傳染病學知識與防治工作

關于傳染病學知識與防治工作第1頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三第一部分：傳染病學基本概念長久以來，中國醫(yī)學界存在著一個很大誤區(qū)，把感染與傳染看成同義詞，表現(xiàn)在傳染病學專著中將感染病定義為傳染病，以至于在中國的醫(yī)學專著中查不到感染病一詞。事實上，感染與傳染的含義并非完全相同，感染（infection)不一定具有傳染性，而傳染（communication)實屬感染范疇。感染病與傳染病也一樣，雖然“infectiousdisease”包含了“傳染病”的含義，但具體表達“傳染病”一詞時常用“Communicabledisease”或“contagiousdisease”,而不是“infectiousdisease”。第2頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三Wehle和top主編的《傳染病和感染病》即communicableandinfectiousdisease一書書名及國外文獻中“noncommunicableinfectiousdisease”（非傳染性感染?。┑谋磉_，均很好地說明了這兩個詞的區(qū)別。由此可見，感染病應包括一切感染因子即寄生物所致疾病，其中一部分具有傳染性；而傳染病屬于感染病，是感染因子即寄生物所致疾病，同時具有傳染性。第3頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三感染，是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應。傳染指病原體從有病的生物體侵入別的生物體。高等動物會受到各種病原微生物的侵害，當這些病原為微生物侵入機體后，在一定條件下它們會克服機體的防御機能，破壞機體內(nèi)部環(huán)境的相對穩(wěn)定性，在一定部位生長繁殖，引起不同程度的病理過程，這個過程稱為傳染。第4頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病學是研究病原體侵入人體后，所致傳染病在人體發(fā)生、發(fā)展、轉歸的原因與規(guī)律，以及不斷研究正確的診斷方法和治療措施，促使患者恢復健康，并控制傳染病在人群中的發(fā)生的一門臨床學科。第5頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三第二部分傳染病學概述

第6頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一、傳染病的流行過程一、流行過程的概念傳染病的流行過程就是傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程。換句話說就是病原體從傳染源體內(nèi)排出，經(jīng)過一定的傳播途徑，在外界環(huán)境因素的影響下，侵入易感機體的過程。要實現(xiàn)這個過程，必須經(jīng)過三個環(huán)節(jié)，也稱三個基本條件，即傳染源、傳播途徑和易感人群。流行過程本身又受社會因素和自然因素的影響。第7頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三二、流行過程的三個環(huán)節(jié)

（一）傳染源是指體內(nèi)有病原體的生長繁殖并能排出病原體的人和動物。傳染源包括病人、隱性感染者、病原攜帶者及受感染的動物四個方面。（二）傳播途徑病原體自宿主體內(nèi)排出后，到進入新宿主之前，在外界環(huán)境中所經(jīng)歷的一切途徑，稱為傳播途徑。常見的傳播途徑有以下八種。

第8頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三1.經(jīng)空氣傳播方式有飛沫、飛沫核和塵埃。特點有：①傳播最容易實現(xiàn)，傳播廣泛，感染率及發(fā)病率高。②多見于冬春季節(jié)。③與人口密度和居住條件有關。④多呈現(xiàn)周期性增高。⑤主要靠提高人群的免疫水平來預防。第9頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2．經(jīng)水傳播許多傳染病和一些人畜共患病以及寄生蟲病均可經(jīng)水傳播，經(jīng)水傳播通常有兩種方式：（1）經(jīng)飲水傳播人飲用被病原體污染的水，而導致疾病的流行。水源（地面水、地下水）都可受到含病原體的糞便、污水、污物的直接和間接污染。經(jīng)飲水傳播的疾病有霍亂、傷寒、細菌性痢疾等。經(jīng)飲水傳播的傳染病的流行特征：①病例分布與供水范圍一致。②除哺乳嬰兒以外發(fā)病沒有性別、年齡、職業(yè)的差異。③停用污染的水，同時采取凈化水源措施，爆發(fā)或流行即可迅速平息。（2）經(jīng)疫水接觸傳播病人有接觸疫水史，病原體主要是經(jīng)過皮膚粘膜進入體內(nèi)。經(jīng)疫水接觸傳播的傳染病的流行特征：①病人有疫水接觸史；②發(fā)病有季節(jié)性和地區(qū)性；③對疫水采取措施或加強個人防護后可控制疾病發(fā)生。第10頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3．經(jīng)食物傳播所有的腸道傳染病，某些寄生蟲病以及個別的呼吸道傳染?。ㄈ缃Y核、白喉等）都可通過污染的食物進行播散。主要的原因是食物本身帶有病原體，如感染絳蟲的?；蜇i、患炭疽的?；蜓?、患結核或布魯菌病的乳牛所產(chǎn)的奶，沙門菌感染的家畜、家禽和蛋，攜帶甲肝病毒的毛蚶、牡蠣等貝類水產(chǎn)品等。其次是食品在生產(chǎn)、加工、運輸、貯藏及銷售等各環(huán)節(jié)被外來污染。經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特征：①病人多有不潔飲食史，不吃者不發(fā)??；②疾病突然發(fā)生易形成爆發(fā)；③停止污染食品的供應后，爆發(fā)即可平息；④爆發(fā)持續(xù)時間較短，不形成慢性流行。第11頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三4．接觸傳播接觸傳播包括兩種方式：（1）直接接觸傳播是指傳染源與易感者直接接觸，不需任何外界因素而發(fā)生的傳播，如性病、狂犬病、鼠咬熱等。（2）間接接觸傳播又稱日常生活接觸傳播，是指接觸了被傳染源及其排泄物所污染的日常生活用品造成的傳播。被污染的手在間接傳播中起著重要作用。間接傳播的傳染病的流行特征：①病例一般為散發(fā)，可在家庭及集體生活的成員之間傳播；②發(fā)病與衛(wèi)生條件較差或個人衛(wèi)生習慣不良有關；③流行過程緩慢，無明顯季節(jié)性；④加強傳染病管理，注意個人衛(wèi)生，嚴格消毒制度，可減少此類疾病的發(fā)生。第12頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三5．經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播是指經(jīng)節(jié)肢動物叮咬或機械攜帶而傳播的傳染途徑。按其傳播方式分為兩大類：（1）機械攜帶傳播如蒼蠅、蟑螂等昆蟲攜帶的腸道病原體，當它們與食物接觸，體表所攜帶的病原體或隨反吐或糞便排出的病原體即可污染食物導致人的感染，如傷寒、細菌性痢疾等腸道傳染病。（2）吸血傳播吸血節(jié)肢動物在叮咬有血中含有病原體的宿主時，病原體被吸入節(jié)肢動物體內(nèi)，經(jīng)過發(fā)育、繁殖完成它特定的某個生活階段后，方能感染易感者。節(jié)肢動物自吸入病原體至能夠感染易感者，需經(jīng)過一段時間，稱為外潛伏期。同一種疾病的外潛伏期的長短受氣候條件影響。經(jīng)吸血傳播的疾病近200余種之多，如流行性乙型腦炎、瘧疾、鼠疫等。經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播傳染病的流行特征：①有一定的季節(jié)性和地區(qū)性；②病例分布與媒介昆蟲分布范圍一致；③發(fā)病有年齡差異，如老疫區(qū)中兒童發(fā)病較多，新遷入疫區(qū)的人群發(fā)病則無明顯年齡差異；④某些傳染病表現(xiàn)明顯的職業(yè)特點，如森林腦炎多見于伐木工人及林區(qū)工作人員；⑤人與人之間一般不直接傳播。第13頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三6．經(jīng)土壤傳播土壤受污染的機會較多，如傳染源的分泌物、排泄物或感染病原體的宿主的尸體處理不當?shù)榷伎蓪е峦寥赖奈廴?。?jīng)土壤傳播的疾病主要有兩方面的原因，一方面是某些腸道寄生蟲病如鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲等寄生蟲的蟲卵，必須在土壤中發(fā)育到一定階段才能感染人。另一方面某些能形成芽胞的病原體，如炭疽桿菌、破傷風桿菌等，可在土壤中長期存活，遇到破損皮膚即可感染宿主。經(jīng)土壤傳播的疾病的發(fā)生取決于病原體在土壤中的存活力，人與土壤的接觸機會以及個人衛(wèi)生習慣等。第14頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三7．醫(yī)源性傳播是指在醫(yī)療及預防工作中人為地造成某些疾病的傳播。易感者在接受治療、預防和檢查時，由于所用的醫(yī)療器械如針筒、針頭、導尿管、采血器及各種治療和檢查器械消毒不嚴格，造成病原體的感染。藥品及生物制品的污染所造成的傳播。輸血或使用血液制品導致的傳播，如梅毒、丙型肝炎、艾滋病等。第15頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三8．母嬰傳播病原體通過母體傳給子代的傳播方式稱為母嬰傳播。可分為：（1）經(jīng)胎盤傳播某些病原體可透過胎盤屏障使胎兒受染，稱為胎盤傳播。如風疹、病毒性乙型肝炎、艾滋病等。（2）上行性傳播病原體從母體陰道經(jīng)子宮口進入子宮，到達絨毛膜或胎盤，導致胎兒感染，如葡萄球菌、鏈球菌、白色念珠菌等。（3）分娩引起的傳播由于產(chǎn)婦的產(chǎn)道嚴重污染，分娩是病原體由胎兒破損的皮膚、粘膜、呼吸道和消化道引起胎兒感染。如淋球菌、皰疹病毒等。（4）哺乳傳播有些病原體可通過乳汁分泌，嬰兒經(jīng)食用母乳而導致感染。第16頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（三）易感人群是指對某種傳染病缺乏特異性免疫力的人群。人群作為一個整體對傳染病容易感染的程度稱為人群易感性。第17頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三三、流行過程的影響因素（一）社會因素（二）自然因素第18頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病的特征一、基本特征（一）有特異性病原體（二）有傳染性（三）有流行性、地方性和季節(jié)性（四）有免疫性第19頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病的預防和控制策略預防為主，群策群力，因地制宜，發(fā)展三級保健網(wǎng)，采取綜合性防制措施疫情出現(xiàn)前，針對可能暴露人群加強健康教育、加強人群免疫、改善衛(wèi)生條件、加強傳染病監(jiān)測第20頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病預防和控制措施

傳染病疫情報告針對傳染源針對傳播途徑針對易感人群第21頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病的預防（管理傳染源）(一)病人的管理病人的管理應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報告。（二）病原攜帶者的管理（三）接觸者的管理對接觸者采取的防疫措施稱為檢疫，在檢疫期內(nèi)，可根據(jù)具體情況對接觸者采取醫(yī)學觀察、留驗或衛(wèi)生處理，也可給予藥物預防或被動免疫。（四）動物傳染源的管理對有經(jīng)濟價值的動物同時又不是患有烈性傳染病，可對其采取隔離治療。第22頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傳染病的預防（切斷傳播途徑）（一）經(jīng)常性的預防措施（通風、清潔）（二）消毒（三）殺蟲第23頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

傳染病的預防（保護易感人群）（一）增強非特異免疫力（免疫球蛋白）（二）增強特異性免疫力（疫苗）（三）藥物預防第24頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三隔離（一）隔離的概念與分類隔離可分為傳染病隔離和保護性隔離兩大類。傳染病隔離是將處于傳染期的傳染病病人，可疑傳染病病人及病原攜帶者控制在特定區(qū)域，與一般人群暫時分離，縮小污染范圍，減少傳染病傳播機會。同時，也便于污染物的集中消毒和處理。保護性隔離是指將免疫功能極度低下的少數(shù)易感者置于基本無菌的環(huán)境中，使其免受感染，如層流室及器官移植區(qū)等。第25頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三隔離2．接觸隔離接觸隔離是為預防高度傳染性并經(jīng)接觸途徑傳播感染而設計的隔離類型。采取這類隔離的疾病主要有：新生兒膿皰瘡、狂犬病、破傷風、氣性壞疽、銅綠假單胞菌感染等。隔離措施為：（1）設隔離室，同種病原菌感染者可同室床旁隔離，教育病人勿握手、交換書刊避免互相接觸。（2）接近病人時戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣；接觸病人或可能污染物品后，及接觸另一個病人前應洗手。（3）污染的敷料應裝袋標記后送焚燒處理，布類及器械需滅菌后再行清洗。第26頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三隔離3．呼吸道隔離呼吸道隔離是為了防止傳染病經(jīng)飛沫短距離傳播而設計的隔離。屬這類隔離的疾病有：肺結核、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、流行性感冒等。隔離措施包括：（1）同一病原菌感染者可同住一隔離室，隨時關閉通向過道的門窗，病人離開病房需戴口罩。（2）工作人員進入病室需戴口罩、帽子。（3）病人的口鼻分泌物需經(jīng)消毒后才丟棄。第27頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三隔離4．腸道隔離腸道隔離的目的是阻斷糞－口傳播途徑，適于通過間接或直接接觸感染性糞便而傳播的疾病，如細菌性痢疾、傷寒、病毒性腸炎、脊髓灰質炎等。隔離的主要措施為：（1）同種病原體感染者同居一室，或床旁隔離，勸告病人相互間勿傳遞書刊等用物。（2）室內(nèi)應保持無蠅、無蟑螂、無鼠。（3）接觸不同病種病人需分別穿隔離衣，接觸污物時戴手套。（4）病人的食具、便器需消毒處理，排泄物、嘔吐物及吃剩的食物均應消毒后才能倒掉。（5）被糞便污染的物品要隨時袋裝，標記后送焚燒或消毒處理。第28頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三隔離5．保護性隔離保護性隔離是為了防止易感者周圍環(huán)境中的微生物感染而設計的隔離。適于抵抗力特別低下者，如大面積燒傷病人、早產(chǎn)兒、白血病病人、器官移植病人、免疫缺陷病人等。隔離措施為：（1）設專用隔離室，病人住單間病室隔離。（2）凡進室內(nèi)應穿戴滅菌消毒后的隔離衣、帽子、口罩、手套、拖鞋。（3）接觸病人前后及接觸下一個病人之前要洗手。（4）凡患呼吸道疾病或咽部帶菌者，包括工作人員均應避免接觸病人。（5）探視者應采取相應措施。（6）未經(jīng)消毒處理的物品不可進入隔離區(qū)。（7）病室每日用紫外線消毒并通風換氣。第29頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三消毒的方法消毒：用物理或化學方法殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化。最初消毒是指環(huán)境消毒，既無生命的物體表面。目前一般認為也包括有生命機體的體表和淺表體腔。通常認為，在醫(yī)用器材和醫(yī)療環(huán)境中消毒，若能使人工污染的微生物減少原有微生物的99.90%，就達到消毒要求，對自然污染的微生物，能殺滅或除去90.0%亦認為合格。

（一）物理消毒滅菌1．自然凈化大氣、地面、物體表面和水中的病原微生物，常不經(jīng)人工消毒亦可逐步達到無害，這就是大自然的凈化作用，如日曬、風吹、干燥、PH的變化。2．機械除菌指用機械方法，如沖洗、刷、擦、掃、抹、鏟除和過濾，除去物體表面、水、空氣、人畜體表的有害微生物。這種方法雖然不能殺滅病原體，但可減少其數(shù)量和引起感染的機會，而且簡單、方便、實用、價格便宜。第30頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3．加熱消毒滅菌是應用最早，效果最可靠，使用最廣泛的方法。加熱可滅活一切微生物，包括細菌繁殖體、真菌、病毒和細菌芽胞。（1）干熱滅菌：主要有焚燒、燃燒和干烤（2）濕熱消毒滅菌主要有高壓蒸汽滅菌法、煮沸消毒法、低溫蒸汽消毒法、流通蒸汽消毒法。第31頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三4．紫外線消毒紫外線屬于電磁波輻射，根據(jù)波長分為A波、B波和C波以及真空紫外線。消毒滅菌應用的多為C波紫外線，其波長范圍是200～275nm，殺菌作用最強的波段是250～270nm。紫外線有較強的殺菌作用，可殺滅多種病原微生物，主要包括桿菌、病毒、真菌、細菌繁殖體、芽胞等。第32頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）化學消毒滅菌利用液體或氣體的化學消毒藥物涂擦、浸泡或熏蒸，使之滲透細胞內(nèi)，引起微生物代謝障礙使蛋白質凝固變性或沉淀；或使細胞膜的通透性改變引起細胞破裂、溶解而達到消毒滅菌的目的。凡不宜用加熱消毒滅菌的物品，都可采用化學消毒滅菌法。常見消毒劑有84消毒液、漂白粉、過氧乙酸、碘伏等。第33頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一、病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。臨床主要表現(xiàn)有食欲減退、厭油、疲乏無力，部分病人出現(xiàn)黃疸、肝大、肝功能異常。病毒性肝炎的傳染性強，傳播途徑復雜，傳播范圍廣泛。是我國發(fā)病率較高、危害人民健康的常見傳染病之一。病毒性肝炎按引起發(fā)病的病毒不同目前可以分為7類，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎、己型肝炎。第34頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙肝病毒

第35頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（一）流行病學1.傳染源甲型肝炎戊型肝炎主要傳染源是急性患者和隱性感染者。病毒主要通過患者或隱性感染者的糞便排出體外。乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎主要傳染源是急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。第36頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.傳播途徑（1）甲型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播。糞便中排出的病毒可以污染水、餐具、手、食物等，經(jīng)口感染，通過日常生活接觸為主要方式，通常引起散發(fā)性發(fā)病。（2）乙型肝炎傳播途徑較復雜，人類含有HBV的血液和體液經(jīng)破損的皮膚和粘膜進入機體而被感染。主要傳播途徑有下列幾種：①經(jīng)血液傳播②母嬰垂直傳播③密切接觸傳播④其他也有可能經(jīng)吸血昆蟲如蚊、臭蟲、虱等叮咬傳播。（3）丙型肝炎傳播途徑與乙型肝炎相同，而以輸血及血制品傳播為主，且母嬰傳播不如乙型肝炎多見。（4）丁型肝炎傳播途徑與乙型肝炎相同，與HBV同時感染和重疊感染形式存在。（5）戊型肝炎傳播途徑同甲型肝炎，通過糞－口途徑傳播，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行。也可經(jīng)日常生活接觸傳播，以隱性感染者多見。第37頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙型肝炎感染呈世界性流行，不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大，據(jù)世界性衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌（HCC）。我國每年死亡約20萬人。我國于2006年進行的乙型肝炎流行病毒調(diào)查結果表明，我國1-59人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%，據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中有癥狀需要治療的活動性乙型肝炎患者約為2000多萬。第38頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙型肝炎是血液傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射史等）、母嬰傳播及性傳播，皮膚粘膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內(nèi)窺鏡檢查等，血液制品現(xiàn)已嚴格控制，傳播可能性大大減少，不規(guī)范輸血及血制品時才有發(fā)生。醫(yī)務人員工作中的意外暴露也不容忽視。隨著乙肝疫苗在新生兒中的大力推廣，及其它母嬰阻斷措施的實施，母嬰傳播得到極大控制。目前HBV-DNA陽性母親分娩約有百分之九十通過干預成功阻斷母嬰垂直傳播。HBV感染不經(jīng)呼吸道、消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室（共用電腦等辦公用品）、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會感染HBV。流行病學和實驗研究未發(fā)現(xiàn)乙肝能經(jīng)吸血昆蟲，如蚊蟲、臭蟲叮咬傳播。第39頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

HBV在體外抵抗力很強，紫外線照射，加熱60℃4小時及一般濃度的化學消毒劑(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之滅活，在干燥或冰凍環(huán)境下能生存數(shù)月到數(shù)年，加熱60℃持續(xù)10小時，煮沸(100℃)20分鐘，高壓蒸汽122℃10分鐘或過氧乙酸(0．5%)7.5分鐘以上則可以滅活。它可存在于患者的血液、唾液、乳汁、汗液、淚水、鼻咽分泌物、精液及陰道分泌物中。第40頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗—HBs)HBsAg存在于病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒。于感染后2-12周，丙氨酸轉氨酶(ALT)升高前，即可由血內(nèi)測到，一般持續(xù)4～12周，至恢復期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。HBsAg無感染性而有抗原性，能刺激機體產(chǎn)生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或數(shù)星期或數(shù)月，可自血中測到抗—HBs，抗HBs出現(xiàn)后其滴度逐漸上升，并可持續(xù)存在多年?？?HBs對同型感染具有保護作用。近期感染者所產(chǎn)生的抗-HBs屬IgM，而長期存在血中的為抗-HBsIgG。第41頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗-HBc）HBcAg主要存在于受染的肝細胞核內(nèi)，復制后被釋至胞漿中，由胞漿中形成的HBsAg包裹，裝配成完整的病毒顆粒后釋放入血。血液中一般不能查到游離的HBcAg。血中的Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶?？?HBc，在HBsAg出現(xiàn)后2-5周，臨床癥狀未出現(xiàn)肖，即可由血內(nèi)測到。早期出現(xiàn)者主要是抗-HBcIgM，以19S五聚體IgM抗-HBc為主，其滴度迅速上升并保持高滴度，至HBsAg消失后，抗-HBcIgM滴度即迅速降低。抗-HBcIgM一般在血內(nèi)維持6-8個月，是近期感染的重要標志；但在慢性活動型肝炎患者血中亦可測到，主要是7-8S單體IgM抗-HBc?？?HBcIgG出現(xiàn)較遲，但可長期存在。抗-HBc對HBV感染無保護作用。血清中抗-HBcIgM陽性表明體內(nèi)有HBV復制，且有肝細胞損害；若抗-HbcIgG陽性且滴度高，伴以抗-HBs陽性，則為乙型肝炎恢復期；若抗-HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM陰性，而抗-HBs陽性，則是既往感染的標志。第42頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3．乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗體-（HBe）HBeAg是以隱蔽形式存在HBV核心中的一種可溶性蛋白，其編碼基因相互重疊，是HBcAg的亞成分。在感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時或稍后出現(xiàn)于血中，其消失則稍早于HBsAg。HBsAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，通常伴有肝內(nèi)HBVDNA的復制，血中存在較多Dane顆粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg陽性是病毒活動性復制的重要指標，傳染性高。急性肝炎患者若HBeAg持續(xù)陽性10周以上，則易于轉為持續(xù)感染。抗-Hbe在HBeAg消失后很短時間內(nèi)即在血中出現(xiàn)，其出現(xiàn)表示病毒復制已減少，傳染降低。但抗-Hbe陽性者的血清中仍可查到少數(shù)Dane顆粒，且在患者肝細胞核內(nèi)可檢出整合的HBVDNA片斷?？龚CHbe在臨床恢復后尚可持續(xù)存在1-2年。第43頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

HBVDNA聚合酶存在于Dane顆粒核心內(nèi)，是一種依賴于DNA的DNA聚合酶，其功能與修補及延伸雙鏈DNA的短鏈有關?；颊哐逯蠬BVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潛伏期內(nèi)，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力測定具有早期診斷意義。急性肝炎患者在發(fā)病1個月后若HBVDNA聚合酶活力仍持續(xù)升高，是肝炎轉為慢性的征兆。第44頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙肝兩對半各項指標陽性所代表的意義各不相同：1．乙肝表面抗原(HBsAg)陽性：代表被乙肝病毒感染。2．乙肝表面抗體(HBsAb或抗-HBs)陽性：代表機體對乙肝病毒有抵抗力，能夠殺滅乙肝病毒。3．乙肝e抗原(HBeAg)陽性：代表乙肝病毒復制活躍，傳染性強。4、乙肝e抗體(HBeAb或抗HBe)陽性：代表病毒復制相對減少，傳染性弱。5．乙肝核心抗體(HBcAb或抗HBc)陽性：代表感染了乙肝病毒或曾經(jīng)感染過乙肝病毒已經(jīng)痊愈。第45頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗體同時陽性，稱"大三陽"，說明乙肝病毒在體內(nèi)復制活躍，傳染性強，要使用抗病毒藥物治療，爭取使乙肝病毒e抗原轉陰，即由"大三陽"轉為"小三陽"。第46頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三乙肝病毒表面抗原、e抗體及核心抗體同時陽性，稱“小三陽”，小三陽陽性應進一步檢查肝功能、血常規(guī)、甲胎蛋白和B超，讓自己和醫(yī)生了解病情變化。檢查HBVDNA依然陽性，表示乙肝病毒依然存在，仍然具有傳染性。凡轉氨酶高，病毒活躍的活動性小三陽就需治療。否則，肝臟會往纖維化——肝硬化——肝癌的方向發(fā)展。此外，乙肝小三陽，HBV-DNA陰性，肝功能正常，很多人認為不需要治療。但是，通過肝穿刺活組織檢查發(fā)現(xiàn)，90%的患者肝臟有慢性炎癥活動，而且有肝纖維化的傾向，部分患者甚至已經(jīng)出現(xiàn)早期的肝硬化，最嚴重的是癌變。這部分乙肝小三陽患者應該考慮進行抗纖維化治療。第47頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

1、對于健康人來說，通過注射乙肝疫苗能產(chǎn)生足量的乙肝抗體，3-5年檢查一次乙肝五項即可。2、對于經(jīng)常接觸乙肝患者的人來說，最好每年都去檢查一下乙肝抗體滴度，一旦滴度小于10時，應該及時接種乙肝疫苗加強針。3、對于乙肝患者來說，乙肝五項檢查間隔時間需要依據(jù)自身的情況而定，既不能間隔時間太長，但過于頻繁地檢查也是沒有意義的。如果患者沒有進行特殊的抗病毒治療，就沒有必要頻繁檢查乙肝病毒指標和病毒變異指標，應根據(jù)每個病人的病情選擇必須進行的檢查。一般情況下建議患者朋友們每隔三個月或者半年檢查一次乙肝五項檢查。第48頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三因為HBV可能通過父－嬰、母－嬰途徑傳播，為了優(yōu)生優(yōu)育，應慎重對待生育問題。夫妻如有一方為HBsAg陽性且HBeAg陽性或HBV－DNA陽性時，傳染性較強，精液或乳頭、陰道的分泌物可能具有傳染性，故此時不宜懷孕，應積極進行治療，等待HBeAg或HBV－DNA陰轉后，再考慮懷孕。如對方存在有抗－HBs，說明有免疫力，此時可以考慮生育。但懷孕期間應注射高效價免疫球蛋白，且嬰兒出生后按時接種乙肝疫苗及注射高效價免疫球蛋白，這樣可阻斷母－嬰傳播。如果對方抗－HBs為陰性，則說明易感染乙肝病毒，需及時注射乙肝疫苗，待產(chǎn)生足夠的抗－HBs時再考慮生育問題。第49頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三患有大三陽的男性，其精子中可檢出乙肝病毒DNA，隨著精子進入卵細胞，盡管母親無肝炎，但這種受精卵在形成胚胎過程中，乙肝病毒也在不斷增值，使這種子代成為乙肝患者或病毒攜帶者，因而這種乙肝病毒的傳播方式稱為父嬰傳播。胎兒感染乙肝后，除可成為乙肝患者外或帶病毒者外，還可影響胎兒正常的生長發(fā)育，可引起低體重兒，先天性疾病或畸形，流產(chǎn)，死胎等。

第50頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三長期以來，人們普遍認為，乙肝“小三陽”病情比“大三陽”輕，無需治療，但醫(yī)學研究表明，這種觀點并不嚴謹。如果是乙肝病毒DNA低水平復制，患者的功能絕大多數(shù)是正常的，但恰恰是這部分“小三陽”患者很可能會轉化為肝硬化肝癌，危害更大。

對待“小三陽”患者，有三種情況需要分清楚。第一：如果“小三陽”DNA檢測呈陰性，肝穿刺未見異常，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不復制，無傳染性，所以無需隔離與治療。第二：“小三陽”還有一種表現(xiàn)為乙肝病毒DNA低水平復制（PCR檢測＜106），肝功能正常或輕度異常，腹部B超脾稍厚，稱為慢性乙肝病毒殘留期。這種情況約占“小三陽”患者總數(shù)的20％，目前國內(nèi)對此種患者最容易忽視。如果不積極治療，任其發(fā)展，可導致肝硬化、肝癌。

第51頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三第三：最嚴重的是乙肝病毒DNA高水平復制（PCR檢測＞106），肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。這種情況約占“小三陽”患者總數(shù)的10％，它的特點是病毒復制活躍，傳染性強，是由于乙肝病毒變異所致。這種“小三陽”反而比“三大陽”嚴重，其轉化為肝硬化、肝癌的幾率更高。在治療上可采取免疫療法與抗病毒藥物相結合，促使乙肝病毒DNA轉陰，肝功能恢復正常，而不應僅僅是護肝降酶這種治標不治本的“姑息療法”。

第52頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三預防

1.管理傳染源隔離急性甲型、戊型肝炎病人一般自發(fā)病日算起隔離不低于30日，或自發(fā)病之日起隔離至ALT恢復正常?；颊叩娘嬍秤镁摺㈩孪从镁?、牙刷、剃須刀、餐具、被褥等物品應與健康人分開使用。對患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應進行專門消毒處理。無癥狀HBV攜帶者，在家中其食具和生活用具應堅持與健康人分開使用，直至被證明無傳染性為止。對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應進行醫(yī)學觀察45天。如有發(fā)病應立即隔離。獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，檢測ALT、HBsAg（用RPHA法或ELISA法）和抗－HCV。肝功能異常、HBsAg陽性和抗－HCV者不得獻血。第53頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.切斷傳播途徑加強衛(wèi)生宣傳.搞好飲食衛(wèi)生.加強服務行業(yè)的衛(wèi)生管理.加強醫(yī)院內(nèi)消毒隔離，避免醫(yī)源性感染.阻斷母嬰傳播加強消毒工作，肝炎病人用過的食具、用品、排泄物及污染的物品和環(huán)境應嚴格消毒處理.常用消毒方法有陽光暴曬、高壓蒸氣、煮沸、焚燒、3％的漂白粉、2％次氨酸鈉、0．2％～0.5％的過氧乙酸、84肝炎洗消液等方法。第54頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.保護易感從群（1）甲型肝炎1）被動免疫人血丙種球蛋白和人胎盤丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者具有一定程度的保護作用，主要適用于接觸甲型肝炎患者的易感兒童。劑量按0.02～0.05ml/kg，注射時間愈早愈好，不得遲于接觸后7～14天。2）主動免疫甲肝活疫苗的研究已取得重大進展，目前甲肝疫苗已在我國研制成功并試用于易感人群，取得了一定效果。（2）乙型肝炎1）被動免疫乙型肝炎特異免疫球蛋白：主要用于母嬰傳播的阻斷，應與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用。醫(yī)務人員在工作中因醫(yī)療意外或醫(yī)療損傷不慎感染乙肝病毒，應立即注射免疫球蛋白。2）主動免疫乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙肝疫苗：主要用于阻斷母嬰傳播，乙肝疫苗和乙肝特異免疫球蛋白聯(lián)合應用可有效地阻斷母嬰傳播；亦可用于高危人群中易感者的預防；對學齡前兒童和密切接觸者，應接種乙肝疫苗；新生兒出生后分別于第一天、一個月、6個月時注射乙肝疫苗。第55頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傷寒（typhoidfever）是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。

二、傷寒第56頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三第57頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三[流行病學]傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)。（一）傳染源：為患者及帶菌者。全病程均有傳染性，以病程第2～4周傳染性最大。少數(shù)患者可成為長期或終身帶菌者。（二）傳播途徑：病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。（三）人群易感性：人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。第58頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三用純化的傷寒及副傷寒沙門氏菌Lps抗原或Vi抗原致敏人“O”型紅細胞，致敏后的紅細胞特異性地與樣品血清中的抗體發(fā)生反應，引起紅細胞凝集，肉眼可見血凝結果。陰性樣品不引起血細胞凝集，肉眼可見沉降于“V”形孔中央的光滑小圓點。因為Lps-PHA試劑所檢出的是lgM抗體，該實驗極具早期診斷意義。由于Vi抗體的存在與慢性傷寒及帶菌者有很大的相關性，Vi-PHA試劑可用于傷寒帶菌者的篩選。結果可靠：特異性98.5%，靈敏度94.3%；早期診斷：檢測IgM抗體；操作簡便：無需借助儀器；快速：30分鐘得到結果。第59頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傷寒桿菌隨血流進入肝、脾和其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起嚴重菌血癥，并釋放強烈的內(nèi)毒素，引起臨床發(fā)病。病程第2～3周，經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。第60頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三傷寒的主要病理特點是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細胞（巨噬細胞）的增生性反應，以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤，巨噬細胞有強大吞噬能力，可見胞質內(nèi)含有吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細胞聚積成團，則稱為“傷寒小結”。除腸道病變外，肝、脾也非常顯著。第61頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)可分為4期：1．初期相當于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。2．極期相當于病程第2～3周，其主要表現(xiàn)如下：（1）高熱體溫轉為稽留高熱，一般持續(xù)約半個月，但免疫功能低下者可長達1～2月。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或激素，使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多。（2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀患者表情淡漠、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激癥。（3）皮疹約半數(shù)患者在病程第一周末于前胸、腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹（玫瑰疹），直徑達2～4mm，壓之退色，散在分布，量少，一般僅數(shù)個至十數(shù)個，多在2～4日內(nèi)消退。（4）相對緩脈20～73%的患者體溫高而脈率相對緩慢，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。（5）肝脾腫大半數(shù)以上病人于起病1周前后脾臟腫大，質軟；部分患者肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。（6）消化系統(tǒng)癥狀腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等…。3．緩解期相當于病程第3～4周。體溫開始波動下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕。4．恢復期相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常，食欲常旺盛，但體質虛弱，一般約需1個月方全康復。第62頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三[預防]

（一）管理傳染源1．患者應及早隔離治療，其排泄物及衣物等應徹底消毒。隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復正常后15日為止；有條件者應作糞便培養(yǎng)，如連續(xù)2次陰性，可解除隔離。2．帶菌者早期發(fā)現(xiàn)，嚴格登記，認真處理。對托兒所、食堂、飲食行業(yè)、自來水廠、牛奶廠等工作人員以及傷寒恢復期病人均應作定期檢查（“Vi”凝集試驗、糞便培養(yǎng)等），如發(fā)現(xiàn)帶菌者，應調(diào)離工作，并給予徹底治療。3．接觸者對密切接觸者應進行檢疫。對有發(fā)熱可疑者，應及早隔離觀察。（二）切斷傳播徑這是預防和降低傷寒發(fā)病率的關鍵性措施。因此，應深入開展群眾性愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣傳工作，搞好“三管一滅”（糞便管理、水源管理、飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅）。養(yǎng)成良好衛(wèi)生與飲食習慣，堅持飯前、便后洗手，不飲生水、不吃不潔食物等。（三）提高人群免疫力目前國內(nèi)應用的傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗是用傷寒、副傷寒甲、乙三種桿菌培養(yǎng)后經(jīng)過加酚處理的死菌苗。一般皮下注射2次，間隔7～10天，70～85%的易感者即可獲得保護，保護期3～4年。近年來，有用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗，對傷寒的保護率達96%；可根據(jù)條件選用。第63頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三細菌性食物中毒（bacterialfoodpoisoning）系指由于進食被細菌或其細菌素所污染的食物而引起的急性中毒性疾病。其中前者亦稱感染性食物中毒，病原體有沙門氏菌、副溶血性弧菌（嗜鹽菌）、大腸桿菌、變形桿菌等；后者則稱毒素性食物中毒，由進食含有葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌及肉毒桿菌等細菌毒素的食物所致。細菌性食物中毒的特征為：①在集體用膳單位常呈爆發(fā)起病，發(fā)病者與食入同一污染食物有明顯關系；②潛伏期短，突然發(fā)病，臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎為主，肉毒中毒則以眼肌、咽肌癱瘓為主；③病程較短，多數(shù)在2～3日內(nèi)自愈；④多發(fā)生于夏秋季；根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為胃腸型食物中毒和神經(jīng)型食物中毒。三、細菌性食物中毒第64頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一、胃腸型食物中毒胃腸型食物中毒較多見，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特征。[病原學]引起胃腸炎食物中毒的細菌很多，常見的有下列6種：（一）沙門氏菌：多種家畜（豬、牛、馬、羊）、家禽（雞、鴨、鵝）、魚類、飛鳥、鼠類及野生動物的腸腔及內(nèi)臟中能查到此類細菌。細菌由糞便排出，污染飲水、食物、餐具以及新鮮蛋品、冰蛋、蛋粉等，人進食后造成感染。致病食物以肉、血、內(nèi)臟及蛋類為主，值得注意的是該類細菌在食品中繁殖后，并不影響食物的色、香、味。（二）副溶血性弧菌：帶魚、黃魚、烏賊、梭子蟹等海產(chǎn)品帶菌率極高，被海水污染的食物、某些地區(qū)的淡水產(chǎn)品如鯽魚、鯉魚等及被污染其他含鹽量較高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可帶菌。（三）大腸桿菌：菌為人和動物腸道正常寄居菌，特殊條件下可致病。在大腸桿菌中，能引起食物中毒的菌種有16個血清型，亦稱為致病性大腸桿菌（enteropathogenicEcoliEPEC），其中常見的血清型為O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。第65頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（四）變形桿菌：莫根變形桿菌并可使蛋白質中的組氨酸脫羧成組織胺，從而引起過敏反應。致病食物以魚蟹類為多。（五）葡萄球菌：在乳類、肉類食物中極易繁殖，在剩飯菜中亦易生長，在30℃經(jīng)1小時后即可產(chǎn)生耐熱性很強的外毒素（腸毒素）。此毒素對熱的抵抗力很強，經(jīng)加熱煮沸30分鐘仍能致病。常因帶菌炊事人員的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。（六）產(chǎn)氣莢膜桿菌：本病在自然界分布較廣，污水、垃圾、土壤、人和動物的糞便、昆蟲以及食品等均可檢出。致病食物由于存放較久或加熱不足，細菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素引起中毒。第66頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三[流行病學]（一）傳染源帶菌的動物如家畜、家禽及其蛋品、魚類及野生動物為本病主要傳染源，患者帶菌時間較短，做為傳染源意義不大。（二）傳播途徑被細菌及其毒素污染的食物經(jīng)口進入消化道而得病。食品本身帶菌，或在加工、貯存過程中污染。蒼蠅、蟑螂亦可做為沙門氏菌、大腸桿菌污染食物的媒介。（三）人群易感性普遍易感，病后無明顯免疫力。（四）流行因素本病在5～10月較多，7～9月尤易發(fā)生，此與夏季氣溫高、細菌易于大量繁殖密切相關。常因食物采購疏忽（食物不新鮮、或病死性畜肉）、保存不好（各類食品混毀存放、或貯條件差）、烹調(diào)不當（肉塊過大、加熱不夠、或涼攔菜）、生熟刀板不分或剩余物處理不當而引起。節(jié)日會餐時、飲食衛(wèi)生監(jiān)督不嚴，尤易發(fā)生食物中毒。第67頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（一）禁止食用病死禽畜。已變質的肉堅決不食。肉類、乳類在食用前應注意冷藏（6℃以下）。（二）肉要煮透，接觸熟食的一切用口要事先流水洗凈，切生魚生肉的刀板要經(jīng)清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透。醉、腌蟹不能殺菌，最好不吃。（三）生魚生肉和疏菜應分開存放。（四）售賣食品時，切實做到貨款分開，以免食物污染。（五）飯菜按就餐人數(shù)做好計劃，現(xiàn)做現(xiàn)吃，避免剩飯剩菜。（六）消滅蒼蠅、鼠類、蟑螂和蚊類，不在食堂附近飼養(yǎng)家畜家禽。（七）沙門氏菌、葡萄球菌感染者及帶菌者，應暫時調(diào)離飲食工作單位，并予適當治療。預防第68頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三瘧疾是一種由瘧原蟲造成的，通過以按蚊為主要媒介傳播的全球性急性寄生蟲傳染病?；颊呙磕暝?億～