章節(jié)動脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥詳解演示文稿

章節(jié)動脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥詳解演示文稿本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\18點22分（優(yōu)選）章節(jié)動脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\18點22分勞累性心絞痛1.自發(fā)性心絞痛2.混合性心絞痛3.心絞痛的分型穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。

本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\18點22分穩(wěn)定型心絞痛1.不穩(wěn)定型心絞痛2.變異型心絞痛3.心絞痛的分型病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。

本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\18點22分病理表現(xiàn)心臟血管分布圖（正面觀）本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\18點22分主要病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動脈病變冠狀動脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\18點22分冠狀動脈粥樣硬化后，管壁增厚，管腔變形變窄（+），粥腫基底可見鈣鹽沉積（2）2本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\18點22分影響心肌耗氧的主要因素心室壁張力（左室收縮壓、心室容積）心率心肌收縮力射血時間三項乘積（收縮壓×心率×左室射血時間）二項乘積（收縮壓×心率）影響心肌供氧的因素動、靜脈氧分壓差冠狀動脈血流量本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\18點22分耗氧供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力射血時間動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)心肌供氧心室容積左心室壓力冠脈血流主動脈壓力冠狀血管阻力＞正常心絞痛無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\18點22分本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\18點22分治療原則

1.增加心肌供氧供血量；

2.減少心肌耗氧量；

3.抑制血小板聚集，減少血栓形成。治療方法

藥物治療：硝酸酯類β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥

本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\18點22分硝酸酯類和亞硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）藥理作用：

1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明顯，

2.抑制血小板聚集。本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\18點22分[藥理作用]一、降低心肌的耗氧量：1.擴張靜脈血管--↓回心血流量--↓心臟前負(fù)荷--↓心腔容積-↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌的耗氧量2.擴張動脈血管--↓心臟的射血阻力--↓心臟的后負(fù)荷--↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌耗氧量

(擴張血管,血壓↓,反射性興奮心臟,使心率↑,心肌收縮力↑,心肌耗氧量↑)二、擴張冠狀血管，增加缺血區(qū)血液灌注：本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\18點22分心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)支血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\18點22分三、冠狀血流重新分配心肌血流重新分配，增加心內(nèi)膜下層的血液供應(yīng)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。藥物的全身擴血管作用，使左室舒張末壓↓，心室壁張力↓，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層心室壁血供本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\18點22分四、保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷釋放NO，促進內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的生成與釋放，它們對心肌細胞有直接保護作用；保護心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)；增強心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，減少心肌缺血合并癥。本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\18點22分硝酸酯類NO

鳥苷酸環(huán)化酶

GTPcGMP↑依賴cGMP的蛋白激酶肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛

++[作用機制]細胞內(nèi)Ca2+

Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物

鈣調(diào)蛋白MLCKMLCK*MLCMLC-PO4Ca2+釋放、Ca2+內(nèi)流平滑肌收縮肌動蛋白-抑制血小板聚集和粘附

本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\18點22分CGMP↑松弛血管機制：Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+

抑血小板

Ca2+內(nèi)流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓血管舒張

本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\18點22分口服肝臟首關(guān)效應(yīng)顯著F=8%舌下含服，易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收F=80%起效：1-2min峰值：3-5min持續(xù)：20-30min經(jīng)皮膚吸收肝代謝腎排泄[體內(nèi)過程]本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\18點22分[臨床應(yīng)用]治療及預(yù)防心絞痛對各型心絞痛均有效，可預(yù)防、終止發(fā)作。急性心肌梗死

可減少氧耗量，增加缺血區(qū)血流量，縮小梗塞面積，抑制血小板聚集。切忌用量過大，以免引起血壓過低和心動過速。

治療急、慢性心力衰竭

本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\18點22分[不良反應(yīng)]1.血管舒張反應(yīng)：可引起面部及頸部潮紅、搏動性頭痛、眼內(nèi)壓增高、暈厥、體位性低血壓。劑量過大可加重心絞痛，與β受體阻斷藥合用。2.耐受性：連續(xù)用藥2-4周后出現(xiàn)，停藥1-2周后可消失。(硝酸酯受體中巰基含量減少）

3.高鐵血紅蛋白血癥：

嘔吐、發(fā)紺（超劑量或頻繁用藥）給藥方法a.最小劑量b.間歇給藥(8小時)c.卡托普利d.適量補充含巰基藥物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸e.合理調(diào)配膳食,（肉類、蛋白含大量巰基）f.補維生素C抗氧化劑。顱內(nèi)高壓與青光眼患者禁用。本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\18點22分服用硝酸甘油的“八項注意”

注意補充

注意用藥途徑

注意服藥姿勢注意藥品劑量注意療效注意不良反應(yīng)注意隨身攜帶注意避光保存本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\18點22分藥物相互作用與降壓藥和其他擴血管藥合用，增強直立性低血壓的作用；與擬交感類藥物合用可以降低該類藥物的療效；與三環(huán)類抗抑郁藥合用可以加劇其低血壓和抗膽堿效果；靜脈使用可使肝素的抗凝作用減弱。本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\18點22分其它硝酸酯類藥物硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,消心痛）作用與硝酸甘油相似而較弱，作用持續(xù)時間久,舌下含服2-3min起效，持續(xù)2-3h，用于心絞痛的急性發(fā)作,口服15-30min起效，持續(xù)2-5h，用于緩解或預(yù)防心絞痛。單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)口服吸收迅速,血藥濃度1h達峰值,持續(xù)8h,用于心絞痛的預(yù)防及長期治療。

本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\18點22分藥物評價舌下含服硝酸甘油起效快，作用時間較短，因此常在急性發(fā)作時使用，不用于維持治療。硝酸甘油靜脈滴注起效快但停藥效果馬上消失，故僅適用于嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的心絞痛的治療。緩釋劑可以使血藥濃度維持較長的時間，但易發(fā)生耐藥性，因此要注意給藥間隙需超過8小時。本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\18點22分又稱鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平(nifedipine,心痛定)維拉帕米(verapramil,異搏定)地爾硫卓(diltiazen,硫氮卓酮)普尼拉明(prenylamine,心可定)鈣通道阻滯藥本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\18點22分抗心絞痛作用機制：一、降低心肌耗氧量鈣內(nèi)流↓→使心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血鈣內(nèi)流↓→舒張冠脈。硝苯地平>維拉帕米>地爾硫卓三、保護缺血心肌鈣內(nèi)流↓保護缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能。四、抑制血小板聚集本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\18點22分[臨床應(yīng)用]對冠脈痙攣引起的變異型心絞痛最有效;對穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死也有效;心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病;硝苯地平可引起反射性心率加快，與β-腎上腺素受體阻斷藥合用較理想;β-腎上腺素受體阻斷藥與維拉帕米合用應(yīng)注意對心臟的抑制和血壓的下降。本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\18點22分藥物相互作用維拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血藥濃度，延長其半衰期，使洋地黃中毒發(fā)生率提高；西咪替丁可降低該類藥物的代謝，提高生物利用度并降低清除率，增強其降壓效應(yīng)，應(yīng)減量50%；地爾硫卓和維拉帕米可降低卡馬西平、環(huán)孢素的代謝；卡馬西平和利福平可促進鈣拮抗劑的代謝。本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\18點22分藥物評價本藥是治療變異型心絞痛的首選藥物。本類藥治療急性心肌梗死尚有爭議，目前認(rèn)為短效二氫吡啶類不宜應(yīng)用，因其可能導(dǎo)致心律失常，擴大梗死面積，增加心肌梗死病死率。維拉帕米適用于治療心肌梗死并發(fā)室上性心動過速，地爾硫卓對左室功能良好的初發(fā)且無Q波的心肌梗死可能有益。本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\18點22分普萘洛爾(propranolol,心得安)一、降低心肌耗氧量阻斷β受體→心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血①心率↓，舒張期↑心內(nèi)膜血量↑;②心肌氧耗↓，非缺血區(qū)血管阻力↑-迫使血流由非缺血區(qū)流向已擴張的缺血區(qū)。三、改善心肌代謝增加缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取-保護缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能;氧自血紅蛋白的解離↑，心肌供氧增加。抗心絞痛作用機制β腎上腺素受體阻斷藥本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\18點22分[臨床應(yīng)用]用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛（伴高血壓、心律失常者），對心肌梗塞也有效(慎用)，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷β2受體→冠脈收縮）。本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\18點22分藥物相互作用β受體阻斷藥可增強維拉帕米的降壓作用，加重心臟抑制；與地高辛合用可明顯減慢心率而致心動過緩；西咪替丁為肝藥酶抑制劑，可以延長該類藥物的半衰期，提高生物利用度；水楊酸和吲哚美辛可減弱本藥的降壓作用；本藥具有抑制胰高血糖素升高血糖作用，延長胰島素的降血糖作用，故合用時應(yīng)加以注意。本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\18點22分藥物評價本藥治療心絞痛的效果與長效硝酸酯類和鈣拮抗劑相同，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較少。本藥是目前唯一較肯定的用于急性心肌梗死后二級預(yù)防的藥物。臨床試驗證明，本藥能降低急性心肌梗死的病死率和發(fā)病率，限制和縮小梗死范圍，減少再梗死發(fā)生率。本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\18點22分抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用氧耗因素硝酸酯類β受體阻斷藥合用結(jié)果心率心收縮力心腔容積射血時間血壓

↑↓↑↓→↓↓↓↓↑↑→→↓→本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\18點22分其他抗心絞痛藥卡維地洛(carvedilol)

阻斷β1β2α受體,

抗氧化治療心絞痛,CHF,高血壓尼可地爾(nicorandil,硝煙醇，煙浪丁)

釋放NO,新型擴血管--變異型心絞痛,不易耐受本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\18點22分嗎多明(molsidomine，脈導(dǎo)敏，嗎導(dǎo)敏，脈心導(dǎo)敏，嗎斯酮胺)NO供體舌下含/噴霧

—穩(wěn)定型或心梗伴高充盈壓者好

丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉(sodiumtanshinonⅡ-Asilate)

改善乳酸代謝，抑制血小板聚集治療冠心病、心絞痛及心梗本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\18點22分速效救心丸主要成分為川芎、冰片。用途：改善微循環(huán)，降低外周的血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，降低血液黏度，擴張冠脈血管，增加血流量，改善心肌缺血等，主要用于防治心血管系統(tǒng)疾病。復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參、三七、冰片。具有活血化瘀,理氣止痛的作用。臨床常用于冠心病、心絞痛、高脂血癥、肝病等疾病.本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\18點22分高度緊張或易誘發(fā)心碎綜合征來源：丁香園

2012-02-1021:33那些情場失意的人在情人節(jié)那天或許會有點“心碎”。原來心碎是一個現(xiàn)實的疾病狀況，心碎綜合征通常發(fā)生在高度緊張或激動人心的時刻,如痛苦分手、喪失配偶、失業(yè)或極度憤怒，芝加哥羅耀拉大學(xué)健康醫(yī)療系統(tǒng)心臟病學(xué)家BinhAnP.Phan.博士談到。心碎綜合征也被稱為應(yīng)激性心肌病。癥狀類似于心臟病發(fā)作，如胸痛和呼吸困難。令人欣慰的是，隨著時間的推移，這些癥狀會逐漸消失。并且，與心臟病發(fā)作的患者不同，心碎綜合癥患者的心臟不會遭受持久的損害。即使沒有服藥，大多數(shù)人在幾周后會逐漸恢復(fù)。在一項極其緊張事件的刺激下，腎上腺素和其他應(yīng)激性激素的涌現(xiàn)，心臟會受到?jīng)_擊，這可能造成心臟供血動脈的狹窄。這與心臟病發(fā)作時的狀況很類似，而心臟病是因在血凝塊阻塞了冠狀動脈而阻礙了心肌供血。但與心臟病發(fā)作不同的是，心碎綜合征是一個可逆過程。但是，如果你有胸痛和呼吸困難等癥狀，一時很難區(qū)分是心碎綜合征還是心臟病發(fā)作，因此，不要假定你是心碎綜合癥，應(yīng)該打911。本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\18點22分抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評價（一）心絞痛的治療原則1.消除引起冠狀動脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。2.應(yīng)用藥物降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\18點22分抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評價（二）各種類型心絞痛的治療1.穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類 β受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥2.血管痙攣性心絞痛硝酸酯類合并鈣通道阻滯藥3.不穩(wěn)定性心絞痛阿司匹林、肝素硝酸酯類 β受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\18點22分硝酸酯類β-受體阻斷藥鈣通道阻滯藥總血管阻力↓↑↓心臟體積↓↑↓室壁張力↓↑↓心室壓力↓↑↓心率↑↓±心肌收縮力↑↓↓側(cè)支血流↑↑↑血壓↓↓↓心內(nèi)膜下血供↑↑↑常用抗心絞痛藥作用比較本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\18點22分冠心病患者冬季須知