產(chǎn)后出血的診斷處理與手術(shù)配合

關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷處理與手術(shù)配合第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三定義產(chǎn)后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量大于500ml。

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的處理原則產(chǎn)后出血的手術(shù)配合第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力（70-90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）以上因素可合并存在，也可互為因果所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生有些產(chǎn)婦即使未達(dá)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染破膜時(shí)間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或疤痕等

剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)?shù)?頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病，血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、II-III度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子痛前期及休克晚期

第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后出血的診斷第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)突然的大量出血易得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同失血速度也是反映病情輕重指標(biāo)第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計(jì)失血量用稱重法和容積法來測(cè)量出血量稱重法：

總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布?jí)|:11cmx11cm/10ml15cmx15cm/15ml

第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計(jì)失血量通過監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量

失血量占血容量比例（%）脈搏（次/分）呼吸（次/分）收縮壓脈壓差毛細(xì)血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>10021-30稍下降偏低延遲20-30不安31-40>12031-40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計(jì)失血量

用休克指數(shù)估計(jì)失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥40第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)后出血的處理原則第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗(yàn)科建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記尿量，交叉配血進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和生化檢查），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理：病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。宮縮乏力的處理產(chǎn)道損傷的處理胎盤因素的處理凝血功能障礙的處理第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三子宮按摩與壓迫

第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理使用宮縮劑：縮宮素（催產(chǎn)素）：為預(yù)防和治療PPH的一線藥物?？s宮素10U肌肉注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10-20U加入500ml晶體液中靜脈滴注給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。其適應(yīng)癥為子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法為250μg（1支）深部肌肉注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過2000μg（8支）副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等米索前列醇和卡孕栓副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理

手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)病人情況，醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三徒手壓迫止血

第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

宮腔紗布填塞術(shù)第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正面觀背面觀正面觀第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時(shí)候需要注意縫合時(shí)應(yīng)有良好的照明，注意有無多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時(shí)后取出小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可在麻醉后還納），還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三胎盤因素的處理胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者：可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻胎盤、胎膜殘留出血者：應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔胎盤植入伴活動(dòng)性出血者：采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三凝血功能障礙的處理

一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子血小板：低于50*109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L，不必輸冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1-1.5U/10kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-4g。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、手術(shù)搶救配合與護(hù)理做好手術(shù)用物準(zhǔn)備做好急救用物準(zhǔn)備第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)器械第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

搶救車第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

新生兒復(fù)蘇物品第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三成立護(hù)理搶救小組接到手術(shù)通知→報(bào)告護(hù)士長→啟動(dòng)緊急搶救預(yù)案→緊縮計(jì)劃手術(shù)巡回護(hù)士編制，啟動(dòng)備班護(hù)士→成立臨時(shí)搶救小組第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三人員分工A護(hù)士（巡回護(hù)士）：1、保證搶救物品的到位和添加，并做好清點(diǎn)記錄。2、密切觀察和記錄病人的病情和生命體征的變化。3、每半小時(shí)測(cè)量病人的尿量和出血量。4、詳細(xì)記錄搶救過程中執(zhí)行的所有口頭醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間。第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三人員分工B護(hù)士：1、專門協(xié)助麻醉醫(yī)生做好靜脈給藥。2