休克的分類與血管活性藥的應(yīng)用

關(guān)于休克的分類與血管活性藥的應(yīng)用第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三對休克認(rèn)識的基礎(chǔ)是從有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少開始。當(dāng)血流動力學(xué)及氧輸送的概念被引入臨床后，休克則被描述為循環(huán)系統(tǒng)不能為組織提供足夠的氧輸送（DO2）和其他營養(yǎng)物質(zhì)，引起細(xì)胞乃至器官的功能障礙。第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三即使DO2正?；蛘咴黾?，在一些特殊類型的休克或是在休克的某些階段仍然有組織缺氧的存在。由此可見對休克的認(rèn)識在進步，對休克的治療也在不斷發(fā)展。第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三（一）概念的演變

多年來，對休克的認(rèn)識和治療都是從導(dǎo)致休克的原因開始。從對休克的分類中不難看出這一點。1960年，有人將休克分為七類。即，低容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)性、梗阻性和內(nèi)分泌性休克。以后又有人再分出創(chuàng)傷性、中毒性、等等。這種分類的方法明確地指出了導(dǎo)致休克的病因，為臨床治療提供了依據(jù)第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病因不被去除，休克一定會向不可逆發(fā)展，病因治療是幾乎所有疾病治療的基礎(chǔ)。隨著對休克認(rèn)識和理解的不斷深入和臨床治療手段的更新，尤其是當(dāng)血流動力學(xué)理論被應(yīng)用于臨床后，大多數(shù)病人可以安全渡過初始打擊所造成直接損害的階段，或者，基礎(chǔ)疾病也可以得到相應(yīng)的控制。第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三而循環(huán)功能的不穩(wěn)定往往導(dǎo)致病因性治療不能進行或臨床上沒有足夠的條件控制基礎(chǔ)疾病。從而，影響休克病人死亡率進一步下降的主要原因開始從基礎(chǔ)病因過渡到循環(huán)功能的紊亂第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三確切的說，休克不是一種病，而是機體以代謝及循環(huán)功能紊亂為主的一種綜合征，是多種致病因素都有可能引發(fā)的一種病理生理演變過程。由此，病因治療是基礎(chǔ)，而循環(huán)功能支持則成為休克治療的主導(dǎo)。不同病因?qū)е碌男菘丝梢员憩F(xiàn)為相同或相近的血流動力學(xué)改變可以采用相似的循環(huán)功能支持的方法。第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三在這種情況下，原有的休克分類方法就顯示了明顯的不足，Weil等人于1975年提出了按學(xué)流動力學(xué)的不同對休克進行分類方法。這種分類方法，休克可被分為，低容量性（Hypovolemic）、心源性（Cardiogenic）、分布性（Distributive）和梗阻性（obstructive）四類。第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三一、低容量性休克：基本機制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三二、心源性休克：基本機制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三三、分布性休克：基本機制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。這類休克中，一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸饕捎谌萘垦軘U張、循環(huán)血量不足所致。常見的原因為神經(jīng)節(jié)阻斷、脊髓休克等神經(jīng)性損傷或麻醉藥物過量等等。另一部分是以體循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是臨床上稱之為的感染性休克（SepticShock）。第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三四、梗阻性休克：基本機制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等。第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三這種對休克分類的方法幾乎含蓋了所有不同病因?qū)е碌男菘?，突出了休克時的血流動力學(xué)變化的不同特征。循環(huán)系統(tǒng)中主要影響血流動力學(xué)的因素可分為五個部分：①阻力血管，包括動脈和小動脈；②毛細(xì)血管；③容量血管；④血容量；⑤心臟。幾乎所有類型的休克都是通過對這五個部分的不同影響而導(dǎo)致的循環(huán)功能紊亂。第13頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三在這四類休克當(dāng)中，低容量性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特點是DO2減少。所以，控制原發(fā)病因和提高DO2是治療的基本原則第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三由感染所致的分布性休克則表現(xiàn)出了極為不同的特性，血流動力學(xué)的改變主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降，而DO2往往正?；蚋哂谡Ｋ?。盡管可以徹底引流局部感染灶和選用強效抗生素，一部分病人的全身炎癥反應(yīng)仍在進行性發(fā)展，、感染性休克仍在繼續(xù)惡化。病情呈現(xiàn)出與“原發(fā)病因”的控制不平行的特殊表現(xiàn)。第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三（二）休克的診斷

臨床上診斷休克至少應(yīng)該包括如下內(nèi)容：導(dǎo)致休克的病因一定程度的血壓下降組織準(zhǔn)注不良及組織缺氧的表現(xiàn)器官功能的改變。第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三針對不同類型的休克都有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.臨床上有明確的感染灶

2.有全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)（略）可以認(rèn)為SIRS的存在第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg,至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持

4.有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(＜30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三無論是由什么病因?qū)е碌男菘?，其診斷標(biāo)準(zhǔn)中都應(yīng)強調(diào)組織灌注不足

第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三（三）感染性休克的血管活性藥物應(yīng)用

多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素去氧腎上腺素間羥胺（阿拉明）第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三多巴胺:

是一種內(nèi)源性的兒茶酚胺,是去甲腎上腺素的前體,多巴胺可與多種不同親和力受體結(jié)合,小劑量主要與多巴胺受體結(jié)合.擴張腎及腸系膜血管.第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三中等劑量通過直接或間接促使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,作用于心臟B1受體,心率增加,SV增加.大劑量作用全身a受體,使血管收縮.第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三多巴酚丁胺:

是一種合成的多巴胺類似物,作用于B1,B2,a-受體.主要作用于B1受體.第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素:

是腎上腺髓質(zhì)內(nèi)合成的內(nèi)源性兒茶酚胺,是B1,B2,a-受體激動劑第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素:

是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì),為非選擇a受體激動劑,對B1作用較弱,對B2幾乎無作用.第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三間羥胺:

為a受體激動劑,對B1有較弱的激動作用,生壓作用較去甲腎上腺素,弱,緩慢而持久.第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去氧腎上腺素:

是一種合成的擬腎上腺素.第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

血管活性藥物的應(yīng)用1．提高血壓提高血壓是感染性休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)

2.改善內(nèi)臟器官灌注逆轉(zhuǎn)組織缺血，才是休克復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用的關(guān)鍵。

3．理想的血管活性藥物應(yīng)符合：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三不同藥物對心臟和血管的作用不同第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三感染性休克血管活性藥物應(yīng)用的新策略第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三背景近年膿毒癥引起的血流動力學(xué)改變和隱匿性休克的早期診斷受到廣泛重視2003年“拯救膿毒癥運動”(survivingsepsiscampaign,

SSC)提出充分復(fù)蘇的目標(biāo)--(pHi)2004年提出了早期目標(biāo)治療(earlygoal-directedtherapy,

EGDT)第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三共識對血管活性藥物療效的評價不應(yīng)單純以血壓升高為指標(biāo),應(yīng)同時關(guān)注組織器官的血流灌注(pHi)是否得以改善改善組織器官的血流灌注,恢復(fù)氧輸送和氧需求的平衡是治療的終極目標(biāo)上腔靜脈血飽和度(SvO2)>70%和動脈血乳酸值是監(jiān)測組織缺氧的重要指標(biāo)對去甲腎上腺素和多巴胺的再評價第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴張腎血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有確切的腎臟保護作用？目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對腎臟并無直接保護作用!!!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對急性腎衰竭無預(yù)防作用第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三1.多巴胺（Dopa）1.常規(guī)劑量：2~20ug/kg/min2.注意： 當(dāng)Dopa>15–20ug/kg/min,如果

(a)

SVRI顯著降低應(yīng)更換：NE

(b)

SVRI

增高應(yīng)更換：Epi第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2.多巴酚丁胺-對腎臟的保護作用常被忽視

感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后,血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無明顯增加,但腎小球濾過率提高,肌酐清除率明顯增加---表明腎臟灌注改善多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護作用。至于其改善腎功能的機制尚待進一步研究第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三3.腎上腺素(Epi)藥理作用:強烈興奮受體和受體臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管常規(guī)劑量：0.05~2ug/kg/min應(yīng)用指征

NE無效 低CO＋低SVRI dobu(1~10)+dopa/NE第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素-應(yīng)充分認(rèn)識其腎損害作用

腎上腺素可增加嚴(yán)重感染動物和患者的全身氧輸送和腎血流量,但同時降低腎小球濾過率,加重腎臟損害與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用,肌酐清除率降低更為顯著盡管腎上腺素能夠增加腎臟血流灌注,但腎小球濾過率明顯降低,加重腎臟損害第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三4.去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征：SVRI明顯降低的感染性休克第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為,NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭，該結(jié)論源于Girbes的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報道近年來證實,NE可迅速改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三血管活性藥物的應(yīng)用指征積極充分的液體復(fù)蘇(CVP8-12mmHg)PAWPI5～18mmHgMAP<60mmHg?第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): Ccr>30ml/min,UO>0.5m1/kg.h分組：5h更換

Dopa200ug/min Dobu175ug/min

第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三Dobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加CcrConclusion

多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用

第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

Dopa與Epi的比較實驗對象：腹腔感染的綿羊分組：

Dopa:2ug/kg/min

Epi:40ug/min

Dopa+Epi/4hFromBerstenAD，etal，CritCareMed,1995,23,537第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三EffectofEpiandEpi+DopaonCcrEpi40ug/minEpi40ug/minDopa2ug/kg.min第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/min

Dopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三NEvsNE+Dopainsepticpts

NE+DopaNEaloneNE+DopaMAP 89.5 81.2 93CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7Uvol(ml/2h) 391 234* 380Unaex 28.5 15.2* 32.4(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* 3.9Ccr(ml/min) 42.2 39.4 56第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三NEvsNE+Dopainsepticpts

NE+DopaNEaloneNE+DopaMAP 89.5 81.2 93CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7Uvol(ml/2h) 391 234* 380Unaex 28.5 15.2* 32.4(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* 3.9Ccr(ml/min) 42.2 39.4 56第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三血管活性藥物對腎臟功能的影響

DopaDobuEpiNENE+Dopa腎血流量 - - -尿量 - ~

Unaex

~ ~ -

FEna

~ ~ - Ccr -

-第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三感染性休克時對腎功能有益的藥物去甲腎上腺素

多巴酚丁胺第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三二、血管活性藥物與腸系膜

血流供應(yīng)第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三多巴胺

一般認(rèn)為,腸系膜血管具有多巴胺受體,多巴胺具有擴張腸道血管,增加腸道血流灌注的作用動物實驗及健康志愿者的研究均顯示,小劑量多巴胺能夠擴張腸系膜動脈,增加腸系膜動脈血流量和氧輸送但進一步研究證實,多巴胺同時增加了腸壁內(nèi)血液分流和腸粘膜氧需量,最終導(dǎo)致腸道缺氧加重。因此,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用多巴胺！第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三胃腸粘膜pH值(pHi)

pHi是反映胃腸道缺血缺氧的敏感指標(biāo)感染性休克患者應(yīng)用多巴胺后,雖然平均動脈壓、心排出量和氧輸送均明顯增加,但胃腸道pHi明顯降低表明應(yīng)用多巴胺后,血壓升高的同時,腸道缺血缺氧明顯加重第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素腎上腺素明顯增加感染性休克患者的心排出量和氧輸送及腸系膜血流量,但動脈乳酸升高,腸道組織氧耗增加超過了氧輸送增加,腸粘膜上皮缺氧加重感染性休克治療中不應(yīng)考慮腎上腺素？！第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三主要依據(jù)包括①加重全身缺氧:應(yīng)用腎上腺素1h動脈血乳酸即明顯升高,并至少持續(xù)12h,提示全身缺氧加重②加重腸道缺氧:腸系膜血流量明顯增加,但腸道缺血反而加重可能的機制:腎上腺素對腸粘膜上皮細(xì)胞氧供給<對氧的需求,即凈效應(yīng)是腸道氧供需失衡,缺血加重第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三1.Dopa與NE比較試驗設(shè)計：隨機對照試驗病例選擇：感染性休克20例 高CI,低SVRI,MAP<60mmHg分組:

Dopa

NEAim:MAP>75mmHgFrom：JAMA,1994,272:1354第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三Comment1.NE:

DO2、VO2、pHi均增加2.Dopa

DO2增加,但pHi降低腸道氧債增加第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三CommentDobu1.改善腸道缺血2.劑量依賴關(guān)系機制增加DO2，同比例增加腸道DO2gut血流重分布:血流從腸壁向粘膜分布第58頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素（NE）一般認(rèn)為,NE是α受體興奮劑,具有強烈縮血管作用,增加心臟后負(fù)荷,降低心排出量,同時也導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮,加重內(nèi)臟缺血,以往NE很少用于感染性休克治療。最近研究結(jié)果認(rèn)為,感染性休克患者應(yīng)用NE可明顯改善全身血流動力學(xué),改善內(nèi)臟缺血缺氧,明顯優(yōu)于多巴胺、腎上腺素第59頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素（NE）

NE能夠改善感染性休克患者血流動力學(xué)及胃腸道等內(nèi)臟器官缺血的可能原因為:①心排出量增加:感染性休克具有外周血管阻力明顯降低的特征,應(yīng)用去甲腎上腺素后,心排出量保持不變甚至增加，可能與血壓升高，冠狀動脈灌注增加，間接改善心臟灌注有關(guān)第60頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素（NE）②改善心肌抑制:心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,與心臟β受體下調(diào)有關(guān)③增加腸道血流量:研究顯示NE能夠改善內(nèi)毒素引起的外周血管擴張,增加全身和內(nèi)臟器官氧輸送。也有研究顯示不增加全身氧輸送,但明顯改善腸道灌注,顯著升高胃腸道pHi

。第61頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三去甲腎上腺素（NE）盡管去甲腎上腺素能夠迅速改善感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài),改善胃腸