兒童呼吸系統(tǒng)疾病與肺高壓

關(guān)于兒童呼吸系統(tǒng)疾病與肺高壓第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三目錄兒童肺高壓概述兒童呼吸系統(tǒng)疾病與肺高壓診斷治療病例分享6/27/2023第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三兒童肺高壓

(pulmonaryhypertension,PH)

PH是以肺循環(huán)阻力升高為特點(diǎn)的一組疾?。ǚ蝿?dòng)脈血流量增加、肺周圍血管阻力增加、肺靜脈壓增高），可導(dǎo)致右心室負(fù)荷增大、右心功能衰竭兒童PH缺乏典型、特異的臨床表現(xiàn)，明確診斷多已是中晚期，嚴(yán)重影響生存率及生活質(zhì)量提倡早篩查、早診斷、早干預(yù)6/27/2023第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三PH定義PH：海平面安靜狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP)≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓(PAH)：PH基礎(chǔ)上，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg或肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR)＞3wood單位6/27/2023第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三PH國(guó)際關(guān)注及分類我國(guó)缺乏兒童PH流行學(xué)數(shù)據(jù)2008年WHO初步分類2011年巴拿馬兒童肺血管研究會(huì)議歐洲公布新的PH專家共識(shí)指南2013年尼斯會(huì)議

1PAH

2左心疾病相關(guān)性PH

3肺部疾病和/或低氧相關(guān)性PH

4慢性血栓栓塞性PH

5不明原因和/或多種因素相關(guān)PH6/27/2023第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三6/27/2023第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三6/27/2023第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三6/27/2023第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三兒童PH病因兒童最常見的第2大類其次為第1大類、第3大類PH，第4、5大類少見6/27/2023第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三肺部疾病和(或)缺氧所致的PH慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病其他同時(shí)存在限制性和阻塞性通氣障礙的肺疾病睡眠呼吸肺障礙肺泡低通氣綜合征慢性高原病肺發(fā)育性疾病

6/27/2023第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三PH相關(guān)的常見呼吸道疾病腺樣體肥大及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

間歇性低氧，覺醒和胸內(nèi)壓力的波動(dòng)，導(dǎo)致神經(jīng)激素刺激，氧化應(yīng)激和炎癥間質(zhì)性肺疾病

內(nèi)皮素系統(tǒng)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子活化及氧化應(yīng)激支氣管肺發(fā)育不良

受損血管影響換氣功能，導(dǎo)致低氧血癥、肺血管阻力增加囊性纖維化、肺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

肺泡低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥，囊性肺破壞、氣道瘢痕和肺血管重構(gòu)6/27/2023第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三喘息性疾病與PH

喘息性疾病在兒童呼吸道疾病中十分常見臨床常見疾病包括毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎、喘憋性肺炎、支氣管哮喘、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、慢性間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化等近年來發(fā)病率及合并PH的病例呈逐年上升趨勢(shì)，反復(fù)喘息、遷延不愈6/27/2023第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制、病理基礎(chǔ)

長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生、中膜增厚，外周小血管機(jī)化以及細(xì)胞外基質(zhì)增多。多種血管活性分子（內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、前列環(huán)素、一氧化氮、一氧化碳、硫化氫及二氧化硫等）及離子通道、信號(hào)通路參與。6/27/2023第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三6/27/2023第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三左圖：正常肺肌型動(dòng)脈，具有內(nèi)、外雙層彈力板及薄肌肉層（*示中間肌肉層）(ET+VG×200)

右圖：PAHI級(jí)（可逆性）病變：肺肌型動(dòng)脈中層增厚，動(dòng)脈增多呈線圈狀（ET+VG×200）6/27/2023第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷

癥狀

嬰幼兒食欲差、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、倦怠、多汗氣急、心動(dòng)過速、易激惹、陣發(fā)性哭鬧、用力后出現(xiàn)發(fā)紺兒童活動(dòng)后氣急、乏力、暈厥反復(fù)喘息、干咳、胸痛、胸悶、咯血、頭暈腹脹6/27/2023第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷

體征心前區(qū)隆起，并有抬舉感聽診：PAH可有P2亢進(jìn)、三尖瓣關(guān)閉不全引起三尖瓣區(qū)收縮期反流性雜音右心衰竭：頸靜脈充盈或怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫艾森曼格綜合征：中央型發(fā)紺和（或）杵狀指6/27/2023第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷輔助檢查

1、心電圖87%提示右室肥厚，79%出現(xiàn)電軸右偏，但敏感性、特異性低

6/27/2023第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷2、胸片右房、右室擴(kuò)大肺動(dòng)脈段凸出、右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張截?cái)喱F(xiàn)象：肺門血管影粗密、外周肺血管稀疏，有時(shí)呈枯枝樣改變左心疾病所致PH常有肺淤血征象6/27/2023第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷3、超聲心動(dòng)圖篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法不合并肺動(dòng)脈口狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖及右室流出道梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)＝右室收縮壓(RVSP)，通過收縮期右室、右房壓差來估測(cè)RVSP優(yōu)點(diǎn)：與右心導(dǎo)管具有良好的相關(guān)性，可用來評(píng)估PH

嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)估右室功能，隨診局限性：比右心導(dǎo)管測(cè)量值高約10mmHg，不能用于輕度及無癥狀PH的篩查6/27/2023第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷

提示PH的征象：三尖瓣反流速度增加、肺動(dòng)脈瓣反流速度增加、右室射血到肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、右房室擴(kuò)大、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動(dòng)脈擴(kuò)張等

6/27/2023第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷4、右心導(dǎo)管術(shù)

金標(biāo)準(zhǔn)右心功能正常者相對(duì)安全，對(duì)右心衰者易誘發(fā)PAH危象心功能穩(wěn)定、做好并發(fā)癥準(zhǔn)備獲取準(zhǔn)確、完整的資料6/27/2023第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷5、肺功能、血?dú)夥治龇喂δ埽河兄诎l(fā)現(xiàn)潛在的肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病。表現(xiàn)為呼吸中期流速下降，NO彌散功能輕中度下降，肺總量和殘氣量往往正常。血?dú)夥治觯篜O2一般正常或僅輕度下降，PCO2往往下降，與肺泡過度通氣有關(guān)6/27/2023第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷其他胸部CT及CT血管造影肺通氣灌注掃描睡眠監(jiān)測(cè)心臟MRI血液學(xué)檢查及自身免疫抗體檢查腹部超聲急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)肺動(dòng)脈造影檢查6/27/2023第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三診斷策略及流程病史、癥狀、體征提示PH可能超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖提示PH

考慮兒童最常見PH原因（先心病、左心疾病、呼吸系統(tǒng)疾病）

PH可能性不大

病史、體征、危險(xiǎn)因素、肺功能檢查確診為先心病、左心疾病、呼吸系統(tǒng)疾病不合并重度PH、右心功能不全治療原發(fā)病合并重度PH、右心功能不全專業(yè)醫(yī)師診治是否是否否肺通氣、灌注掃描是否存在不匹配的灌注缺損6/27/2023第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三治療一般治療支持治療肺血管擴(kuò)張劑房間隔造口術(shù)和降主動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈分流術(shù)肺移植PAH治療策略6/27/2023第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三一般治療運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練避免海拔高造成低氧預(yù)防感染心理治療6/27/2023第27頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三支持治療氧療口服抗凝劑利尿劑正性肌力藥物6/27/2023第28頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三肺血管擴(kuò)張劑鈣通道阻滯劑（CCBs）前列環(huán)素類似物：伊前列醇、曲前列地爾5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦吸入NO早期聯(lián)合用藥6/27/2023第29頁，講稿共31頁，202