乳腺癌的手術(shù)發(fā)展

乳腺癌的手術(shù)發(fā)展一、殘忍的乳房切除既然扒歷史，那自然少不了講故事。就讓我們先從圣阿加莎（SaintAgatha，公元231-251年）所承受的殘酷刑罰開(kāi)始。阿加莎是西西里堅(jiān)定的基督教女信徒，由于拒絕羅馬地方長(zhǎng)官Q(mào)uintianus的求愛(ài)而遭到迫害，最后被殘忍的用鉗子割去乳房。在西方宗教繪畫(huà)中，阿加莎通常以手捧一個(gè)盛有她的乳房的托盤(pán)的樣子出現(xiàn)。她是和圣母瑪利亞一起在基督教常典彌撒受到紀(jì)念的七個(gè)女圣人之一，現(xiàn)在也作為乳腺癌患者的守護(hù)之神。直到今天，每年2月5日，在地中海西西里地區(qū)還會(huì)有盛大的活動(dòng)來(lái)紀(jì)念她的殉道。二、乳腺癌認(rèn)識(shí)的歷史關(guān)于乳腺癌的發(fā)生，在西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocrates）的體液學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，希臘醫(yī)生GalenofPergamum（129-200年）認(rèn)為乳腺癌發(fā)生原因是乳房中出現(xiàn)了“凝固的黑膽”，是一種全身體液紊亂的局部表現(xiàn)，而這種體液學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)一直持續(xù)到17世紀(jì)才被局部起源理論所取代。但隨著認(rèn)識(shí)的深入，研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移，乳腺癌是一全身性疾病已得到共識(shí)。三、乳腺癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)探索公元前400年，醫(yī)學(xué)家Hippocrates認(rèn)為任何手術(shù)治療都難以使乳腺癌奏效。公元200年Leonide首次施行以烙鐵燒灼止血進(jìn)行了乳房切除。同時(shí)，Leonide或許還是第一個(gè)記錄了乳腺癌轉(zhuǎn)移到腋窩的人。直到1757年，HenriLeDran提出癌首先經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，然后進(jìn)入全身循環(huán)，也即癌的早期階段是一種局部疾病的理論，從而為早期乳腺癌手術(shù)治療提供了可能性。這種局部起源理論的確立，推動(dòng)了根治性手術(shù)的探索和發(fā)展。大約在1894年Halsed和Meyer分別提出了乳腺癌根治術(shù)，又稱(chēng)Halsted術(shù)式。Halsted根治術(shù)的成功實(shí)施及廣泛應(yīng)用讓乳腺癌的5年生存率從10%-20%提升至40%-50%。直至19世紀(jì)中葉，麻醉、抗生素以及輸血技術(shù)的發(fā)展才給包括乳腺癌在內(nèi)的外科治療帶來(lái)了巨大的推動(dòng)。從Halsted"經(jīng)典"根治術(shù)到今天，已經(jīng)有109年的歷史，經(jīng)歷了四個(gè)歷程：

1.19世紀(jì)末的Halsted根治術(shù)；

2.20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)；

3.60年代的改良根治術(shù)；

4.70年代的保乳手術(shù)；乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭(zhēng)論和研究的熱點(diǎn)。

四、乳腺癌根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)1、乳腺癌根治術(shù)

19世紀(jì)后期，在越來(lái)越多解剖學(xué)理論支持和一些成功的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，美國(guó)醫(yī)生WilliamStewartHalsted（1852-1922年）和WillyMeyer（1858-1932年）分別在1890年和1894年先后在論文中提出了乳腺癌根治術(shù)。這種將患癌乳房、胸大小肌和腋窩淋巴節(jié)在內(nèi)的組織整塊切除的根治術(shù)又被稱(chēng)為Halsted術(shù)式。該術(shù)式的推出，使乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率由同時(shí)期歐洲報(bào)道的51-82%降到6%，3年生存率達(dá)到45%。在隨后近80年中，Halsted根治術(shù)被作為乳腺癌外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式而在全世界廣泛施行。2、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)在20世紀(jì)早期，在廣泛推行Halsted根治術(shù)的同時(shí)，由于內(nèi)乳淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)和腫瘤病理學(xué)的發(fā)展，為了徹底清除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā),認(rèn)為對(duì)可能產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的途徑和部位均應(yīng)給予預(yù)防性清掃，于是又提出了擴(kuò)大根治術(shù)的概念，將切除范圍擴(kuò)大到胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周?chē)馨徒Y(jié)甚至鎖骨上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。此類(lèi)手術(shù)雖進(jìn)一步降低了乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率，但手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多、死亡率高。而由此帶來(lái)患者生存質(zhì)量損害也極為顯著。五、改良乳腺癌根治術(shù)至20世紀(jì)中葉，對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)日漸深入，同時(shí)放射治療方法也日漸成熟。如何在確保治療效果的同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥、局部組織損傷成了新的探索方向。在標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的基礎(chǔ)上，1948年，Patey和1950年Auchincloss分別提出了保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)和保留胸大肌、胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)，縮小乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)范圍。

1975-1978年阿拉巴馬實(shí)驗(yàn)：患者分別接受乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，隨訪10年后兩組的生存率無(wú)顯著差別（根治術(shù)組71%，改良根治術(shù)組64%），但改良根治術(shù)手術(shù)范圍卻相對(duì)地縮小，從而較好地保留了上肢的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)上肢水腫發(fā)生率也較低，在形體效果和上肢功能方面，改良根治術(shù)均優(yōu)于根治術(shù)。

而據(jù)美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的資料，1950年Halsted根治術(shù)占全美國(guó)乳腺癌手術(shù)的75%，1970年約占60%，而到1972年則降至48%，1977年降至21%，到1981年則僅占所有乳腺癌手術(shù)的3%了。與此同時(shí)，改良根治術(shù)則由1950年的5%上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。六、單純?nèi)榉壳谐g(shù)

基于認(rèn)識(shí)到并非所有的乳腺癌婦女都需要進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，1963年，Kennedy首先報(bào)道了切除全部乳房組織和胸肌筋膜、但不切除胸肌和腋窩淋巴結(jié)的單純?nèi)榉壳谐g(shù)。1969年，Kaae等比較了單純?nèi)榉壳谐g(shù)加術(shù)后放療、擴(kuò)大的乳腺癌根治術(shù)加放療兩種治療措施，結(jié)果顯示兩者有著相似的總體生存率。七、保乳手術(shù)到20世紀(jì)七十年代，破壞性更小的改良根治術(shù)已成為乳腺癌手術(shù)的主要術(shù)式。但隨早期診斷技術(shù)及放、化療治療水平的持續(xù)進(jìn)展，尤其是認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一個(gè)全身性疾病的本質(zhì)及在多數(shù)病例可出現(xiàn)早期血道播散等證據(jù)，使得廣泛性破壞手術(shù)的必要性受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。越來(lái)越多的外科醫(yī)生接受并積極支持“縮小”手術(shù)，并開(kāi)始了保留乳房的乳腺癌手術(shù)的探索。從此，乳腺癌組織切除加放療、化療、內(nèi)分泌治療等的綜合治療措施是的乳腺癌保乳手術(shù)成為早期乳腺癌手術(shù)的重要發(fā)展方向。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.根據(jù)切除組織量的多少分四種類(lèi)型，即腫瘤切除術(shù)、腫瘤及其周?chē)倭咳橄俳M織切除術(shù)、楔形切除術(shù)和象限切除術(shù)。關(guān)于象限切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃、放療與根治術(shù)的對(duì)照研究，楔形切除術(shù)等保乳手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的療效差別的研究，證實(shí)了對(duì)早期（直徑≦3cm的I/II期）乳腺癌而言，保乳手術(shù)的療效和減少手術(shù)并發(fā)癥方面是令人滿(mǎn)意的，而其可保存乳房外形又滿(mǎn)足了患者精神、心理方面的需要，在提高遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。如今，乳腺癌保乳手術(shù)經(jīng)過(guò)30來(lái)年的發(fā)展，腫瘤切除術(shù)或切除范圍更大的象限切除術(shù)加后續(xù)放療的保乳手術(shù)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家I/II期乳腺癌的首選術(shù)式，占到乳腺癌手術(shù)的70%左右。而在我國(guó)，保乳手術(shù)率還不到10%，其主要原因還是手術(shù)醫(yī)生技能和經(jīng)驗(yàn)以及后續(xù)放射治療條件的限制。

適應(yīng)癥：（1.）腫瘤小于3cm；（2.）腫瘤與乳頭間的距離大于3cm；（3.）淋巴結(jié)為N0或N1a；（4.）近年來(lái)隨著乳房腫瘤整形概念的興起和確立，保乳手術(shù)的適應(yīng)癥較上述標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有了明顯的放松。禁忌癥：（1.）多中心乳腺癌；（2.）由癌引起的乳頭異常分泌；（3.）鉬靶照相提示廣泛分布的微細(xì)鈣化；（4.）既往有乳腺放療史；（5.）早、中期妊娠。越來(lái)越多的乳腺腫瘤外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到乳房對(duì)女性心理健康和生存質(zhì)量的重要性?？梢哉f(shuō)，保乳手術(shù)已成為乳腺癌治療的重要發(fā)展方向。

八、新型乳房切除術(shù)盡管在發(fā)達(dá)國(guó)家保乳手術(shù)已成為I/II期乳腺癌的首選術(shù)式，但對(duì)于II期以上或腫瘤較大、乳房較小或者其他原因而不宜行保乳手術(shù)的患者以及保乳手術(shù)后局部有復(fù)發(fā)的患者而言，乳房切除術(shù)依舊是必要的。在保乳手術(shù)得以推廣的同時(shí)，乳房切除術(shù)依舊在不斷發(fā)展。同樣在考慮腫瘤切除的同時(shí)保存最好的乳房外形的原則之下，保留皮膚乳房切除術(shù)、保留乳頭/皮下乳房切除術(shù)等新型乳房切除術(shù)式也被提出并得到認(rèn)可。九、乳房切除后乳房重建術(shù)

乳房切除術(shù)后乳房重建是整形外科發(fā)展的重要成就之一。隨著乳腺癌中遠(yuǎn)期生存率的提高，乳房重建對(duì)恢復(fù)病患女性形體美、增強(qiáng)自信心及改善生存質(zhì)量具有重要的意義——也就是說(shuō)，患者生存質(zhì)量的最好恢復(fù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展使乳腺癌外科手術(shù)治療的破壞性日益變小，而所能提供的保留或重建完美乳房外形的可能性日益增加。大量臨床研究證實(shí)，乳房重建并不增加乳腺癌的復(fù)發(fā)率；但乳房重建的時(shí)機(jī)、方式以及乳癌相關(guān)健康問(wèn)題卻要在有經(jīng)驗(yàn)的乳腺外科、整形外科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行。縱觀乳腺癌乳房切除術(shù)的發(fā)展歷史，可以看出，隨著醫(yī)學(xué)