產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理

關(guān)于產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理第1頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三了解引發(fā)難產(chǎn)的因素討論預(yù)防難產(chǎn)的方法降低難產(chǎn)的措施第2頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常分娩三要素產(chǎn)力（子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力）產(chǎn)道（骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道）胎兒（胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育）第3頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程觀察產(chǎn)力：子宮收縮力的特點(diǎn):節(jié)律性（加強(qiáng)期、極期、減弱期）；對(duì)稱(chēng)性和極性；縮復(fù)作用宮口擴(kuò)張和胎先露下降胎兒情況母親情況第4頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常產(chǎn)程

總產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至胎盤(pán)娩出）不能超過(guò)24小時(shí)第一產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)全——潛伏期、活躍期）約需11~12小時(shí)第二產(chǎn)程（宮口開(kāi)全至胎兒娩出）初產(chǎn)婦約需1~2小時(shí)第三產(chǎn)程（胎兒娩出至胎盤(pán)娩出）約需5~15分鐘，不超過(guò)30分鐘第5頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛伏期和活躍期正常進(jìn)展第6頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)大3cm，平均每2~3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。第7頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三活躍期（加速期、最大加速期、減速期）：宮口擴(kuò)張3~10cm，約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。第8頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三加速期：宮口擴(kuò)張3~4cm，約需1.5小時(shí)。最大加速期：宮口4~9cm，約需2小時(shí)。減速期：宮口9~10cm，約需0.5~1小時(shí)第9頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)活躍期宮頸擴(kuò)張和胎頭下降最小限度初產(chǎn)婦：宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.2cm/h

胎頭下降應(yīng)為1cm/h。經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.5cm/h

胎頭下降應(yīng)為2cm/h。第10頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程圖的重要性

產(chǎn)程圖：是指以臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)）為橫坐標(biāo)，以宮口擴(kuò)張程度（cm）為縱坐標(biāo)在左側(cè)，先露下降速度（cm）在右側(cè)，劃出宮口擴(kuò)張曲線及胎先露下降曲線，

第11頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三判別難產(chǎn)產(chǎn)前危險(xiǎn)因素身材矮小，特別是骨骼粗壯、脖子較短的孕婦骨骼異常：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤胎兒過(guò)大（頭盆不稱(chēng)）子宮過(guò)度膨脹：多胎妊娠、羊水過(guò)多年齡過(guò)小：青少年和青春期前妊娠異常先露和異常胎位第12頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三引發(fā)難產(chǎn)的因素產(chǎn)次產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒（體重、胎位、發(fā)育異常）宮內(nèi)感染其他（失望、無(wú)助、不幸等情感因素）第13頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程進(jìn)展異常產(chǎn)程延長(zhǎng)：宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷：產(chǎn)程不能以最低速率即每小時(shí)一厘米的進(jìn)度進(jìn)行產(chǎn)程停滯：活躍期2~4小時(shí)，宮口無(wú)擴(kuò)張，胎頭無(wú)下降。第14頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢原因：鎮(zhèn)靜劑麻醉宮內(nèi)感染胎位異常第15頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三梗阻性難產(chǎn)特征是：盡管有強(qiáng)烈的宮縮，但產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。突出表現(xiàn)：產(chǎn)程延長(zhǎng)，在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張很慢，超過(guò)一定的時(shí)間沒(méi)有增大。有時(shí)宮頸完全擴(kuò)張，但胎頭沒(méi)有下降。第16頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三梗阻性難產(chǎn)臨床經(jīng)過(guò)子宮：變軟、下段拉長(zhǎng)，形成縮復(fù)環(huán)。有時(shí)候子宮會(huì)發(fā)生破裂，先露部升高離開(kāi)盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動(dòng)過(guò)速，口渴，意識(shí)淡漠。如果鼓勵(lì)婦女向下用力：外陰水腫、膀胱水腫、血尿。胎兒：胎兒窘迫，肺炎、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、敗血癥、死亡。第17頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三梗阻性難產(chǎn)的預(yù)防識(shí)別高危孕婦保健工作者和病人之間相互理解和聯(lián)系。健康教育。產(chǎn)前保健。運(yùn)輸、情感和體力支持。產(chǎn)程中和分娩過(guò)程中:有效的護(hù)理。產(chǎn)程處理技術(shù)：對(duì)產(chǎn)程的正確診斷、監(jiān)測(cè)、根據(jù)產(chǎn)程圖及時(shí)干預(yù)。對(duì)孕婦的支持：提供水、能量和減輕疼痛。產(chǎn)程進(jìn)展延緩，應(yīng)馬上作出決定，并及時(shí)采取行動(dòng)。第18頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程延長(zhǎng)的結(jié)局感染——產(chǎn)褥期敗血癥產(chǎn)后出血膀胱陰道瘺和其他損害如直腸陰道瘺腎功能衰竭貧血和心衰子宮破裂需行子宮切除術(shù)死亡第19頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛伏期延長(zhǎng)的處理如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在衛(wèi)生院

4小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)-沒(méi)有進(jìn)展，分析原因。

8小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)-沒(méi)有進(jìn)展，轉(zhuǎn)到醫(yī)院。如果有胎膜早破或有感染跡象或高?！D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。第20頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在醫(yī)院

4小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)——沒(méi)有進(jìn)展，分析原因。

8小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)——沒(méi)有進(jìn)展，人工破膜(在HIV/AIDS常見(jiàn)的國(guó)家，不采用人工破膜加速產(chǎn)程，因?yàn)樗黾恿瞬《灸笅雮鞑サ臋C(jī)會(huì))、縮宮素加速產(chǎn)程（除外頭盆不稱(chēng)），若產(chǎn)婦疲勞給予鎮(zhèn)靜劑。第21頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三活躍期延長(zhǎng)的處理排除異常先露、頭盆不稱(chēng)（胎頭下降失敗變形增加）、胎兒窘迫。如果有這些因素存在，行剖宮產(chǎn)。靜脈補(bǔ)液。麻醉。靜脈點(diǎn)滴縮宮素。沒(méi)有進(jìn)展或有胎兒窘迫，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦要更加小心，盲目使用縮宮素，會(huì)造成子宮破裂。如果懷疑有頭盆不稱(chēng)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第22頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三難產(chǎn)及與順產(chǎn)的關(guān)系難產(chǎn)——產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，三因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及三個(gè)因素互相不能適應(yīng)，使得分娩過(guò)程受到阻礙。相互轉(zhuǎn)化——三因素相互轉(zhuǎn)化：順產(chǎn)——難產(chǎn)；難產(chǎn)——順產(chǎn)能否順產(chǎn)——在于嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，分析三因素的關(guān)系，及時(shí)處理。第23頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)力異常與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系子宮收縮力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性異常或強(qiáng)度、頻度發(fā)生改變。與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系：多因產(chǎn)道和胎兒異常所致。第24頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三子宮收縮力異常分類(lèi)

子宮收縮力異常

子宮收縮乏力

子宮收縮過(guò)強(qiáng)

原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)強(qiáng)直-痙攣協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性第25頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床見(jiàn)到的子宮收縮乏力類(lèi)型常見(jiàn)的：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（繼發(fā)性）少見(jiàn)的：協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)。罕見(jiàn)的：不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)第26頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性宮縮乏力與原發(fā)性的區(qū)別繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮力減弱。原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開(kāi)始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。第27頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)力異常的原因頭盆不稱(chēng)或胎位異常。子宮因素：發(fā)育異常、過(guò)度膨脹、肌瘤、肌纖維變性。精神因素：過(guò)度緊張、進(jìn)食少、消耗過(guò)多。內(nèi)分泌失調(diào)。藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑。第28頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)宮縮乏力——雖正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮的強(qiáng)度不夠。因?qū)m腔壓力低，對(duì)胎兒影響不大，可產(chǎn)程會(huì)延長(zhǎng)。產(chǎn)程曲線異?！獫摲谘娱L(zhǎng)（超過(guò)16小時(shí)）、活躍期延長(zhǎng)（超過(guò)8小時(shí)）、活躍期停滯（2小時(shí)無(wú)進(jìn)展）、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)）。第29頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲勞乏力、腸脹氣、排尿困難。嚴(yán)重者可有脫水、酸中毒。產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。對(duì)胎兒的影響：影響胎頭的機(jī)轉(zhuǎn)使產(chǎn)程延長(zhǎng)、增加手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會(huì)。第30頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道入口平面狹窄——臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻（跨恥征陽(yáng)性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開(kāi)始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）第31頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三骨盆入口狹窄——診斷產(chǎn)前檢查：臨近預(yù)產(chǎn)期，初產(chǎn)婦胎頭尚未入盆，孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹，跨恥征陽(yáng)性或可疑。臀先露或肩先露者要考慮有無(wú)入口狹窄。出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時(shí)。骨盆測(cè)量：骶恥外徑<18cm或?qū)菑?lt;11.5cm。第32頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三中骨盆狹窄——診斷和臨床表現(xiàn)陰道檢查：坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指?；钴S期異常：活躍期延長(zhǎng)、停滯。胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。第33頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三骨盆出口狹窄診斷和臨床表現(xiàn)診斷：出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）<8cm，小于等于7cm為重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測(cè)后矢狀徑。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。第34頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三胎頭位置異常正常分娩機(jī)制：胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。臨床上枕先露占95.75~97.75%，枕左前位最常見(jiàn)。胎頭位置異常（占6~7%）包括：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。第35頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程處理中需要注意哪些問(wèn)題

母親和胎兒有沒(méi)有危險(xiǎn)因素胎兒情況怎樣產(chǎn)程進(jìn)展好不好母親的情況怎樣有無(wú)干預(yù)的指征第36頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)力異常處理原則尋找原因（胎兒、骨盆及其他原因）一般處理（消除緊張、鼓勵(lì)進(jìn)食、促排尿、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑）加強(qiáng)宮縮（人工破膜、縮宮素靜脈點(diǎn)滴）無(wú)效果：如在第一產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)改變分娩途徑，如在第二產(chǎn)程能助產(chǎn)時(shí)可助產(chǎn)，不能助產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。預(yù)防產(chǎn)后出血及感染第37頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三狹窄骨盆的處理原則（1）

入口狹窄：試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時(shí)），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。骶恥外徑<16cm，前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。骨盆入口前后徑狹窄時(shí)，易導(dǎo)致前不均傾或后不均傾，會(huì)造成難產(chǎn)，應(yīng)注意。第38頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三狹窄骨盆的處理原則（2）中骨盆狹窄：宮口開(kāi)全2小時(shí)，胎頭位置低，可助產(chǎn)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯時(shí)，胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。出口狹窄：出口橫徑小于等于7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)。出口橫徑等于7cm，橫徑加后矢狀徑大于15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道分娩，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第39頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭位難產(chǎn)的原因頭盆不稱(chēng)胎頭位置異常（持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位）骨盆傾斜度過(guò)大產(chǎn)力異常第40頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三胎頭位置發(fā)生異常的機(jī)理

頭先露時(shí)因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三因素間不能協(xié)調(diào)，胎頭下降、俯屈、旋轉(zhuǎn)不能按正常機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行而發(fā)生胎頭位置異常。如胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻可呈持續(xù)性枕橫（后）位；胎頭以不同程度仰伸入盆造成面先露、額先露及不均傾的頂先露。持續(xù)性枕橫（后）位。第41頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)性枕橫（后）位定義：胎頭以枕橫位銜接，下降至中骨盆時(shí)應(yīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位，如果沒(méi)有完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仍是枕橫位，稱(chēng)持續(xù)性枕橫位；如枕骨位于母體骨盆后方，而造成難產(chǎn)稱(chēng)持續(xù)性枕后位。原因：骨盆異常（常見(jiàn)于男性骨盆或類(lèi)人猿型骨盆。特點(diǎn)是：前半部窄，后半部寬）胎頭俯屈不良（胎兒脊柱與母親脊柱接近，不利于胎兒俯屈）子宮收縮乏力頭盆不稱(chēng)第42頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)性枕橫（后）位臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢。產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排便感，過(guò)早使用腹壓，造成宮頸水腫和產(chǎn)婦疲勞。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。肛門(mén)或陰道檢查：胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，枕部位于母體左側(cè)或右側(cè)。胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，枕部位于骨盆后方為枕后位第43頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)母兒影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)；手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷；產(chǎn)后出血、感染；胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，造成局部組織缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對(duì)胎兒的影響：胎兒窘迫、產(chǎn)傷、新生兒窒息。第44頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理原則

第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或二程延長(zhǎng)，及時(shí)行陰道檢查，先露在棘下3cm或以下，手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，自然分娩或陰道助產(chǎn)。先露位置較高，旋轉(zhuǎn)阻滯，宮縮乏力，除外頭盆不稱(chēng)后，慎用縮宮素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，如無(wú)進(jìn)展，需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎耳，估計(jì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)有困難，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。注意防治產(chǎn)后出血。第45頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防難產(chǎn)的方法孕婦及家屬的教育接生者期待陰道分娩掌握引產(chǎn)指征提供有訓(xùn)練的分娩護(hù)理(導(dǎo)樂(lè))人工破膜應(yīng)有指征提供其他疼痛控制法嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)處理對(duì)所有分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行審核第46頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三降低難產(chǎn)的措施人工破膜異常胎位的糾正縮宮素點(diǎn)滴第47頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三人工破膜注意事項(xiàng)：臨產(chǎn)胎頭已入盆，宮縮弱，需人工破膜加強(qiáng)宮縮者。破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，以防羊水栓塞。第48頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三胎位異常的糾正：枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關(guān)性，可隨母親的體位改變而自動(dòng)旋轉(zhuǎn)（5~10%不能自發(fā)旋轉(zhuǎn)），手法旋轉(zhuǎn)