產科危重癥識別與處理及危重癥管理培訓

關于產科危重癥識別與處理及危重癥管理培訓第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三引言產科保健的總目標是母嬰健康全球性的安全問題，每天有１０００婦女死于妊娠相關的疾病責任重大，風險更大第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要保障孕產婦安全分娩孕產婦死亡率以２０００年為基礎下降１／４十二個五年規(guī)劃綱要孕產婦死亡率降到２２／１０萬，嬰兒死亡率降到１２％０第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三措施重視婦女保健，提供優(yōu)質孕期和產期護理，包括產科急救護理孕期和產期加強產科急癥的識別和處理必須有完善的設備設施加強女性教育，促進兩性平等第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三急危重癥的范疇通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，說明疾病越危重，（兩個以上，稱多臟器功能衰竭），最危重莫過于心臟驟停專業(yè)特點：突發(fā)性，無法預測，病情難辨別，綜合因素太多；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時限緊迫，病情緊迫，預后差，應爭分奪秒；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產科急危癥內容

產后出血子癇抽搐羊水栓塞急性心衰產前出血胎盤早剝感染血栓性疾病（肺栓塞等）第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三主要死亡原因產后出血嚴重高血壓疾病羊水栓塞妊娠合并心臟病第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產后出血仍然是導致產婦死亡的主要原因之一第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產后出血的原因分析張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產道損傷組織性——10%，胎盤因素凝血性——1%，凝血功能障礙

注意有時多種因素常常伴隨存在！第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三早期診斷產后出血應注意

——早期預防是關鍵早期識別并重視引起產后出血的高危因素重視產婦出現的任何癥狀，并仔細分析嚴格評估產婦的生命特征，警惕早期產后出血的產婦生命特征可能仍在正常范圍準確測量產后出血，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現不及時后果更嚴重注意隱性出血的發(fā)生第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染和并發(fā)癥第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三存在嚴重問題？

出血量嚴重估計不足

始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內出血？第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三休克SHOCK低血容量性休克的處理謹記:時間是金THETIMEISGOLD早期簡單措施就有良效（補充血容量即可）。隨病情進展，要考慮更多，而進入ICU時間更長、花費更高。始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內出血？第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產后出血救治路徑靜脈通道1~2條，給氧，監(jiān)測生命體征，留置導尿，記出入量，求助病史，體查，估計出血量，抗休克同時進行初步診斷按摩子宮，宮縮劑促進子宮收縮，檢查軟產道，胎盤，凝血功能宮縮乏力按摩子宮宮縮藥物宮腔填沙盆腔血管結扎或介入栓塞術胎盤因素排空膀胱處置胎盤宮縮藥物軟產道裂傷迅速查找出血部位，清除血腫縫合裂傷壓迫止血凝血功能障礙明確病因補凝血因子抗DIC輸液輸血嚴密監(jiān)測，及時會診或轉診子宮切除廣譜抗生素防治心腎衰竭溫馨提示：1、預防出血比最好的治療方法更重要。2、呼叫院內搶救小組，血壓下降產后出血患者嚴重并發(fā)癥，可接3P原則處理預測（Predictive),預防（Prevention),個體化（Personnalized)。3、表示有條件時采用。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三搶救原則臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當進行產科處理警惕千萬不要把羊水栓塞導致的產后出血誤診宮縮乏力性出血，延誤搶救治療第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

正確識別妊娠及分娩期子宮破裂

妊娠期子宮破裂多見于中期妊娠以后，如妊娠有下列癥狀及體征者應想到子宮破裂的可能，(1)有與異位妊娠相同的臨床表現;(2)腹脹腹穿有血液;(3)胎心、胎動消失;(4)血壓下降，脈搏加快或捫不清;(5)子宮輪廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困難;(7)不明原因的昏迷。第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三重度子癇前期【定義】：患者血壓≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小時，出現頭疼、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀【觀察重點】1、每1－2小時1次或按照醫(yī)囑測量血壓，密切注意頭疼、眼花、惡心、胸悶等主訴的變化。2、觀察水腫及尿量變化。3、嚴密觀察產程進展，注意宮縮及宮口擴張情況，勤監(jiān)測胎心音。4、注意觀察硫酸鎂的輸入量及速度，有無毒副作用。5、有無并發(fā)癥的發(fā)生。第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三處理鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要利尿密切監(jiān)護母胎情況適時終止妊娠。原則子癇前期-住院第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三重度子癇前期病情嚴重的表現1血壓：收縮壓>160-180mmHg，舒張壓>110mmHg2腎臟:尿蛋白>5g/24hr(<300mg/24hr)

少尿<500ml/24hr,血肌酐升高3肝臟:肝功能障礙(轉氨酶升高)4凝血功能:血小板減少,微血管內的溶血5腦:子癇發(fā)作6肺:肺水腫7胎兒發(fā)育遲緩或羊水過少8終末器官受累：頭痛、視力模糊、上腹疼痛出現以上情況，治療效果不佳時，不論胎兒是否成熟，均應考慮終止妊娠。第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

子癇

臨床表現

1.子癇發(fā)作時先是眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側，牙關緊咬，接著口角、面部肌肉微顫，四肢肌肉強直，并迅速發(fā)生強烈的抽動，呼吸暫停，面色青紫。約1min后抽搐暫停，全身肌肉松弛，呼吸恢復但深長而有鼾聲，青紫漸退，陷入昏迷。輕者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐頻繁，昏迷不醒。一旦發(fā)生子癇，應立即進行搶救。

第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1.原則①控制抽搐：硫酸鎂②降顱壓③控制血壓④糾正缺氧和酸中毒⑤終止妊娠：子癇控制后2小時2.專人護理3.觀察病情變化：并發(fā)癥防治子癇處理第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

子癇的急救處理

（1）呼救的同時保持氣道暢通患者抽搐時伴有意識障礙，嘔吐、呼吸困難等現象。立即予平臥，頭偏向一側，取出活動假牙，用舌鉗將舌拉出以防舌后墜，同時用開口器或紗布包裹的壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止抽搐時咬傷舌唇。必要時予吸痰，隨時清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢，防止窒息或吸入性肺炎。并給予高流量氧氣吸入。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

子癇的急救處理

（2）遵醫(yī)囑用藥立即控制抽搐用沖擊量25%硫酸鎂20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速靜滴。繼續(xù)以維持量緩慢點滴（總量為20～25g/24h）。通過進行全身解痙而達到降壓及控制抽搐的目的。但護士注意觀察膝反射、呼吸、尿量。(3)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、降壓、合理利尿和擴容治療安定：5—10mg，重癥10—20

mg，

肌注或靜推冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁

100mg加于10％葡萄糖液中靜滴酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。10～

20mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

子癇的急救處理

速尿：利尿作用快而強，一般20—

40

mg靜推，注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。

甘露醇

20％甘露醇250mI．30分鐘內快速靜滴，用于子癇伴腦水腫患者．以降低顱內壓。

（4）、適當降低血壓，嚴防發(fā)生肺水腫和心力衰竭

第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三妊高心

妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全心衰竭者稱妊高心病。冠脈痙攣，心肌缺血，水鈉潴留，血液粘度↑，加重心臟負荷，或合并重度貧血，出現HF。夜間干咳易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。病因消除后多能恢復，不遺留器質性病變第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三妊高心早期心衰的診斷輕微活動后胸悶、心悸、氣急。休息時心率>110次/分，呼吸>20次/分。夜間端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難肺底持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三妊高心的處理去除誘因：妊娠晚期心衰，心衰控制后終止妊娠；內科治療無效的心衰，邊控制心衰，邊終止妊娠。降低心臟負荷：硝酸甘油，硝普鈉，酚妥拉明，心痛定，拉貝洛爾加強心肌收縮力：地高辛，西地蘭利尿：注意水電解質平衡第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三左心衰的搶救程序①立即通知醫(yī)生，準備搶救物品并安慰患者②立即給予高流量吸氧:雙腔鼻導管或面罩吸氧,最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴重缺氧者可用面罩加壓給氧,吸入氧濃度40%-60%③協助患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流急性肺水腫是內科急癥，必須及時診斷，迅速搶救第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三左心衰的搶救程序④建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強心等藥物。皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿20－40mg靜脈注射2分鐘內推完，血管擴張劑多用硝普鈉或酚妥拉明靜脈滴注以降低肺循環(huán)壓力。但應注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三左心衰的搶救程序西地蘭0.4mg靜脈注射，也可加20ml糖水注射。（房顫者不用）氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。嚴密觀察生命體征、呼吸困難程度、咳嗽咳痰等變化并及時記錄；限制液體的量和速度，嚴格記錄出入量；監(jiān)測血氣分析及電解質變化；靜脈點滴硝普鈉時，注意避光并現配現用，防止低血壓發(fā)生。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三子癇搶救臨床路徑呼搶救小組，病情告知簽字等了解病情，監(jiān)測生命體征及胎兒情況，查血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質，凝血功能，記出入量藥物治療吸氧、吸痰，防聲光刺激，防墜床上開口器鎮(zhèn)靜安定10mg+10%Gs20mL,靜脈慢推仍有抽搐兩者取其一安定10mg靜脈滴注（速度>5min或肌注冬眠1號1/3量+10%Gs500mL靜滴亦可全量肌注解痙未用藥已用藥●25%硫酸鎂20mL(5g)+5%Gs100ml快速靜滴（30分鐘內）；亦可25%硫酸鎂20ml(5g)+5%Gs20mL靜脈慢推●25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%Gs500mL靜脈滴注1~2g/h●監(jiān)測腱反射，呼吸，尿量，備好10%葡萄糖酸鈣拾抗鎂中毒25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL靜滴1~2g/h降壓降壓指征：舒脹壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg酚妥拉明或其他降壓藥物保護重要臟器功能20%甘露酎如心腎功能不好，則呋塞米20~40mg可6h后重復預防感染對腎毒性小的廣普抗生素胎兒宮內缺氧難控制的抽搐可用大倫丁，還可用硫噴妥鈉抽搐停止后2h停止妊娠第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產科危重癥的管理如何提高產科服務質量，降低孕產婦死亡率？這不僅是產科醫(yī)護人員需要思考的問題，同時也是衛(wèi)生行政主管部門和政府需要思考的問題。第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三孕產婦的特點：1、年輕，多數沒有基礎病，代償能力強。2、病情急，發(fā)病快，好得快。3、正常向異常轉換在頃刻之間。4、診治處理關系到母子兩條命。5、出現問題病人不理解，糾紛多。6、既有妊娠并發(fā)癥，又有妊娠合并癥。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員在危重癥評搶救的作用危重癥病人病情復雜多變，護士是最早最直接獲得病人第一手資料的人，在觀察和護理過程中，及時發(fā)現患者病情變化，給予快速、準確、有效的急救措施，對防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低孕產婦死亡率起到積極促進作用。第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？一、護理人員基本素質要求：“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、護理安全管理要求1、護理安全管理內容：常用護理設施、器械、儀器的使用管理護理急救技術、搶救程序、搶救藥品使用常用藥、毒麻藥品管理第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？2、急救的設施及管理要求急救器械：應備急救車、氧氣、吸引器、無影燈、心電監(jiān)護儀、有條件的醫(yī)院可備人工呼吸機、心電圖機、氣管插管用物、輸液泵、推注泵。急救治療包：導尿包、靜脈切開包、產包器械包、各種引流管及敷料、開口器、舌鉗、各類輸液器、輸血加壓器及注射器等。急救藥品：應備有抗休克、強心、解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、宮縮劑、止血、抗凝、激素、調節(jié)水電解質及酸堿平衡、降顱內壓的急救藥品。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？3、管理要求1）成立產科危急重癥搶救小組：總指揮：由產科主任擔任行動組：實施搶救的醫(yī)生和護士監(jiān)測組：醫(yī)生、護士同時記錄，定時監(jiān)測并向總指揮匯報病情。外勤組：由青年及熟悉各程序、環(huán)境、人員的護士擔任。注：各組人員分工合作、密切配合第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？2）急救小組人員知識技能培訓基本理論：高危妊娠的基礎理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥、合并癥及新生兒急救的基礎理論基本知識：識別高危的知識及搶救知識、搶救藥物的藥理及代謝動力學等基本知識?；炯寄埽鹤R別能力、處理異常分娩的能力、掌握靜脈穿刺技術、心肺復蘇技術、各種監(jiān)護儀技術和結果的識別，合理的輸液、輸血技術，搶救藥物的合理使用、新生兒復蘇技術，轉運途中的搶救和監(jiān)護技術。第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？3）一切搶救物品實行四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚８黝惼餍狄幱谕旰?、備用狀態(tài)4）在搶救過程中，護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，協助留取標本，加強患者基礎護理、心理護理、做好記錄。第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員如何執(zhí)行？5）口頭醫(yī)囑必須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，各種急救藥物的空安瓿、輸液瓶、輸血袋等用后集中放置，便于查對和統(tǒng)計。6）按照分級護理要求，嚴密觀察病情及生命體征。7）護士在搶救中要注意法律法規(guī)。第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三呼救?。?！同步的行動：吸氧建立靜