缺血性腦血管病的搶救治療策略

缺血性腦血管病搶救策略本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點47分動脈性梗死無論影像學(xué)還是臨床特點，一定符合動脈血管分布；否則應(yīng)該懷疑靜脈性梗死或盜血綜合癥，特別是AVM、CCF等。腦梗死血管定位本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點47分

前循環(huán)－頸內(nèi)動脈后循環(huán)－椎動脈動脈系統(tǒng)疾?。翰∽円欢ǚ蟿用}供血分布本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點47分大腦半球冠狀切面血液供應(yīng)本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點47分大腦半球水平切面血液供應(yīng)范圍本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點47分CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCA本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點47分腦靜脈系統(tǒng)腦靜脈大腦淺靜脈:匯集皮層血液,注入大腦深靜脈和靜脈竇大腦深靜脈:匯集大腦深部和紋狀體,丘腦,下丘腦和中腦上部血液,注入直竇和大腦大靜脈本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點47分腦血管解剖四.腦靜脈系統(tǒng)靜脈竇:匯集大腦半球血液,經(jīng)頸靜脈孔注入頸內(nèi)靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇竇匯枕竇海綿竇本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點47分缺血性卒中15%卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞85%20%25%20%30%5%卒中分類本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點47分缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中機制原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的發(fā)病機制本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點47分缺血性卒中的診斷步驟卒中的嚴(yán)重程度臨床:NIHSS影像:部位/大小病變部位缺血性卒中的病情評判本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點47分缺血性卒中的評價手段腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點47分頸動脈二維超聲成像本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點47分正常CCA,ICA,ECA血流圖本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點47分RMCA經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點47分CTA本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點47分CTA本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點47分MRA本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點47分DSA本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點47分腦卒中原因的評價手段腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點47分腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點47分影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-552520158

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點47分腦灌注成像MR”灌注“成像MR動態(tài)磁敏感對比成像MR動脈自旋標(biāo)記成像CT灌注成像XeCT灌注成像本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點47分CT灌注成像－圖像后處理本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點47分CT灌注成像本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點47分fMRI本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\5點47分腦卒中原因的評價體系腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\5點47分纖維束成像本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\5點47分纖維束成像本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\5點47分腦卒中原因的評價體系腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\5點47分卵圓孔未閉本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\5點47分腦卒中原因的評價體系腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\5點47分心臟疾病與腦卒中心臟疾病是腦卒中常見原因。許多腦卒中患者同時伴有心臟病。卒中患者，特別是顱內(nèi)出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。許多患者具有心律失常和心電圖的異常改變。本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\5點47分心臟病和腦卒中竇性心動過速室速 室顫 房室傳導(dǎo)阻滯房性節(jié)律房顫本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\5點47分心電圖改變和腦卒中ST－T升高和降低病理性Q波T波倒置異常U波QT間期延長本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\5點47分缺血性腦卒中搶救策略生命體征維護病變血管再通橋接治療促進側(cè)枝代償腦保護預(yù)防（二級、三級）卒中單元本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\5點47分再通路徑：溶栓（“IV”orand“IA”）本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\5點47分溶栓方法藥物選擇：尿激酶、rt-PAr-PA應(yīng)用方法：注意事項：出血、過敏、臨床表現(xiàn)變化檢測手段：1、血凝2、血栓彈力圖臨床加重的原因：再閉，血栓崩解，動脈硬化斑塊脫落，再灌注損傷，腦出血，發(fā)熱，血壓血糖控制異常等。本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\5點47分靜脈溶栓方法

符合靜脈溶栓又沒有明顯禁忌癥的患者，病人或委托人知情同意情況下，要求溶栓的，至少要2位醫(yī)師（經(jīng)過溶栓培訓(xùn)考核合格的醫(yī)師）在場，其中至少一位是主治醫(yī)師，方能決定是否溶栓，溶栓藥物的選擇、劑量與應(yīng)用的方法。溶栓藥物應(yīng)用時，醫(yī)護人員必須同時在場共同執(zhí)行醫(yī)囑。目前方法：rt—PA用量為0.9mg/Kg(最大用量90mg)，其中10%先靜脈推注（1min），其余加入液體持續(xù)泵入（1小時以上），輸注結(jié)束后生理鹽水沖洗注射器。尿激酶100-150萬u+NS100-200ml持續(xù)滴注30min.r-PA18mgiv>2min30分后視效果確定重復(fù)給藥。監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12hNIHSS評分30min、1h、2h、4h、8h、24h及出院時24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA，即刻CT檢查24小時后重復(fù)CT檢查24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\5點47分橋接治療目前溶栓的短處：1，時間窗限制；2溶栓藥物限制；3溶栓后抗凝、抗血小板聚集藥物的限制；4失敗或加重后缺乏進一步治療的手段。關(guān)于橋接治療：手段上是靜脈溶栓的補充或補救；策略上進一步直觀地實現(xiàn)血管再通。目前指南只是敘述性的說“某些中心再嘗試進行早期的橋接治療，其療效仍在評價中”目前的爭議是存在的本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\5點47分橋接治療的做法已經(jīng)失去靜脈溶栓時間窗、靜脈溶栓失敗或同時進行血管內(nèi)治療的干預(yù)手段：1、動脈接觸性溶栓、機械碎栓2、機械取栓：目前能夠拿到的裝置：SliterFR、Punaber泵等3、直接支架置入本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\5點47分我科再通治療的策略腔隙性腦梗死、部分邊支病變(非優(yōu)勢半球)，時間窗內(nèi)靜脈溶栓，非時間窗內(nèi)內(nèi)科藥物+康復(fù)+二級、三級預(yù)防治療。低動力性、栓塞大血管的、嚴(yán)重腦干病變波及的血管能夠介入治療的，時間窗內(nèi)靜脈溶栓的同時積極開展橋接治療。本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\5點47分缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBARB/ACEICCBARB/ACEIARB/ACEICCB卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\5點47分控制血壓的策略如果沒有高血壓急癥、溶質(zhì)治療前后我們對血壓的控制是不干預(yù)。干預(yù)的藥物：以靜脈、短效、不影響腦血管張力藥物位置：亞寧定等。注意事項：注意鎖骨下動脈狹窄對觀察血壓的干擾?。?！本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\5點47分腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\5點47分調(diào)脂藥物的策略我們以選擇強化降脂、穩(wěn)定板塊效果顯著、血管內(nèi)膜細胞保護功能早期出現(xiàn)的藥物為主：阿托伐他定、瑞舒伐他定本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\5點47分其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\5點47分抗血小板聚集應(yīng)用策略腔隙性腦梗死：阿司匹林300mg頓服低灌注、邊支病變：阿司匹林、氯吡格雷300mg頓服口服困難、胃腸道疾病不適應(yīng)者可應(yīng)用靜脈的替羅非班病情及其嚴(yán)重、橋接治療的患者考慮三聯(lián)應(yīng)用本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\5點47分抗血小板聚集藥物—三聯(lián)治療策略關(guān)于三聯(lián)抗血小板聚集應(yīng)用由于三聯(lián)抗血小板聚集藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥仍在探討中，但在臨床中確實存在：1.阿司匹林抵抗；2.不同的氯吡咯雷代謝基因；3.不同要藥物間存在差異的半衰期、起效時間等，需要根據(jù)情況采取不同的組合，所以對于三聯(lián)抗血小板聚集的聯(lián)合應(yīng)用，至少要2位醫(yī)師同意，至少其中至少一位為高級醫(yī)師或主任。阿司匹林100mg-300mg+氯吡咯雷75mg-300mg+替羅非班0.4ug-0.1ug持續(xù)泵入應(yīng)用方法：1.緊急狀態(tài)：阿司匹林300mg+