非發(fā)酵菌的耐藥性和治療措施

非發(fā)酵菌的耐藥性和治療措施背景非發(fā)酵糖細(xì)菌已成為醫(yī)院內(nèi)重要的病原菌，因?yàn)闄z出率呈上升的趨勢(shì)，而且對(duì)抗生素的耐藥率也逐年增加。非發(fā)酵糖細(xì)菌由于細(xì)胞膜通透障礙而天然耐多種抗生素，加之其獲得性耐藥，給治療帶來(lái)了困難臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇有效的抗生素必須了解本地區(qū)耐藥細(xì)菌的流行動(dòng)態(tài)非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無(wú)芽胞的革蘭陰性桿菌，多為條件致病菌。非發(fā)酵菌主要種類銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬莫拉菌屬黃桿菌屬軍團(tuán)菌屬金氏桿菌屬土壤桿菌屬非發(fā)酵菌主要特點(diǎn)氧化酶：＋；不動(dòng)桿菌屬除外O/F試驗(yàn)：O/－動(dòng)力試驗(yàn)：多數(shù)有鞭毛，但半固體動(dòng)力試驗(yàn)不明顯，常采用鏡檢或鞭毛染色非發(fā)酵菌－－檢驗(yàn)程序標(biāo)本

增菌

分離培養(yǎng)（血平板、麥康凱）可疑菌落

涂片染色鏡檢血標(biāo)本涂片動(dòng)力觀察革蘭染色鞭毛染色氧化酶O/F硝酸鹽還原KIA斜面底層不變色其他生化反應(yīng)葡萄糖氧化發(fā)酵試驗(yàn)（O/F）O/F培養(yǎng)基（半固體高層）指示劑：溴麝香草酚藍(lán)培養(yǎng)基pH：O/F：OO/F：F1.氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性（不動(dòng)桿菌及個(gè)別假單胞菌為陰性）2.葡萄糖氧化/發(fā)酵（O/F）：應(yīng)開管產(chǎn)酸，閉管不變。3.動(dòng)力：大多為專性需氧菌，半固體上動(dòng)力不明顯（動(dòng)力觀察應(yīng)在30℃或室溫12－24小時(shí)培養(yǎng)物懸滴法為準(zhǔn)或以鞭毛染色鑒別）4.麥康凱培養(yǎng)基上生長(zhǎng)：可分群非發(fā)酵菌的分群依據(jù)菌屬氧化酶葡萄糖O/F懸滴動(dòng)力觸媒硝酸鹽還原麥康凱上生長(zhǎng)假單胞菌屬+O/-+++/-+不動(dòng)桿菌屬-O/--+-+產(chǎn)堿桿菌屬+-+++/-+莫拉菌屬+--++/-+黃桿菌屬+O/F-+-+/-非發(fā)酵菌主要菌屬的生化反應(yīng)◆廣泛存在于自然界的空氣、水和土壤中。種類多達(dá)200

余種，多為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌◆根據(jù)rRNA-DNA同源性分為5群，其中Ⅰ群屬于假單胞菌屬，共7種細(xì)菌，代表菌種為銅綠假單胞菌。1.假單胞菌屬（Pseudomonas）假單胞菌屬共同點(diǎn)革蘭陰性桿菌，無(wú)芽孢、無(wú)莢膜，單或叢鞭毛專性需氧營(yíng)養(yǎng)要求不高氧化酶：＋O/F：OMac生長(zhǎng)：＋產(chǎn)生水溶性色素銅綠假單胞菌－－臨床意義◆致病物質(zhì)：內(nèi)毒素、外毒素、菌毛、莢膜、胞外酶和溶血物質(zhì)◆所致疾病為條件致病菌，除自然界外，也存在于人體皮膚上及與外界相通的腔道中?！翎t(yī)院感染的重要病原菌，多為繼發(fā)感染，如燒傷后的創(chuàng)面感染，也可引起肺炎、腦膜炎、尿道感染，嚴(yán)重時(shí)可引起敗血癥，死亡率甚高。銅綠假單胞菌的鑒定要點(diǎn)及與其他假單胞菌的區(qū)別

試驗(yàn)銅綠假單胞菌熒光假單胞菌惡臭假單胞菌斯氏假單胞菌嗜麥芽假單胞鼻疽假單胞菌類鼻疽假單胞氧化酶＋＋＋＋＿＋/＿＋熒光素＋/＿＋＋/＿＿＿＿＿青膿素＋/＿＋/＿＋/＿＿＿＿＿動(dòng)力＋＋＋＋＋＿＋葡糖氧化＋＋＋＋＋＋＋乳糖氧化＿＋＿＿＋＋＋蔗糖氧化＿＋＿＿＋＋＋木糖氧化＋＋＋＋＋＿＋賴氨酸脫羧酶＿＿＿＿＋＿＿精氨酸水解酶＋＋＋＿＿＋＋硝酸鹽還原＋/＿＿/＋＿＋＿＿＋明膠液化＿/＋＋＿＿＋＿＋42℃生長(zhǎng)＋＿＿＋/＿＋/＿＿＋◆不動(dòng)桿菌為一群氧化酶陰性，不發(fā)酵糖類、無(wú)動(dòng)力的革蘭陰性菌。鮑曼不動(dòng)桿菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌洛菲不動(dòng)桿菌溶血不動(dòng)桿菌瓊氏不動(dòng)桿菌約翰遜不動(dòng)桿菌2.不動(dòng)桿菌（Acinetobacter）◆分類該菌廣泛存在于自然界，屬條件致病菌，也是醫(yī)院感染的常見病菌之一，常引起呼吸道、消化道和泌尿生殖道感染。不動(dòng)桿菌------致病性3.產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes）◆廣泛存在于自然界，水和土壤中及人體皮膚粘膜有其存在。是醫(yī)院感染病原菌之一，糞產(chǎn)桿菌多見?！魹橐蝗河袆?dòng)力，專性需氧，不分解糖類的革蘭陰性菌桿。糞產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌氧化亞種木糖氧化產(chǎn)堿桿菌脫硝亞種3.產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes）分類硝酸鹽還原－＋＋枸櫞酸鹽利用＋＋＋氧化酶＋＋＋尿素酶＿＿/＋＿丙二酸鹽＋＿＋/＿O/F試驗(yàn)葡萄糖＿O/－＿木糖＿O/－＿DNA中G＋C（mol%）

55.9~59.466.0~69.8

O：氧化；F：發(fā)酵；糞產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種去硝化亞種產(chǎn)堿桿菌的鑒別4.嗜麥芽窄食黃單胞菌革蘭陰性桿菌，叢鞭毛專性需氧、營(yíng)養(yǎng)要求不高，普通平板生長(zhǎng)良好，麥康凱平板可生長(zhǎng)氧化酶－葡萄糖O/F：－麥芽糖O/F：＋賴氨酸脫羧＋明膠液化＋5.黃桿菌屬◆存在于水、土壤和蔬菜中，還可從口腔、上呼吸道、皮膚中檢出，是條件致病菌，◆為一群無(wú)動(dòng)力、無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞，氧化酶陽(yáng)性的G-桿菌。黃桿菌屬短黃桿菌腦膜炎敗血性黃桿菌芳香黃桿菌水田黃桿菌嗜糖黃桿菌嗜醇黃桿菌嗜溫黃桿菌分類黃桿菌屬普通平板上生長(zhǎng)，形成黃色色素分解碳水化合物產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。特點(diǎn)◆是引起醫(yī)院感染的常見菌?？梢鹦g(shù)后感染、菌血癥，在新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎中分離出腦膜敗血性黃桿菌比例較高?！襞R床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃桿菌等對(duì)廣譜抗菌藥(如氨基糖甙類、β-內(nèi)酰胺酶類、四環(huán)素類、氯霉素)有耐藥性，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。6.莫拉菌屬◆為革蘭陰性球桿菌，無(wú)動(dòng)力，不易脫色，成雙排列（與奈瑟菌相似），無(wú)鞭毛，部分菌株有莢膜。缺陷莫拉菌犬莫拉菌非液化莫拉菌亞特蘭大莫拉菌林肯莫拉菌苯丙酮酸莫拉菌奧斯陸莫拉菌分類專性需氧，營(yíng)養(yǎng)要求高，普通平板上不生長(zhǎng)，血瓊脂平板上生長(zhǎng)，無(wú)色不溶血的菌落。氧化酶＋O/F：－7.軍團(tuán)菌屬

◆共有39種及3個(gè)亞種，60個(gè)血清型?！鬙抗原將嗜肺軍團(tuán)菌分成15個(gè)血清型;將伯茲曼軍團(tuán)菌，菲利軍團(tuán)菌，長(zhǎng)灘軍團(tuán)菌等分為2個(gè)血清型。軍團(tuán)菌鑒定◆抗體檢測(cè)：作為檢測(cè)軍團(tuán)菌感染臨床常用手段，檢測(cè)病人血清中抗軍團(tuán)菌lgM及l(fā)gG抗體做出特異性診斷。lgM抗體為近期感染，lgG抗體在體內(nèi)持續(xù)數(shù)月，供流行病學(xué)的調(diào)查。軍團(tuán)菌藥物敏感試驗(yàn)

◆臨床治療藥物為紅霉素，可加用利福平◆氨基糖甙類抗生素、青霉素、頭孢菌素類抗生素對(duì)本菌無(wú)效?！羲幬锩舾性囼?yàn)不做臨床常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目。外膜微孔蛋白改變產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（金屬酶、I型誘導(dǎo)酶）青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）的結(jié)構(gòu)和功能改變非發(fā)酵菌的耐藥機(jī)理中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷

(1994-2001)王輝陳民鈞代表中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)中華醫(yī)學(xué)雜志2003年3月10日第83卷第5期第385-390頁(yè)一、菌株分布（從1994-2001年共分離到4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌）銅綠假單孢菌46.9%31%9.2%1.7%1.5%不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)堿桿菌黃桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌1.7%二、7年間非發(fā)酵糖細(xì)菌對(duì)抗生素的總敏感率亞胺培南78.6%

77%70.1%69.5%69.9%59.1%頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星哌拉西林/三唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟環(huán)丙沙星63%二、7年間非發(fā)酵糖細(xì)菌對(duì)抗生素的總敏感率

-除嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌外

亞胺培南頭孢哌酮阿米卡星哌拉西林

頭孢他啶頭孢吡肟環(huán)丙沙星

/舒巴坦/三唑巴坦84.2%77.4%76.2%73.7%71.6%63.9%62.1%

三、連續(xù)7年中4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌對(duì)常用抗生素的總的敏感率變化趨勢(shì)（%）S%四、7年中銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥變遷（%）R%四、銅綠假單孢菌的耐藥性（2001年）22%頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南15%16%14%19%15%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星五、7年中不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥變遷（%）R%五、不動(dòng)桿菌屬的耐藥性（2001年）3%頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南16%44%44%35%42%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢噻肟頭孢曲松46%48%R%六、7年中嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥變遷（%）六、嗜麥芽窄食單孢菌的耐藥性（2001年）96%頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南10%15%24%20%61%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸31%18%七、其他非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥性黃桿菌屬（N=75）產(chǎn)堿桿菌屬（N=65）洋蔥伯克霍爾德菌（N=65）頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南 頭胞他啶頭孢吡肟阿米卡星65%14%42%57%16%23%34%48%20%19%8%6%哌拉西林/三唑巴坦17%13%21%59%47%50%中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2009年）臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布

呼吸道標(biāo)本（％）尿液標(biāo)本（％）血液標(biāo)本（％）傷口膿液（％）無(wú)菌體液（％）生殖道分泌物（％）糞便標(biāo)本（％）其他（％）銅綠假單胞菌(4912株)對(duì)抗菌藥的敏感性不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)對(duì)

碳青霉烯和BLIC的敏感性相當(dāng)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上升明顯（2008年14.6%vs2009年24%）總菌株數(shù)：4796討論1994-2001年，全國(guó)32家醫(yī)院ICU分離的10279株革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分別位居1、4、7位近3年,非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從41.2%升高到47.9%本次研究發(fā)現(xiàn)，非發(fā)酵糖菌的耐藥性有升高趨勢(shì)，與廣譜抗生素的大量使用有關(guān)菌株耐藥性有地區(qū)差異，這與各地區(qū)醫(yī)生用藥習(xí)慣及抗生素用量有關(guān)討論–銅綠假單孢菌據(jù)美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示：銅綠假單孢菌是院內(nèi)獲得性，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因亞安培南對(duì)銅綠假單孢菌的耐藥性從1994年的

6％升高至2001年的22％對(duì)于銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染，可以考慮聯(lián)合用藥討論－不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌因?yàn)槟褪芊试恚轻t(yī)務(wù)工作者手上最常分離的革蘭陰性菌不動(dòng)桿菌是院內(nèi)肺炎的常見病因，而且患者往往合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病抗生素耐藥是在治療不動(dòng)桿菌感染中遇到的主要問(wèn)題，其多重耐藥株逐年增多近年國(guó)外報(bào)道了多重耐藥（包括亞胺培南）的不動(dòng)桿菌引起院內(nèi)的爆發(fā)流行應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)其耐藥株的流行重視不動(dòng)桿菌下呼吸道感染發(fā)病率高混合菌感染發(fā)生率高耐藥率高死亡率高

在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，不動(dòng)桿菌占病原菌的首位，高達(dá)18.6%，已出現(xiàn)超過(guò)綠膿桿菌(15.7%)的趨勢(shì)經(jīng)作者同意，摘自胡必杰教授－上海中山醫(yī)院52例VAP病原分布死亡率高對(duì)34例老年慢性肺心病下呼吸道不動(dòng)桿菌感染的病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其死亡率高達(dá)26.7%王燕等。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，死亡率26.7%討論－嗜麥芽窄食單孢菌嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類天然耐藥對(duì)許多β內(nèi)酰胺類耐藥治療藥物除頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸外，還有米喏環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療

區(qū)分感染還是定植非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物有爭(zhēng)議問(wèn)題的傾向性觀點(diǎn)痰或ETA、BALF、PSB標(biāo)本定量培養(yǎng)。與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；在已經(jīng)接受抗生素治療的患者出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺炎表現(xiàn)。宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病或預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素等。結(jié)合其他有關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如VAP的CPSI計(jì)分診斷。感染來(lái)源或途徑，不動(dòng)桿菌肺炎社區(qū)獲得性者較醫(yī)院獲得性者病情兇險(xiǎn)，菌血癥、ARDS和DIC等并發(fā)癥多見，病死率高，被認(rèn)為代表一種獨(dú)特的臨床綜合癥，可能更需要早期抗生素治療覆蓋。病原體特異性免疫指標(biāo)（如IG）和炎癥生物標(biāo)志物，有待深入研究。不同臨床疾病或病情下，NFGNB的臨床意義或?qū)︻A(yù)后的影響存在差異，需要區(qū)別對(duì)待。急性呼吸道感染嗜麥芽窄食單胞菌標(biāo)本（+）的意義◆1995~2000年間89例罹患急性呼吸道癥狀的患者，92例次呼吸道標(biāo)本（痰、ETA、支氣管沖洗或灌洗）分離到嗜麥芽窄食單胞菌；52.2%患者本菌為唯一細(xì)菌，8.3%患者≥3種細(xì)菌?！羝渲?4例患者胸部X線沒(méi)有實(shí)變。51例（80%）給予抗嗜麥芽窄食單胞菌治療。21例（32.8%）為醫(yī)院內(nèi)分離株?！艨偛∷缆?0.3%；抗嗜麥芽窄食單胞菌治療對(duì)結(jié)果未顯示任何影響，生存組抗本菌治療率27.5%，死亡組抗本菌治療率30.8%.死亡相關(guān)唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素是低蛋白血癥。ERJ2005；25：911-14結(jié)論：呼吸道標(biāo)本分離到嗜麥芽窄食單胞菌，在沒(méi)有肺實(shí)變患者可能代表宿主功能削弱時(shí)的定植，而非侵襲性疾病。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療

區(qū)分感染還是定植非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物有爭(zhēng)議問(wèn)題的傾向性觀點(diǎn)傳統(tǒng)藥物：

氨基糖苷類青霉素族（替卡西林及Ti/Cl復(fù)合制劑、哌拉西林及Pip/Taz復(fù)合制劑、阿洛西林等）、頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮及其聯(lián)合舒巴坦的復(fù)合制劑、頭孢吡肟抗假單胞菌碳青霉烯類(除外厄他培南)

抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷類老藥新用：

多粘菌素磷霉素(僅用于聯(lián)合治療）新藥：比阿培南(biapenem)多尼培南(doripenem)頭孢比普(ceftobiprole)西他沙星（sitafloxacin）

銅綠假單孢菌的治療藥物比阿培南(biapenem):與IMPEM和MEPEM抗菌作用相似。有研究顯示體外抗銅綠假單胞菌活性高于IMPEM(98%Vs84%),對(duì)外排突變株也有作用。細(xì)菌學(xué)療效和臨床療效與IMPEM相仿（90.8%&94.8%Vs93.1%&92.8%）。

ExertReviewAntiInfectTher2008;6:39-49多尼培南(doripenem)：據(jù)北美1199株測(cè)定，其活性優(yōu)于IMPEM和MEPEM。Ⅲ期臨床試驗(yàn)531例，在可評(píng)價(jià)病例有效率不低于IMPEM（68.3%Vs64.2%）；銅綠假單胞菌組臨床有效率和細(xì)菌學(xué)清除率分別為80.0%和65%，IMPEM則分別為42.9%和37.5%（）。

CritCareMed2008;36:1089-96頭孢比普（Ceftobiprole）:對(duì)G+菌包括MRSA有良好活性；治療cSSI有效率90%；對(duì)頭孢他啶敏感的腸桿菌科細(xì)菌有效，但對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株無(wú)效；對(duì)銅綠假單胞菌體外活性與頭孢他啶相似。

ExertReviewAntiInfectTher2008;6:39-49西他沙星（Sitafloxacin）:體外抗銅綠假單胞菌活性與IMPEM相當(dāng)。對(duì)喹諾酮突變靶位有較高親和力。臨床治療肺炎包括銅綠假單胞菌肺炎西他沙星400mg/d與IMPEM500mg，3/d療效相同。

IntJAntimicrobAgents2001;17:178-88ACC1995;39:1467-71嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonasmaltophilia）它對(duì)人的致病性尚不清楚。在鼠的燒傷模型以濃度3×107cfu/ml的本菌與其共同孵育不能形成確定的致命性感染，而在PA只要2×102cfu/ml細(xì)菌便使所有動(dòng)物引起致死性感染。但是無(wú)論如何在免疫抑制宿主本菌可以引起嚴(yán)重感染。多數(shù)菌株包括臨床分離株能產(chǎn)蛋白水解酶和彈力蛋白酶，類似PA，可能代表了它的毒力因子。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療

區(qū)分感染還是定植非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物有爭(zhēng)議問(wèn)題的傾向性觀點(diǎn)1．經(jīng)驗(yàn)性治療◆在晚發(fā)性HAP/VAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療主張覆蓋銅綠假單胞菌◆但有研究認(rèn)為仍應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)因素考慮。VAP如果近3周內(nèi)未住過(guò)醫(yī)院或近10天內(nèi)未接受過(guò)抗生素治療者初始經(jīng)驗(yàn)性治療不覆蓋銅綠假單胞菌，按后來(lái)報(bào)告的病原體對(duì)照，符合恰當(dāng)治療的比例更高，生存率更高?！舨粍?dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌不采取經(jīng)驗(yàn)性治療。

2．單藥治療還是聯(lián)合治療◆很有爭(zhēng)議◆如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效?！舳?jīng)驗(yàn)治療或可能為耐藥菌株感染當(dāng)選擇聯(lián)合治療?！袈?lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不能肯定。聯(lián)合與單藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)參加中心:美、加28個(gè)ICU.病例數(shù):740例疑診VAP患者.方法:美羅培南1.0q8h+環(huán)丙Vs

美羅培南?結(jié)果:d28病死率

住ICU時(shí)間住院總時(shí)間臨床和細(xì)菌學(xué)有效率細(xì)菌耐藥率艱難梭菌出現(xiàn)