肺栓塞診斷及鑒別診斷演示文稿

肺栓塞診斷及鑒別診斷演示文稿本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分優(yōu)選肺栓塞診斷及鑒別診斷本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分流行病學(xué)特點(diǎn)相對常見病住院病人發(fā)生率0.4%

美國公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分

誤診和漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%

合理治療使病死率降至2%～8%

再栓塞率高

1/3的患者發(fā)生再栓塞

流行病學(xué)特點(diǎn)本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分PE的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

PE和DVT不可分割的關(guān)系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分

常見癥狀

癥狀

發(fā)生率

呼吸困難80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

暈厥19%本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分常見體征

體征

發(fā)生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%

發(fā)熱（>38.5℃）7%

紫紺11%本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血?dú)夥治霰疚臋n共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分D－二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評分進(jìn)行綜合判斷。低危患者，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分下肢靜脈超聲

肺動脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分加壓靜脈超聲成像（CUS）通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段

本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分加壓靜脈超聲成像（CUS）

A.血管超聲（未加壓）B.加壓血管超聲C.CT示下肢靜脈血栓

本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分多排螺旋CT血管造影

肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分急性肺栓塞多排CT檢查

本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中?；颊?，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高?；颊?，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響,對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺通氣灌注顯像A通氣B灌注CCT示右肺動脈血栓本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應(yīng)用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進(jìn)行介入治療

本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺動脈造影

A正常B肺栓塞本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺動脈造影肺動脈造影顯示清晰的血栓影本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分

胸片

典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分心臟超聲右室壁運(yùn)動幅度降低肺動脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓。

本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分心電圖SⅠQⅢTⅢ典型波型本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分動脈血?dú)夥治龅湫捅憩F(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分由于肺動脈造影的有創(chuàng)性……檢查最小死亡率和最大效/價比應(yīng)是CT肺動脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無創(chuàng)選擇。本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識別和診斷是難點(diǎn)本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分Geneva評分

因素分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE病史

1個月內(nèi)有過外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評估低中等高總分0-34-10≥11本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分加拿大wells評分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT的體征+1.5+3PE可能性評估（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大總分0-4>4本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分Dutch評分

分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE可能性評估：高度可疑低度可疑>4分≤4分本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞評分的意義1.三種評分標(biāo)準(zhǔn)均簡單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及PE發(fā)生率<10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high）本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞評分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分常用檢查診斷或排除PE的價值診斷標(biāo)準(zhǔn)PE臨床可能性低中高排除肺梗塞

肺動脈造影正常+++D-dimer陰性（高敏感檢測方法）++-

肺通氣－灌注掃描正常+++

多排CT正常++±明確診斷肺梗塞

肺動脈造影提示PE+++

肺通氣－灌注掃描陽性±++

下肢靜脈超聲式近端DVT+++

多排CT提示PE±++綠色：明確紅色：無價值黃色：有爭議本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞高?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動脈夾層等鑒別病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動圖檢查（IC類證據(jù)）相對穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢查明確PE診斷（IC類證據(jù)）不推薦D-二聚體檢測（ⅢC類證據(jù)）不推薦肺動脈造影檢查本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分肺栓塞高危本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\16點(diǎn)33分PE中危和低?；颊呤走xD-二聚體檢測，陰性可排除PE（IA類證據(jù)）D-二聚體陽性者，進(jìn)一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE，陽性可診斷PE（IA類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE（IB類證