骨科單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進PDCA分析

20XX年XX大學第二附屬醫(yī)院骨一科四季度單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進為了加強我科單病種的質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司的《單病種質(zhì)量管理手冊（2.0版）》、《XX大學第二附屬醫(yī)院六個單病種質(zhì)量管理工作實施方案》，并參照《三級綜合醫(yī)院評審細則》的要求（4.4.1-4.4.4，單病種質(zhì)量指標），對我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍手術(shù)期預防感染（其中我科包括腰椎間盤切除術(shù)、腰椎植骨融合術(shù)，膝半月板成形術(shù)，足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)）單病種醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控并評估。計劃（plan）1、按照“三甲”評審細則中的單病種質(zhì)量指標要求進行評審。針對我科髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)進行監(jiān)控；對“三甲”評審細則落實情況進行監(jiān)督管理，并對檢查存在的問題進行分析。2、通過評價、分析、反饋及整改，加強我院單病種質(zhì)量的管理。3、檢查日期：20XX年11月26日—28日。實施（do）1、我科質(zhì)控小組對單病種上報情況進行檢查并提出整改措施。2、對我科前四季度單病種例數(shù)情況進行統(tǒng)計分析，通過上報信息及病歷資料進行分析評估。檢查中發(fā)現(xiàn)的主要情況及反饋（check）截止11月26日上午已上報髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共76例（均有網(wǎng)報）質(zhì)控指標通報如下：科室單病種上報情況匯總：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)季度例數(shù)平均住院費用平均假體費用平均藥費使用預防抗生素未使用抗生素平均住院天數(shù)第一季度0000000第二季度146138154406732108第三季度352967252546922.973010.67第四季度452237.4932530.578290.274014.25髖關(guān)節(jié)置換術(shù)季度例數(shù)平均住院費用平均假體費用平均藥費使用預防抗生素未使用抗生素平均住院天數(shù)第一季度667307.173174811535.176020第二季度3166227.9236863.898003.6731012.94第三季度1670299.4436694.098062.2216016.25第四季度1564481.1938695.307149.2015014.2總結(jié)分析：1、由上表格所示，我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種平均住院天數(shù)，平均藥費逐季度下降趨勢，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院費用、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)假體費用有所上升。2、本年度單病種第一、二季度可能存在漏報現(xiàn)象，隨著三甲評審展開，科室嚴格要求上報人員，情況有所好轉(zhuǎn)。3、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預防感染要求高，我科常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，實施較好。4、隨著“三甲”醫(yī)院評審工作的開展，我科對單病種上報較重視，對每例單病種在出院后經(jīng)行上報的同時科室對病人情況經(jīng)行質(zhì)控分析，并填寫科室單病種自控表，由科室保管。（二）20XX年前三季度單病種質(zhì)量監(jiān)控實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備：抽查20份病歷，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論資料完善，有2份未提供詳細手術(shù)方式選擇，1分未記錄評估內(nèi)容。2、手術(shù)適應(yīng)癥與急診手術(shù)指證：抽查10份病歷，均存在手術(shù)適應(yīng)癥，無急診手術(shù)指證。3、前2季度81例圍手術(shù)期預防感染，使用一、二代頭孢菌素的29例。前2季度圍手術(shù)期預防感染質(zhì)量指標指標名稱數(shù)據(jù)（分子/分母）數(shù)值PIP-1手術(shù)前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（首選使用一、二代頭孢菌素作為預防性用藥的例數(shù)/1類切口預防性抗菌藥物使用的例數(shù)）29/291PIP-2預防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用29/291PIP-3手術(shù)超過三小時，術(shù)中給予第二劑5/290.17PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗菌藥物使用的時間24小時內(nèi)停止使用25/290.8648小時內(nèi)停止使用3/290.1072小時內(nèi)停止使用1/290.034＞72小時后停止使用0/290總結(jié)分析：1、手術(shù)前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求,29例使用一、二代頭孢菌素，均符合規(guī)范。但可能由于填報信息不完整，導致上報使用預防抗生素病例數(shù)可能少于實際病例數(shù)。2、有29例預防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用。3、5例手術(shù)超過三小時均術(shù)中追加抗菌藥物。4、24小時內(nèi)停藥29例，48小時內(nèi)停藥3例、72小時內(nèi)停藥1例、超過72小時有0例，均在病程中記錄了使用原因。持續(xù)改進措施（Action）骨科住院費用較高，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能減少患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，減少患者住院費用同時提升科室業(yè)績能力。骨科單病種種類多，數(shù)量大，上報繁雜，為了服務(wù)患者，必須加強對單病種上報人員要求，合理安排時間，不得漏報，并嚴格規(guī)范上報質(zhì)量，對于不能按質(zhì)按量完成者給予批評處罰。3、單病種上報表項目仍有少部分空缺，特別是抗生素使用情況應(yīng)上報完整，確保上報項目的完整性，方便院科二