內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)

關(guān)于內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科胸腔鏡檢查要點(diǎn)簡介第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科胸腔鏡檢查的適應(yīng)證原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷對縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三禁忌證廣泛的胸膜粘連劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者嚴(yán)重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三操作要點(diǎn)若有胸腔積液，宜在短時間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內(nèi)解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術(shù)時體位和切口部位術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三病人健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進(jìn)鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，但應(yīng)避開胸膜粘連處常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達(dá)胸膜切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三拔出針芯并迅速沿套管插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠(yuǎn)地對壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查對可疑病灶應(yīng)多處活檢第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥及其處理

疼痛發(fā)熱胸膜腔內(nèi)出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床評價胸腔積液的病因診斷：內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷率可高達(dá)90%以上，胸腔鏡對結(jié)核性病變診斷率極高，幾乎達(dá)到96%以上第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三296例不明原因胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果臨床資料296例住院患者，男性195例，女性101例，年齡18~83（53.5±20.2）歲，病程1~24（2.8±1.9）月均為經(jīng)至少2次胸腔穿刺胸液實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷滲出性胸腔積液患者296例患者中接受硬質(zhì)胸腔鏡檢查者240例，半可曲電子胸腔鏡檢查56例。

第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三確診率87.2%（258/296），其中硬質(zhì)和半可曲電子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無顯著性（P＞0.05）

明確診斷病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%)結(jié)果第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三172例惡性腫瘤中肺癌轉(zhuǎn)移134例（腺癌112例，鱗癌16例，小細(xì)胞肺癌6例），惡性胸膜間皮瘤12例，乳癌胸膜轉(zhuǎn)移9例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移6例，淋巴瘤4例，直腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，腎透明細(xì)胞癌胸膜轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，白血病1例86例良性疾病中結(jié)核性胸膜炎74例，慢性炎癥10例，結(jié)節(jié)病2例

第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三鏡下表現(xiàn)大致可以分為5種：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、灰白色彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶形成、未見明顯異常第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三296例胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學(xué)診斷的關(guān)系鏡下表現(xiàn)例數(shù)比例(%)與病理學(xué)診斷對應(yīng)關(guān)系胸膜單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)15652.7惡性腫瘤占96.8%(151/156)結(jié)核性胸膜炎占1.3%(2/156)結(jié)節(jié)病占0.6%(1/156)胸膜粟粒樣結(jié)節(jié)7124.0結(jié)核性胸膜炎占76.1%(54/71)惡性腫瘤占18.3%(13/71)結(jié)節(jié)病占1.4%(1/71)胸膜充血、水腫3812.8結(jié)核性胸膜炎占47.4%(18/38)惡性腫瘤占21.1%(8/38)胸膜未見明顯異常217.1均未見特異性改變胸膜增厚粘連103.4均為慢性炎癥第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三所有患者術(shù)中生命體征及氧飽和度平穩(wěn)多數(shù)患者活檢部位有少量出血，無須處理術(shù)后48h內(nèi)有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥術(shù)后72h內(nèi)有1.7%（5/296）的患者出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，對癥處理后消失有1.4%（4/296，均為結(jié)核性胸膜炎患者，占結(jié)核性胸膜炎的5.4%）的患者出現(xiàn)胸膜腔氣體殘留并發(fā)癥第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液是一種安全、簡便、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確率高的診斷方法對于那些通過胸液實(shí)驗(yàn)室和細(xì)胞學(xué)就能明確診斷的患者，內(nèi)科胸腔鏡檢查是不合適的建議對于胸腔積液患者首先穿刺抽液行實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查，在排除了漏出性積液后，如重復(fù)上述檢查仍不能明確診斷時，再行內(nèi)科胸腔鏡檢查第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡代胸腔鏡檢查簡介適應(yīng)證禁忌證第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三纖支鏡的消毒：⑴洗凈纖支鏡插入部分及除目鏡以外的操作部分⑵將插入部浸泡在1∶1000的新潔爾滅或洗必泰溶液中30min，浸泡前先行抽吸消毒液數(shù)次，使活檢管內(nèi)、吸引管內(nèi)充滿消毒液⑶用75%酒精擦抹纖支鏡，并抽吸酒精1min左右，連續(xù)抽吸空氣數(shù)分鐘，以使管內(nèi)外充分干燥⑷懸掛在密封性能完整的福爾馬林熏蒸消毒柜中，密閉消毒4小時⑸福爾馬林的配制：36%甲醛液15ml，加水至20ml，蒸發(fā)1.5m3即可第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三操作要點(diǎn)有兩種進(jìn)鏡的方法：⑴鈍性分離法止血鉗鈍性分開肌層后捅穿胸膜，撐開止血鉗，通過纖支鏡，緩慢退出止血鉗。也可以在捅穿胸膜后插入長10cm，內(nèi)徑為7mm的套管，纖支鏡由套管插入胸膜腔，套管作為纖支鏡的支架⑵套管針法切開皮膚后，將套管針直接由切口垂直刺入，突破感后于病人屏氣時拔出套管針的針芯，插入纖支鏡第34頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床評價優(yōu)點(diǎn)：⑴纖支鏡管徑小，胸壁皮膚切口小，病人痛苦少，易于接受⑵纖支鏡操作相對較靈活，在胸腔內(nèi)死角小、觀察全面⑶纖支鏡有放大作用，故對微小病變（如自發(fā)性氣胸胸膜下微小肺大皰破裂時細(xì)小破裂口等）比肉眼觀察的更清楚第35頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三缺點(diǎn)：⑴纖支鏡軟，在活檢時力度不夠，如遇到較堅(jiān)韌的組織不易鉗取，活檢組織標(biāo)本小，因此病理診斷陽性率較硬質(zhì)胸腔鏡低。Olderburg作了對比，纖支鏡活