危重癥哮喘的診斷和治療

關于危重癥哮喘的診斷和治療第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變急性炎癥

激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程短效B2激動劑

＋全身激素吸入激素吸入激素＋長效

B2激動劑＋茶堿第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3一、危重癥哮喘的特征和概念

“危重癥哮喘”的概念未曾嚴格定義，以下幾種情況都應歸屬危重癥哮喘的范疇：急性重癥哮喘：過去稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)

臨床特征：常見誘因：過敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；常伴有高碳酸血癥；常需要機械通氣；常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；即使接受了“充分”治療，仍可再次嚴重發(fā)作。第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三4致死性哮喘

臨床特征：有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；出現(xiàn)過需要氣管插管治療的呼吸衰竭；在長期口服糖皮質(zhì)激素的情況下仍有2次以上需要住院治療的哮喘發(fā)作；有過2次哮喘伴發(fā)氣胸、縱膈氣腫；有下列危險因素的哮喘：高嗜酸細胞、大量吸煙、高齡、PEF波動大、低FEV1等。符合中華醫(yī)學會呼吸分會制訂的哮喘急性期分度標準中危重癥條件的哮喘第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床表現(xiàn)輕度中度重度危重1.氣短步行、上樓時稍事活動休息時2.體位可平臥喜坐位端坐呼吸3.講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話4.精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊5.出汗無有大汗淋漓6.呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分7.輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動8.哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無9.脈率(次/分)<100100～120>120>120或脈率變慢或不規(guī)則10.奇脈(收縮壓下降)無(10mmHg)可有(10～25mmHg)常有(>25mmHg)11.使用β2激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值%>70%50～70%<50%或<100升/分或作用時間<2小時12.PaO2(吸空氣)正常60～80mmHg<60mmHg13.PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg14.SaO2(吸空氣)>95%91～95%≤90%15.pH

降低第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三6214例急性重度住院哮喘患者的臨床分析第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院呼吸疾病研究所李淑萍林科雄王長征錢桂生孫鯤結果顯示：成年發(fā)病的患者達到72.0％，患病時間10年以上的占64%，男性患者36例有吸煙史，占36.7％，規(guī)律使用吸人激素治療的僅占13.2％，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的患者共58例，占27.l％。結論：患病時間長而且未進行有效的抗炎治療是導致哮喘反復急性惡化和住院的主要原因，也是導致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因。第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三7二、哮喘急性發(fā)作的嚴重判斷㈠癥狀臨床上可根據(jù)下列分級來評價其嚴重性：1A：能從事家務或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。1B：能從事家務或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。2A：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴張劑不能或很少緩解睡眠干擾。2B：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無法入睡，心率＞120次/分。3：完全被迫坐位或臥床，無法入睡，吸入支氣管擴張劑無效。心率＞120次/分。4：完全不能活動，全身衰竭。第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三8能夠不費力地以整句方式說話說話中間常有停頓只能以單音節(jié)說話完全不能說話則呼吸困難不嚴重哮喘嚴重程度的簡單判斷法中度呼吸困難重度呼吸困難危重狀態(tài)第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三9㈡體征1.呼吸系統(tǒng)體征哮喘音呼吸次數(shù)輔助呼吸肌的參與紫紺2.循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速血壓奇脈全身一般狀態(tài)的變化第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三103.氣流阻塞的測定

如果PEFR或FEV1小于患者最好狀態(tài)30％～50％，則提示嚴重哮喘，定時觀察FEVI或PEFR是估計急性發(fā)作患者是否住院治療的最佳指標。根據(jù)PEFR的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：⑴脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險。⑵不可逆型：PEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴張劑后，PEFR改善不明顯，預后一般較差。⑶清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFR常出現(xiàn)明顯的晝夜波動。PEFR出現(xiàn)明顯的晝夜波動對于預示患者猝死可能是一項很有用的指標。第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三11三.治療采用綜合措施盡早緩解癥狀第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三12本次哮喘會議在治療上的強調(diào)點：及時識別危重癥哮喘重視急診急救合理使用藥物β2-受體激動劑茶堿藥糖皮質(zhì)激素合理使用呼吸機第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三13危重支氣管哮喘患者的死亡原因分析復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾徐云潔鈕善福

回顧性總結1999年1月～2001年12月因支氣管哮喘急性發(fā)作收住院，并最終死亡20例患者的情況。

結果顯示：主要病死場所為轉運途中和急診室，占總病死率的90％，在進行機械通氣的住院患者中，病死率僅為11.8％。

應注意的問題：哮喘急性發(fā)作后搶救不及時或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知識和急診處理知識是降低病死率的最根本措施；急診急救的主要手段是在藥物治療的基礎上，合理使用簡易呼吸器進行無創(chuàng)性經(jīng)面罩機械通氣和及時建立人工氣道；老年患者多合并慢性支氣管炎和慢性消耗，常因院內(nèi)感染導致多臟器功能衰竭死亡，應加強抗感染和營養(yǎng)支持治療。第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三14149例重度哮喘的救治沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳萍、高燕、趙海濤2001年1月～2002年6月149例回顧性分析。治療方法：抗炎貫序治療方案：靜脈2d、口服5d、吸入維持。急性、危重癥接受機械通氣治療，上機時間192h～12h。3例給予經(jīng)纖支鏡支氣管沖洗。結論：診斷及時，制定正確治療方案，堅持規(guī)范化治療，是提高重癥哮喘患者搶救成功率及生存質(zhì)量的保證。第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三15㈠嚴密觀察和加強監(jiān)護1.生命體征的監(jiān)測2.床邊簡易肺功能檢查3.動脈血氣和電解質(zhì)監(jiān)測4.心電圖監(jiān)測5.胸部X線檢查第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三16㈡藥物治療1.腎上腺素能β2-受體激動劑霧化吸入靜脈滴入2.茶堿類氨茶堿氨賽瑪喘定第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三173．糖皮質(zhì)激素使用方法：①強的松：口服劑量30～60mg/d，有可能預防嚴重發(fā)作和避免輔助通氣治療。②氫化可的松：首次劑量為200mg靜注，最初24h可達400～800mg；③甲基強的松龍：劑量一般為1～2mg／kg體重。系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應少，對危重哮喘發(fā)作更應早期采用氫化可的松或甲基強的松龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在3～5日內(nèi)逐漸緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴重復發(fā)，此后應根據(jù)疾病的程度進行規(guī)范化治療。第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三18㈢氧療嚴重低氧血癥可能威脅患者生命，故對低氧血癥患者，應通過鼻導管、面罩等供氧。一般為中等濃度（35％～50％）吸氧。第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三19㈣機械通氣治療1.無創(chuàng)通氣（面罩或鼻罩）：適用于對哮喘藥物治療反應不佳，出現(xiàn)CO2蓄積，尚不需立即插管機械通氣者。但有神智障礙及分泌物潴留者則不適合。無創(chuàng)通氣治療麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑需要較少，它可減少呼吸道感染，降低中耳炎和篩竇炎發(fā)生，病人較舒服，但易于胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流吸人，面部受壓潰瘍。2.有創(chuàng)通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻插管）：適合于有神志障礙或呼吸道分泌物較多的危重癥哮喘，病人的呼吸狀態(tài)易于控制。第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三203.機械通氣的指征：⑴全身一般情況進行性惡化：神智改變，意識紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。⑵肺功能進行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進行性PaO2下降、PaCO2上升。PaO2＜40mmHg及PaCO2＜50mmHg。⑶心功能受損：心率＞140次／分，持續(xù)3小時以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈＞10mmHg。⑷下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，氣胸（同時給予胸腔閉式引流），皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)惡化就應立即考慮。第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三214．通氣處理時的注意事項：⑴插管口徑要≧8mm，減少呼氣阻力，便于吸痰。⑵盡可能降低吸氣峰壓及平臺壓要，減少氣壓傷和對循環(huán)系統(tǒng)的影響。⑶呼吸頻率可維持在12次/分左右，以保證有足夠的呼出時間。⑷防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。⑸加強氣道濕化和加溫。第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三22呼氣末正壓通氣（PEEP）：支氣管哮喘嚴重發(fā)作，使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源性PEEPi。應用呼氣末正壓呼吸（包括CPAP和PEEP）可以抵消部分內(nèi)源性PEEP，消除吸氣肌所增加的作功，因而降低吸氣肌負荷，同時還可降低肺阻力和腹肌代償性的作功增加。臨床上應用于危重型哮喘時，一般PEEP值應小于15cmH2O為宜?？刂菩缘屯獾姆椒ǎ撼睔饬拷档偷桨闯Ｒ?guī)預計量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓能低于4.5cmH2O,在保證氧含的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制PaCO2到正常。5.危重癥哮喘的通氣策略：控制性低通氣量和呼氣末正壓通氣的應用第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三23機械通氣治療重癥哮喘中應用不同水平PEEP的療效觀察暨南大學附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科莫曉能等結論：重癥哮喘機械通氣中應用10cmH2O以下的PEEP較不加用PEEP有明顯好處，而氣道壓和其他副作用并不明顯增加。加5cmH2O的PEEP與10cmH2O的PEEP無明顯差別，因此，重癥哮喘機械通氣治療宜加用5cmH2O左右的PEEP較為合適。第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三24BiPAP呼吸機治療哮喘急性重度發(fā)作廣州第458醫(yī)院呼吸科張丹、葉小群本研究將36例分為兩組，治療組（常規(guī)治療加BiPAP呼吸機輔助通氣，結果：PaO2、SaO2明顯升高，PaCO2明顯下降。結論：BiPAP呼吸機輔助通氣可作為治療哮喘急性重度發(fā)作的一種安全有效方法，及時應用有利于改善呼吸肌疲勞，迅速緩解呼吸衰竭。第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三25㈤支氣管肺泡灌洗或沖洗在鎮(zhèn)靜劑配合下，支氣管內(nèi)滴人生理鹽水200～250mL／d，使痰液稀釋，吸出痰栓，有利于哮喘狀態(tài)的緩解。㈥吸人氦一氧混合氣體哮喘患者氣流速度增快，并在近端氣道形成渦流，使得氣道阻力升高。氦為低質(zhì)量惰性氣體，其質(zhì)量為空氣的0.14倍，為氧氣的0.12倍，在氣道中主要呈層流，可減少氣