介1.早期：起病12-24小時(shí)內(nèi)積極的液體復(fù)蘇至關(guān)重要。2.積極：

積極液體復(fù)蘇的定義：250-500ml/h等滲晶體液。

積極評(píng)估補(bǔ)液效果：入院后6hrs再次評(píng)估BUN、CRE和紅細(xì)胞壓積，力爭(zhēng)達(dá)到上述指標(biāo)均下降。3.對(duì)于老年、伴有心臟和/或腎臟疾病時(shí)，應(yīng)避免大量補(bǔ)液導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，如肺水腫、腹腔間隔室綜合征等。

早期積極的液體復(fù)蘇AP治療的關(guān)鍵措施之一

常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素：無(wú)用，不能預(yù)防感染；何時(shí)用？對(duì)于有胰腺外感染的病人，如膽管炎、導(dǎo)管源性感染、菌血癥、泌尿系感染、肺部感染等應(yīng)使用抗生素；確定有胰腺壞死合并感染或高度懷疑者（經(jīng)治療1周以上病情仍惡化者）應(yīng)使用抗生素；抗生素可能延遲或甚至完全避免感染性胰腺壞死的外科處理；用什么？能穿透至胰腺壞死組織的抗生素（亞胺培南、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)、頭孢三代以上）。

抗生素的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)P治療的關(guān)鍵措施之二

輕型AP：何時(shí)進(jìn)食：一旦患者腹痛消退，且無(wú)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，即可立即開(kāi)始口服進(jìn)食；

既往：待AMY恢復(fù)正常，甚至影像學(xué)恢復(fù)正常；

目前多項(xiàng)研究表明：早期進(jìn)食可以縮短住院時(shí)間及減少并發(fā)癥；如何進(jìn)食：可以直接從低脂固體飲食開(kāi)始進(jìn)食，無(wú)需從清流質(zhì)開(kāi)始

營(yíng)養(yǎng)支持AP治療的關(guān)鍵措施之三：

SAP：積極應(yīng)用EN可以預(yù)防感染性并發(fā)癥；除非無(wú)法建立EN、不能耐受EN或者無(wú)法滿足能量需求，否則不需應(yīng)用PN；已有多項(xiàng)研究和薈萃分析證實(shí)；鼻胃管喂飼和鼻腸管喂飼在有效性和安全性上差不多；

已有4項(xiàng)研究證實(shí)；鼻胃管放置更容易；

營(yíng)養(yǎng)支持AP治療的關(guān)鍵措施之三

無(wú)癥狀的假性囊腫或胰腺及胰周壞死無(wú)需引流，不管其位置和大小如何；病人情況如穩(wěn)定，最好將引流時(shí)間推遲至4周以上，此時(shí)壞死組織液化、周?chē)w維壁形成；對(duì)于有癥狀的感染性壞死，各種微創(chuàng)的壞死引流方法優(yōu)于外科手術(shù)引流；

胰腺/胰周壞死/積液的充分引流AP治療的關(guān)鍵措施之四：

充分理解急性胰腺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極配合，積極參與；創(chuàng)新急性胰腺炎的護(hù)理措施

醫(yī)生對(duì)護(hù)士的期望12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS的應(yīng)用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡(jiǎn)介最重要的原因：需要采取有針對(duì)性的治療什么是有針對(duì)性的治療？指南中：輕型胰腺炎和重型胰腺炎的不同治療方法目前夠了嗎？不夠比如：指南中明確指出：無(wú)論輕型還是重型胰腺炎，除非存在胰外感染，否則均不主張預(yù)防性使用抗生素對(duì)嗎？如果有指標(biāo)能早期預(yù)測(cè)患者后期發(fā)生胰腺感染的幾率，是否應(yīng)該針對(duì)高危感染患者預(yù)防性使用抗生素呢？

為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)（嚴(yán)重程度）評(píng)估15背景：1.早期積極的液體復(fù)蘇如果應(yīng)用于每個(gè)AP病人，可能反而是有害的。2.AP病人，尤其是SAP病人存在血管滲漏綜合征(VLS),很容易發(fā)生液體隔離(FS)。FS嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致組織水腫、ACS、ARDS等。結(jié)果：年輕、酒精性、HCT、BS以及SIRS等可以預(yù)測(cè)FS的發(fā)生；FS提示并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)。01評(píng)分方法有哪些？AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一個(gè)廣泛應(yīng)用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，由11個(gè)指標(biāo)組成；評(píng)分<3分，輕型，死亡率<2%；評(píng)分>3分，重型，死亡率>15%；評(píng)分>6分，死亡率100％；缺點(diǎn)：需要入院48小時(shí)才能獲得完整數(shù)據(jù)；RansonJH,RifkindKM,RosesDF,etal.Prognosticsignsandtheroleofoperativemanagementinacutepancreatitis.SureGynecolObstet,1974,139:69-81.Ranson評(píng)分APACHEⅡ&APACHE-OscaleRanson評(píng)分的類(lèi)似物，準(zhǔn)確度與Ranson評(píng)分相當(dāng)；由9個(gè)指標(biāo)組成；ImrieCW.Prognosticindicatorsinacutepancreatitis.CanJGastroenterol,2003,17:325-328.Glasgow(Imrie)評(píng)分準(zhǔn)確度不高繁瑣現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)：

入院時(shí)預(yù)測(cè)急性胰腺炎結(jié)局(PrecictPrognosisofAcutePancreatitisonAdmission,PPAPA)22更有針對(duì)性的治療更早期地發(fā)現(xiàn)高危病人早期MODS后期感染死亡目前尚無(wú)好的預(yù)測(cè)方法和體系PPAPA的意義：23病人自身的危險(xiǎn)因素（如肥胖）治療反應(yīng)臨床危險(xiǎn)度指標(biāo)2013guidelinerecommendedPPAPA的策略：紅細(xì)胞壓積＞47%以及入院24hr內(nèi)經(jīng)液體復(fù)蘇紅細(xì)胞壓積不下降提示AP全身和局部并發(fā)癥的發(fā)生；Brown等將入院時(shí)HCT、肥胖(BMI>30kg/m2)和胸腔積液稱為胰腺壞死3評(píng)分。

紅細(xì)胞壓積（Hematocrit）25C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是循環(huán)中IL-1和IL-6刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物；CRP是目前臨床上最常用的AP嚴(yán)重程度的生化標(biāo)志物；有報(bào)道，起病48hr時(shí)CRP對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)度與APACHE評(píng)分相似；而起病時(shí)的CRP值預(yù)測(cè)價(jià)值有限；區(qū)別輕型AP和重型AP的CRP值各報(bào)道不一，120-210mg/l；150mg/l是最常用的標(biāo)準(zhǔn)，但效果不佳。IL-6、TNF-等的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到證實(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）26臨床指標(biāo)（SIRS&EWS）-簡(jiǎn)單、實(shí)用、可重復(fù)、有效1、持續(xù)性SIRS（>48hrs）與急性胰腺炎發(fā)生MODS和死亡率密切相關(guān)（Grade2B,WeakAgreement,2013AGAguideline）MofidiR,DuffMD,WigmoreSJ,etal.Associationbetweenearlysystemicinflammatoryresponse,severityofmultiorgandysfunctionanddeathinacutepancreatitis.BrJSurg2006;93:738-44.ButerA,ImrieCW,CarterCR,etal.Dynamicnatureofearlyorgandysfunctiondeterminesoutcomeinacutepancreatitis.BrJSurg2002;89:298-302.SinghVK,WuBU,BollenTL,etal.Earlysystemicinflammatoryresponsesyndromeisassociatedwithsevereacutepancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2009;7:1247-51.2、EWS(EarlyWarningScore,包括脈率、血壓、呼吸率和尿量）：同樣可以預(yù)測(cè)SAPPancreas.2008Oct;37(3):e54-61.doi:10.1097/MPA.0b013e3181771451.Predictorsofseverityandsurvivalinacutepancreatitis:validationoftheefficacyofearlywarningscores.危重患者存在早期預(yù)警信號(hào)注：80%以上的預(yù)警信號(hào)可以在發(fā)生病情變化之前24小時(shí)內(nèi)偵查到。多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預(yù)警信號(hào)。

預(yù)警信號(hào)表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)狀態(tài)的改變、心律失常、血壓異常、動(dòng)脈血氧飽和度低及尿量異常。EWS應(yīng)用背景

科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)病情，并建立科學(xué)、有效、統(tǒng)一的醫(yī)護(hù)溝通標(biāo)準(zhǔn)非常重要且勢(shì)在必行。如何早期識(shí)別普通病區(qū)中潛在危重病人？

改良早期預(yù)警評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）是Subbe等［1］于2001年提出的一種用于急診或入院前患者病情評(píng)估和危險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)分方法。該評(píng)分系統(tǒng)是由體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識(shí)5項(xiàng)簡(jiǎn)單的指標(biāo)構(gòu)成。[1]Subbe

CP,Kruger

M,Rutherford

P,et

al.ValidationofamodifiedEarlyWarningScoreinmedicaladmissions.QJM,2001(94):521-526.MEWS評(píng)分

綠色（正常）黃色（二級(jí)預(yù)警）紅色（一級(jí)預(yù)警）注：結(jié)合?？铺攸c(diǎn)：依據(jù)專科特點(diǎn)補(bǔ)充MEWS參數(shù)，如：血氧飽和度低于90%；尿量24小時(shí)少于400ml，疼痛評(píng)估，每一參數(shù)視為3分，盡管不計(jì)入總分，但應(yīng)依據(jù)?？撇∏椋瑘?bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。我院住院電子病歷中自動(dòng)MEWS評(píng)分系統(tǒng)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：起病72小時(shí)之內(nèi)入院（包括直接入ICU者）明確是AP年齡＞18歲觀察點(diǎn)：共四個(gè)：入院時(shí)、入院24hrs、入院48hrs、出院時(shí)觀察項(xiàng)目：MEWS實(shí)驗(yàn)室：HCT、BUN、CRE、BR,SPS,BS,E7A,LFT,LDH,PCT,CRP,血?dú)庥跋駥W(xué)：B超：胸水；CTSI我科MEWS醫(yī)護(hù)研究項(xiàng)目

12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS的應(yīng)用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡(jiǎn)介適用對(duì)象及范圍可以應(yīng)用于大于14歲的成年人，對(duì)于兒童是否適用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。適用于院前、急診、各專科普通病區(qū)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，可以在病人床旁快速獲取相關(guān)參數(shù)，完成對(duì)病情評(píng)價(jià)MEWS評(píng)分的應(yīng)用

1.早期預(yù)警潛在危重病人

1）病人在普通病房是否需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn)ICU

2）在ICU的病人則需要通知醫(yī)生觀察病人，做出是否需要處理的決定

3）在急診，接診的低年資醫(yī)生或護(hù)士是否需要向上級(jí)報(bào)告獲取指示或請(qǐng)求會(huì)診

4）在急診，為合理分流急診病人提供依據(jù)。3-4分：一個(gè)病情惡化、需要報(bào)告醫(yī)生和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的扳機(jī)點(diǎn)?！?分：醫(yī)護(hù)人員對(duì)該患者病情進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整方案。MEWS評(píng)分的應(yīng)用

EWS評(píng)分對(duì)應(yīng)的處理（英國(guó)已作為“呼叫醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)）MEWS評(píng)分的應(yīng)用

MEWS分值

程序化護(hù)理對(duì)策系統(tǒng)當(dāng)單項(xiàng)3分或MEWS總分=4分1.向醫(yī)生匯報(bào)，獲取指示2.啟動(dòng)每2小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)3.維持輸液MEWS5-6分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看2.啟動(dòng)每1小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)3.維持輸液MEWS7分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看并作處理2.啟動(dòng)每30分鐘生命體征監(jiān)測(cè)3.調(diào)整護(hù)理級(jí)別為一級(jí)護(hù)理4.建立2路靜脈輸液通道5.醫(yī)囑告病重MEWS>7分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看并作處理2.啟動(dòng)每15分鐘生命體征監(jiān)測(cè)3.醫(yī)囑告病危4.備搶救車(chē)于床旁5.請(qǐng)ICU會(huì)診或者轉(zhuǎn)ICU治療我科AP程序化監(jiān)護(hù)方案

2.為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情提供依據(jù)，降低誤判率Mcquillan等研究發(fā)現(xiàn)：至少39%的急診病人在轉(zhuǎn)到專科病房前被耽擱。原因：1.醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)不足和經(jīng)驗(yàn)缺乏。

2.對(duì)病人的潛在危重性缺乏認(rèn)識(shí)

3.急診管理有缺陷。

MEWS評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、有效的生理學(xué)評(píng)分，為護(hù)士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供了有效的方法，降低誤判率。我國(guó)專家報(bào)道：≥5分：必須收入ICU或HDU≥9分：病人死亡危險(xiǎn)性急劇升高M(jìn)EWS評(píng)分的應(yīng)用

1999年，英國(guó)急救相關(guān)委員會(huì)推薦MEWS作為急救的評(píng)價(jià)工具。2001年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS)將它規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法。

英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院推薦為綜合病房患者病情評(píng)估工具。

澳大利亞、美國(guó)、荷蘭、比利時(shí)、中國(guó)香港均有使用和報(bào)道。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS的應(yīng)用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡(jiǎn)介（1）急性胰腺炎患者首次補(bǔ)液推薦使用乳酸林格氏液。

（2）對(duì)于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者，推薦進(jìn)行短期快速液體復(fù)蘇?？焖僖后w復(fù)蘇需謹(jǐn)慎進(jìn)行，以避免過(guò)

度輸液。對(duì)于未脫水的患者，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)控并適當(dāng)補(bǔ)充

液體。對(duì)于伴有心衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)仔細(xì)

評(píng)估循環(huán)容量后再?zèng)Q定補(bǔ)液速度。（3）當(dāng)患者的平均動(dòng)脈壓≥65mmHg或者每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg時(shí)，建議減慢補(bǔ)液速度或者終止快速補(bǔ)液。液體治療方案AP的內(nèi)環(huán)境管理AP的液體復(fù)蘇管理

（1）對(duì)于輕度胰腺炎患者，不建議靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。如有可能，盡可能避免全腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）在重癥胰腺炎患者中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其預(yù)防感染的意義要大于營(yíng)養(yǎng)支持本身。因此，該措施可應(yīng)用于未伴發(fā)腸道并發(fā)癥的重癥胰腺炎患者。（3）在發(fā)病早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的生存率。AP的營(yíng)養(yǎng)治療管理

鼻胃管不常規(guī)放置AP的營(yíng)養(yǎng)治療管理

尚無(wú)證據(jù)表明鼻胃管對(duì)治療輕度胰腺炎有效，因此，沒(méi)有必要常規(guī)使用鼻胃管。（4）原則上，要求留置鼻飼管至空腸并穿過(guò)Treiz韌帶。但是，一旦鼻飼管未插入至空腸，營(yíng)養(yǎng)液反而會(huì)流至十