侵襲性肺部真菌感染患者的護(hù)理

關(guān)于侵襲性肺部真菌感染患者的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三07月28日08月01日第2頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三07月28日第3頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細(xì)胞移植（HSCT）實(shí)體器官移植的廣泛開展高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一第4頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三長(zhǎng)期保留插管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)第5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國(guó)非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病第6頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等第7頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三念珠菌屬是最常見的分離菌株

一項(xiàng)關(guān)于血液感染的全國(guó)監(jiān)測(cè)研究光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念珠菌

15%熱帶念珠菌8%克柔念珠菌2%其他念珠菌5%摘自PfallerMAetalandTheSENTRYParticipantGroupAntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.第8頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。第10頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。第11頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三暈輪征D0-5空氣新月征D10-20氣腔實(shí)變D5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9Neutropenia第12頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。第13頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略第14頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床處理程序與策略第15頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 第16頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。第17頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈第18頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案討論第19頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例患者，女，21歲，因胸痛半月余，咳嗽伴咽痛5天，門診以“肺炎待查”收入院?；颊哂诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行CT示“右下肺炎性病變”，給予氨芐西林/舒巴坦鈉治療后胸痛未見明顯好轉(zhuǎn)。5天前患者出現(xiàn)咳嗽，為干咳，伴咽痛，遂收入院?；颊呒韧眢w健康，起病以來精神正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。第20頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三痰培養(yǎng)霉菌孢子及少量菌絲

第21頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

院外2月27日我院門診3月23日第22頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三04月03日04月29日05月13日06月02日第23頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

06月27日08月30日第24頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三04月14日04月24日第25頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三05月10日第26頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)

1、診療情況入院后查體：體溫36.1℃、脈搏96次/分、呼吸20次/分、血壓116/82Hg，神志清楚，步行入院，情緒焦慮。訴右側(cè)胸痛，為牽涉性痛，吸氣時(shí)疼痛加劇，休息時(shí)能緩解，伴咳嗽、少痰，咽痛。聽診右下肺呼吸音低，可聞及少許濕噦音，心律齊。咽部充血明顯。訴夜間睡眠差。入院后血常規(guī)示白細(xì)胞7.28X109/L,中性粒細(xì)胞百分比69.6%，紅細(xì)胞沉降率為25mm/h。給予抗炎、化痰治療，并完善相關(guān)檢查。

2、護(hù)理評(píng)估患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽咽痛等癥狀，情緒焦慮，睡眠差。第27頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案

（1）疼痛：咽痛、胸痛病情觀察：患者出現(xiàn)右側(cè)咽痛及胸痛，經(jīng)休息胸痛可緩解，根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS)可確定患者為輕度疼痛。疼痛的緩解：

1）根據(jù)患者情況給予清淡易消化軟食，以減輕吞咽時(shí)的疼痛。

2）注意觀察患者口腔黏膜情況。指導(dǎo)患者在晨起、飯前、飯后漱口，不僅可以保持其口腔清潔，促進(jìn)食欲，同時(shí)可防止口腔感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑予漱口液漱口，并教會(huì)患者行深部漱口。第28頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案

3）胸痛時(shí)給予半坐位休息，避免劇烈咳嗽加重胸痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物。

4）指導(dǎo)患者注意避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位以免胸痛加劇。

5）可以用聽音樂、看報(bào)紙雜志等方法分散患者的注意力。

6）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，密切觀察用藥后的療效及反應(yīng)。

第29頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案（2）睡眠狀態(tài)紊亂評(píng)估患者睡眠狀態(tài)經(jīng)詢問后得知患者因咳嗽導(dǎo)致夜間易醒，夜間睡眠時(shí)間一般為5小時(shí)左右。改善睡眠質(zhì)量

1）保持病房安靜，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。

2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳藥物，觀察藥物作用及副作用。

3）指導(dǎo)患者睡前保持情緒平和，避免焦慮煩躁等情緒干擾睡眠。

第30頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案（3）情緒焦慮針對(duì)患者入院時(shí)所表現(xiàn)出的情緒焦慮，可及時(shí)對(duì)患者的生理心理問題進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)，安慰患者，使患者調(diào)適好自己的心理狀態(tài)，緩解其焦慮情緒。第31頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（二）住院過程中

1、診療情況

患者經(jīng)抗炎治療仍訴胸痛及咳嗽。痰培養(yǎng)及痰涂片未找到真菌，予行經(jīng)皮肺穿刺，病理檢查結(jié)果提示新型隱球菌性肉芽腫，改行靜脈輸注氟康唑抗真菌治療。咽痛、胸痛及睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽，未訴頭痛等不適，腦部MRI檢查及腦脊液檢查均正常。2、護(hù)理評(píng)估

患者缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)，不了解抗真菌治療的注意事項(xiàng)。第32頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（二）住院過程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)1）經(jīng)皮肺穿刺屬于有創(chuàng)檢查，由于患者對(duì)該操作的不了解，害怕軀體損傷及操作失敗，導(dǎo)致緊張情緒產(chǎn)生。我們向患者講解此手術(shù)為創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率高的微創(chuàng)手術(shù)，并講解手術(shù)的目的、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等，并介紹同類手術(shù)成功的事例，消除患者的緊張情緒，簽署手術(shù)知情同意書。

2）術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行屏氣及保持體位訓(xùn)練。

3）送檢查前囑患者排空大小便，帶胸片或CT片。第33頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（二）住院過程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)

4）術(shù)后注意觀察手術(shù)傷口，24小時(shí)內(nèi)不得弄濕傷口敷料，如汗?jié)窕騻诜罅纤擅摚瑧?yīng)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員予更換。

5)傷口觀察：注意觀察傷口，如有滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)更換。

6）囑患者不可劇烈咳嗽，如有劇烈咳嗽，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

7）咳嗽咳痰時(shí)注意觀察痰的顏色，如出現(xiàn)咯血、胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。第34頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（二）住院過程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案缺乏對(duì)藥物知識(shí)的了解抗真菌藥物堆機(jī)體的副作用較大，而且需要長(zhǎng)期治療，我們向患者詳細(xì)講解了藥物的作用、用法以及副作用，使患者能充分了解相關(guān)知識(shí)，提高患者治療依從性。此患者使用的真菌藥為氟康唑，其不良反應(yīng)有：

1）常見消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。

2）過敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎（常伴隨肝功能損害）、滲出性多形紅斑。第35頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（二）住院過程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案3）肝毒性：治療過程中可發(fā)生輕度一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀，尤其易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病（如艾滋病和癌癥）的患者。

4）可出現(xiàn)頭暈、頭痛。

5）某些患者，尤其有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨滩『桶┌Y）的患者，可能出現(xiàn)腎功能異常?；颊哒婢‰m然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對(duì)疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真

6）偶可發(fā)生周圍血象一過性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變。護(hù)理CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。第36頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（三）出院前1、診療情況患者經(jīng)抗真菌治療后無胸痛，咳嗽等不適，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕噦音，行腦MRI掃描未見明顯異常。指導(dǎo)患者繼續(xù)口服氟康唑（大扶康)行抗真菌治療，定期復(fù)查胸部CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。2、護(hù)理評(píng)估缺乏自我監(jiān)測(cè)病情的知識(shí)。第37頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（三）出院前

3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏自我監(jiān)測(cè)病情的知識(shí)

(1)患者真菌病雖然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對(duì)疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真菌病的易發(fā)因素、常用治療、日常保健護(hù)理等，以提高患者對(duì)出院治療方案的依從性，同時(shí)也消除患者對(duì)疾病發(fā)展的焦慮情緒。

(2)用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服氟康唑，每日1次，每次400mg，頓服。不可私自減藥或停藥，治療時(shí)間及藥量以醫(yī)囑為準(zhǔn)。第38頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診療過程中的臨床護(hù)理（三）出院前3、護(hù)理思維與實(shí)施方案(3)飲食指導(dǎo)：注意合理的營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充足夠的水分。選擇高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，如新鮮水果、蔬菜、瘦肉、魚等，避免辛辣刺激性食物。

(4)口腔衛(wèi)生：堅(jiān)持早晚刷牙，飯后漱口。學(xué)會(huì)觀察口腔內(nèi)粘膜色澤變化，如發(fā)現(xiàn)粘膜上出現(xiàn)斑塊或假膜應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。(5)病情觀察：注意頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診。(6)復(fù)診：囑患者1個(gè)月后復(fù)查CT及其他相關(guān)檢查。第39頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、護(hù)理評(píng)價(jià)患者因胸痛咳嗽入院，診斷為隱球菌肺炎。入院后醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估患者病情并給予相關(guān)治療及護(hù)理，及時(shí)舒緩患者情緒，以保證治療效果。患者癥狀控制后，及時(shí)對(duì)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)的情況進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，直至患者掌握之后準(zhǔn)予出院。第40頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、安全提示為避免肺真菌病