小兒耳鼻喉科麻醉病例討論

小兒耳鼻喉科麻醉病例討論一般情況及病情簡介

患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細胞11×109/L。術(shù)晨再檢血常規(guī)：白細胞9×109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導(dǎo)前及患兒家屬及術(shù)者溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)麻醉危險，家屬表示愿意承擔一切風(fēng)險，經(jīng)三方同意后實施全麻。

術(shù)前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬行手術(shù)雙側(cè)鼓膜切開術(shù)鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)2020/11/142麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧，心電監(jiān)護，HR122次/分，SpO299%。

靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，患兒無嗆咳及體動。2020/11/143

麻醉維持

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。手術(shù)過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時1小時10分。2020/11/144麻醉恢復(fù)

術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術(shù)畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復(fù)，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。2020/11/145

持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予新斯明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣過程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻力大情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升?；純鹤灾骱粑饾u恢復(fù)，頻率慢，吸氣費力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復(fù)過程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。2020/11/146為什么會出現(xiàn)上述情況如何進一步處理2020/11/147分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導(dǎo)致分泌物增多麻醉藥物應(yīng)用其他原因2020/11/148如何進一步處理

整個過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，繼續(xù)觀察半小時，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。2020/11/149小兒全麻誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)方法選擇取決于許多因素:患者病情、手術(shù)過程、患兒緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導(dǎo)常常能避免誘導(dǎo)期哭鬧。但誘導(dǎo)期是最危險階段，因為非常容易錯誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導(dǎo)完成，應(yīng)迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道情況下加深麻醉是危險。靜脈誘導(dǎo)是最可靠和迅速誘導(dǎo)方法,主要缺點是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導(dǎo)是我科常用小兒全麻誘導(dǎo)方法。2020/11/1410靜脈全麻快速誘導(dǎo)藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0羅庫溴銨0.6-0.9順式阿曲庫銨0.1-0.15芬太尼1-2μg/kg肌注藥物誘導(dǎo)：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定，待患兒神志消失后開放靜脈。

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目前小兒耳鼻喉科理想麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術(shù)前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對氣道操作時應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性，及丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對快速誘導(dǎo)插管及其他傷害性刺激反應(yīng)。2020/11/1412靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼主要優(yōu)點是起效快，心血管反應(yīng)小。但麻醉所需劑量個體差異很大，而且對于耳鼻喉科一些短小手術(shù)麻醉，應(yīng)用時要注意其劑量。大劑量反復(fù)應(yīng)用或以較快速度輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯自主呼吸抑制。2020/11/1413

麻醉蘇醒期并發(fā)癥接近30%，這及小兒本身解剖生理特點有關(guān)。

小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術(shù)部位深、視野小,手術(shù)部位又及氣道相關(guān)，容易發(fā)生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。咽喉部是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,應(yīng)激反應(yīng)較其它部位手術(shù)更為強烈,常?？吭黾勇樽硭幱昧縼頋M足手術(shù)要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生。麻醉有關(guān)并發(fā)癥

2020/11/14141喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度呼吸困難甚至完全性呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴重并發(fā)癥。刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發(fā)喉痙攣。2020/11/1415

麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣原因：①聲門周圍血液或分泌物刺激喉粘膜②淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被動吸煙史是喉痙攣發(fā)生危險因素。對于術(shù)前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、

拔管；也有人認為宜在患兒完全清醒狀態(tài)下拔管。2020/11/1416

喉痙攣臨床表現(xiàn)：部分或全部上氣道阻塞

（1）氣道部分阻塞：在吸氣時出現(xiàn)高調(diào)喉鳴音，經(jīng)正壓通氣可以將一定量氣體送入氣道，多數(shù)可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞氣道開放。如果沒有缺氧，對保守治療無效部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（1～2mg/kg）；如果有缺氧，應(yīng)該立即進行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。2020/11/1417

（2）上呼吸道完全阻塞喉痙攣可迅速導(dǎo)致低氧血癥，正壓加壓通氣無效。已有研究發(fā)現(xiàn)正壓通氣時使喉結(jié)構(gòu)收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應(yīng)當毫不猶豫進行氣管插管或注射琥珀膽堿。低氧血癥是緩解喉痙攣一個有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因為低氧血癥可導(dǎo)致負壓性肺水腫和心搏驟停。2020/11/1418

此外，有報道稱靜脈注射納絡(luò)酮獲得滿意療效。納絡(luò)酮系阿片類藥物拮抗劑,通過及阿片類藥物競爭μ受體而起作用。其解除喉痙攣機制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時兒茶酚胺水平增加，迷走神經(jīng)相對較弱，從而緩解喉痙攣。2020/11/1419上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對麻醉挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)師主要顧慮之一。上呼吸道感染兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐發(fā)生率。由于氣道高反應(yīng)性一般持續(xù)6周，因此手術(shù)常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染情況應(yīng)推遲手術(shù)。2020/11/14202、芬太尼應(yīng)用:該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中分別給予靜注芬太尼10μg和20μg，由于大劑量反復(fù)應(yīng)用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯自主呼吸抑制。所以手術(shù)結(jié)束時要待芬太尼完全代謝、患兒自主呼吸完全恢復(fù)后拔管氣管導(dǎo)管,切勿過早地拔管。本例患兒在手術(shù)結(jié)束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡(luò)酮可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸。2020/11/1421影響因素：①小兒肺組織中含有彈性纖維，在較低氣道壓時，即可使氣道閉合，使肺內(nèi)分流增加。②由小兒肋骨骨架形狀所決定，做功必須有賴于肺增強潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒肋骨骨架很少能代償呼吸負荷。③麻醉藥、肌松藥殘余作用降低了肺有效通氣量。④氣道內(nèi)分泌物引起低氧血癥。2低氧血癥

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麻醉藥、

肌松藥殘余作用以及氣道內(nèi)分泌物是小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期低氧血癥主要原因。因此對拔管前仍有肌松藥殘余作用者進行拮抗，同時徹底清理氣道內(nèi)分泌物十分必要。2020/11/14233舌根后墜

小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。原因：①部分手術(shù)患兒本身就存在下頜松弛②因麻醉藥、肌松藥殘余作用③二者同時存在2020/11/1424

措施：讓其側(cè)臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。2020/11/1425反思1