眩暈的診療方法與思路

概述眩暈是最常見(jiàn)的臨床癥狀,是臨床上患者最多、最常見(jiàn)的主訴。上海醫(yī)科大學(xué)史玉泉教授1998年報(bào)道：人群中眩暈的患病率為0.5%，約占神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的5%-10%。住院病人占6.7%。目前這個(gè)數(shù)字已經(jīng)明顯增長(zhǎng)。這就意味著開(kāi)展眩暈治療有著廣闊的市場(chǎng)前景。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分法國(guó)巴黎神經(jīng)功能測(cè)試中心tuopet教授2000年統(tǒng)計(jì)：平均每7個(gè)人中就曾經(jīng)有眩暈發(fā)作，是病人就診原因的第三位（僅次于頭痛和發(fā)熱）。眩暈的病因復(fù)雜，可由多臟器，多器官的疾病引起，且容易在激動(dòng)、緊張、過(guò)勞、失眠、煙酒過(guò)量及月經(jīng)期等誘因下發(fā)病。而病因診斷和防治有時(shí)比較困難，容易給病人帶來(lái)較多疑慮。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈診療是指運(yùn)用臨床、影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化學(xué)等方法進(jìn)行診斷，并運(yùn)用藥物、中醫(yī)手法、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者非創(chuàng)傷性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)眩暈性疾病進(jìn)行治療的專(zhuān)業(yè)臨床科室。這些眩暈性疾病，過(guò)去分布在臨床各個(gè)科室，如耳鼻喉科、骨科、中醫(yī)科其最終結(jié)果是造成了“眩暈病，科科看，看了一圈都不知道是哪科的病”的尷尬局面。眩暈診療中心正是診療這些頑固性眩暈的專(zhuān)業(yè)科室，本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分以現(xiàn)有的神經(jīng)基礎(chǔ)理論和技術(shù)，應(yīng)該能使90%以上的眩暈性疾病得到滿(mǎn)意的治療。有的病人不是神經(jīng)科方面的原因也能診斷清楚，被指引到正確的科室治療，因此，在我們醫(yī)院急需建立眩暈診療中心，更好地開(kāi)展眩暈診療和研究，指導(dǎo)和規(guī)范各種眩暈性疾病的診斷和治療。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈病人的接診問(wèn)病史：姓名、年齡、性別、職業(yè)、醫(yī)保、既往史眩暈專(zhuān)科問(wèn)診：眩暈發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，持續(xù)性或間斷性。伴隨癥狀：有無(wú)天旋地轉(zhuǎn)、摔倒、耳鳴、耳聾、復(fù)視、肢體癥狀、身體平衡情況。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈專(zhuān)科查體：全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查、雙上肢血壓檢查及立臥位血壓檢查、轉(zhuǎn)頭牽拉椎動(dòng)脈試驗(yàn)、轉(zhuǎn)頭位置性?xún)A倒試驗(yàn)（dix-hallpike變位試驗(yàn)）、昂白征(Romberg)試驗(yàn)、單腿站立試驗(yàn)、走一字步試驗(yàn)、前庭功能試驗(yàn)（冰水灌耳試驗(yàn)）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈專(zhuān)科大型儀器及影像檢查：經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、腦CT、腦MRI、頭頸聯(lián)合MRA、DSA、頸椎過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)攝片由于有時(shí)候需要判斷是否頸椎骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動(dòng)脈引起的眩暈，還要做頭頸部CTA檢查。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈的診療思路在神內(nèi)門(mén)診就診的病人中眩暈占很大比例，病人主要描述的癥狀五花八門(mén)：“頭暈、頭沉、頭昏、頭蒙、頭脹、頭不清亮、頭里響、頭不得勁兒等”為主要描述?！邦^痛的病人讓醫(yī)生頭痛；頭暈的病人讓醫(yī)生頭暈?！比绻莆樟艘欢ǖ募记?，結(jié)合豐富的理論知識(shí)，做好眩暈的分類(lèi)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)眩暈的診斷不難做出。由于涉及的科室、專(zhuān)業(yè)較多，各種儀器的檢查必不可少。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分對(duì)病人病史的分析眩暈是突然出現(xiàn)的？（腦血管病，梅尼埃病，外傷？急性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎等）還是慢性出現(xiàn)的？（腫瘤，變性，慢性炎癥，腦動(dòng)脈硬化，全身疾?。?。伴隨癥狀：耳鳴，聽(tīng)力減退（梅尼埃?。?fù)視，行走不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙（小腦腦干的血管病，慢性的要考慮腫瘤，變性性疾?。┍疚臋n共31頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分門(mén)診簡(jiǎn)易查體的分析眩暈發(fā)作于頭位改變（良性位置性眩暈）。轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)作（可能是基于頸椎橫突孔骨質(zhì)增生導(dǎo)致的椎動(dòng)脈受壓而致）。平臥站起后引起的眩暈發(fā)作（體位性低血壓，要查標(biāo)準(zhǔn)的立臥位血壓測(cè)定）。雙上肢血壓差別很大（要考慮鎖骨下動(dòng)脈盜血）。頸部血管聽(tīng)診有雜音（要考慮顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄）。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分實(shí)驗(yàn)室及影像超聲檢查的應(yīng)用每個(gè)眩暈病人都應(yīng)檢查血、尿、糞常規(guī)，肝功、腎功、血糖、血脂、經(jīng)顱彩色多普勒（TCD），顱腦CT平掃。懷疑腦血管病的要查雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超，頭頸聯(lián)合的MRA，必要時(shí)全腦血管造影。頸椎骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動(dòng)脈引起的眩暈，要做頸部多排CTA檢查，據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)觀察它是唯一能判斷橫突孔狹窄和椎動(dòng)脈狹窄的關(guān)系的影像檢查。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分眩暈門(mén)診的特殊查體dix-hallpike變位試驗(yàn)：對(duì)明顯的位置變換后突發(fā)的劇烈眩暈為主要表現(xiàn)的耳石癥的診斷非常有幫助，是可以立即排除血管病的手段之一。測(cè)雙上肢血壓：能判斷出是否有鎖骨下動(dòng)脈狹窄的可能，鎖骨下動(dòng)脈狹窄通常是頭暈的主要原因但想診斷明確并不容易。測(cè)立臥位血壓：對(duì)體位性低血壓診斷有幫助，體位性低血壓目前在中老年病人中占得比例很大，它的主要癥狀是頭暈，跌倒。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分前庭功能試驗(yàn)（冰鹽水試驗(yàn)）：對(duì)前庭神經(jīng)元炎的診斷有很大幫助，前庭神經(jīng)元炎是很多頑固性頭暈的主要原因。昂白征試驗(yàn)：是診斷脊髓后索損害引起的深感覺(jué)障礙的主要手段，在病人描述的癥狀中多以頭暈跌倒為主，在夜晚時(shí)癥狀更重。走一字步試驗(yàn)：在門(mén)診患者中輕度平衡障礙的病人占很多，不仔細(xì)看很難發(fā)現(xiàn)病人有平衡的問(wèn)題，但走一字步試驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)輕度平衡障礙的存在。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分我科門(mén)診正在做dix-hallpike轉(zhuǎn)頭實(shí)驗(yàn)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分測(cè)立臥位血壓本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分頸性眩暈，頸椎病能否引起眩暈？一般而言，50歲以上的人群在頸椎X線(xiàn)檢查中存在不同程度的骨質(zhì)退行性病變，但絕不能扣上頸椎病的帽子，單憑影像檢查并不能診斷頸椎病。臨床上可將頸椎病分為四型：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型。與頸性眩暈有關(guān)的頸椎病主要是椎動(dòng)脈型和交感型這兩種。頸部神經(jīng)節(jié)受到刺激和壓迫導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起所支配的椎動(dòng)脈平滑肌收縮，從而出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2011年6月31卷第6期本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分交感型頸椎病交感型頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要是由于頸椎存在節(jié)段性不穩(wěn)定。頸椎周?chē)慕桓猩窠?jīng)及其末梢受到刺激和壓迫。從而產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。頸椎節(jié)段性不穩(wěn)在頭部前屈后仰時(shí)更明顯。交感性頸椎病的影像學(xué)證據(jù)并不是MRI或CT,而是普通的過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)檢查。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2011年6月31卷第6期本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分交感型頸椎病的X線(xiàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)1，顯示退行性變化，這是診斷頸椎病的前提條件，具體表現(xiàn)可能是椎間隙減小，骨贅形成。2，判斷頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，其確定標(biāo)準(zhǔn)為：角位移β1或β2>11°或水平移位?1+?2>3mm。3，上述椎體節(jié)段性不穩(wěn)的表現(xiàn)只有在過(guò)屈過(guò)伸位才能發(fā)現(xiàn)，常規(guī)正側(cè)位攝片無(wú)法發(fā)現(xiàn)。應(yīng)注意：有交感型頸椎病的影像學(xué)證據(jù)后，還必須結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還應(yīng)有交感性神經(jīng)興奮或抑制的癥狀；診斷性治療有效等。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分典型病例例1：病人男性70歲，農(nóng)民，頭暈行走不穩(wěn)6個(gè)月為主訴來(lái)診。顱腦CT，MRI未見(jiàn)異常,頸椎片顯示有骨質(zhì)增生，輸液活血化瘀，擴(kuò)血管營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？戳藥准裔t(yī)院分別診斷為：椎基底動(dòng)脈供血不足；腔隙性腦梗塞；頸椎??；眩暈癥。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分我們仔細(xì)查體，追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)病人頭暈與體位有明顯關(guān)系，自述平臥時(shí)頭暈消失，站立時(shí)出現(xiàn)。測(cè)了立臥位血壓：分別是：站立時(shí)第一分鐘100/50mmhg,第二分鐘60/40mmhg，病人同時(shí)出現(xiàn)站立不穩(wěn)，頭暈。平臥時(shí)180/100mmhg,血壓雖高但頭暈卻消失了，以后給于米多君片口服，穿彈力襪等治療頭暈再無(wú)發(fā)作。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分經(jīng)分析討論后發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)柌∈泛苤匾?，幾家醫(yī)院注重臨床表現(xiàn)但忽略了體位變化后的癥狀改變，另：測(cè)立臥位血壓時(shí)一定要每個(gè)位置測(cè)2-3次，每分鐘一次才能表現(xiàn)出血壓的變化。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分例2

病人男性75歲，離休干部，間斷頭暈2年，近來(lái)加重，曾經(jīng)摔倒了幾次，神經(jīng)查體未見(jiàn)有定位體征，自覺(jué)轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈加重向左轉(zhuǎn)頭時(shí)明顯，查了頭頸聯(lián)合MRA發(fā)現(xiàn)右椎動(dòng)脈V2段有明顯狹窄，但用藥后效果不明顯，準(zhǔn)備支架治療，后來(lái)又做了頭頸聯(lián)合CTA檢查發(fā)現(xiàn)病人的椎動(dòng)脈狹窄處正好位于第5頸椎橫突孔處，而這個(gè)橫突孔因骨質(zhì)增生變得很窄，壓迫了椎動(dòng)脈，支架治療是無(wú)法擴(kuò)張的，就放棄了支架介入治療，避免這個(gè)病人又冒風(fēng)險(xiǎn)又浪費(fèi)金錢(qián)的情況發(fā)生。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分這個(gè)病例提示我們：現(xiàn)代影像檢查手段進(jìn)展很快，選擇必要的影像檢查能發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變并指導(dǎo)正確合理的治療，還提示我們：骨質(zhì)增生引起的頭暈并不多見(jiàn)，而治療方法也很有限。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分例3

病人女性51歲，醫(yī)生間斷性頭暈1年余，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，嘔吐大汗，痛苦不堪。做任何檢查都沒(méi)見(jiàn)異常，曾經(jīng)被診斷為：梅尼埃??；椎基底動(dòng)脈供血不足；暈動(dòng)?。活i椎病，看了很多科，效果不好，我們給他做了dix-hallpike變位試驗(yàn)，確診為良性位置性眩暈，給于手法復(fù)位后眩暈再無(wú)發(fā)作。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分這個(gè)病例提示我們：良性位置性眩暈很多醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，但現(xiàn)在看來(lái)發(fā)病率不低，頑固的反復(fù)的眩暈一定要考慮到這個(gè)病，而且本病的治療方法簡(jiǎn)單有效，不需花錢(qián)用藥。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分耳石癥dix-hallpike變位試驗(yàn)（圖解）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)4分例4

病人男性43歲司機(jī)頭暈復(fù)視6小時(shí)為主訴入院，病人正在開(kāi)車(chē)時(shí)突然急剎車(chē)左肩部被撞，左肩痛，抬手不便，以右手單手開(kāi)車(chē)約半小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、肢體無(wú)力。腦CT未見(jiàn)異常，腦MRI/MRA均無(wú)異常，全科會(huì)診也沒(méi)結(jié)果。后來(lái)做了個(gè)頸部MRA發(fā)現(xiàn)：右鎖骨下動(dòng)脈起始部明顯狹窄，而左椎動(dòng)脈先天發(fā)育纖細(xì)，引起右