肺炎支原體感染相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害

概述最近30年，從流行病學(xué)和臨床觀察中，采用最敏感的診斷技術(shù)顯示，城市人群中肺炎支原體（MP）感染很為常見既往認為MP主要感染年長兒及成人，但近年來發(fā)現(xiàn)年幼兒感染率有上升的趨勢MP感染除可引起呼吸道損傷外，還常累及全身多種臟器與組織，并直接影響疾病的預(yù)后因此，MP引起的肺外損害、特別是神經(jīng)系統(tǒng)（NS）合并癥近年來已引起兒科醫(yī)生的注意本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點38分一、臨床類型和表現(xiàn)本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點38分臨床類型和表現(xiàn)MP感染所致的NS受累患者多數(shù)呼吸道癥狀輕微，部分患者可完全無肺部臨床癥狀NS損傷癥狀可在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)MP感染癥狀前出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，或癥狀出現(xiàn)7～14d后發(fā)生MP感染相關(guān)的NS損害可以是局灶性或彌散性的，范圍涉及大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底核、腦干、小腦、脊髓。腦血管、顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肌肉有時也可受累本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點38分病例1男，11歲。因“發(fā)熱、頭痛伴嘔吐10余天”入當?shù)蒯t(yī)院體檢：神志清，精神軟；心肺聽診（-）；頸抵抗，Kernig征（+），Brudzinski征（-），左側(cè)Babinski征（+），肌力正常當?shù)蒯t(yī)院門診曾用頭孢曲松不規(guī)則治療入院后查血常規(guī)：WBC22.5×109/L，N0.92；CRP1mg/L；ESR4mm/h；PPD試驗（+）腦脊液（CSF）：無色透明，WBC98×106/L，N0.6，L0.35，蛋白、糖、氯化物正常；細菌（-），隱球菌（-），結(jié)核（TB）DNA（-）頭顱CT及胸片正常本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點38分病例1診斷：不規(guī)則治療后化腦予羅氏芬、大劑量青霉素正規(guī)治療1周后癥狀無緩解而來我院治療予復(fù)查CSF：WBC84×106/L，N0.45，L0.50，生化正常；再次查頭顱CT正常，血肺炎支原體（MP）IgM（+），3天后報告血肺炎支原體抗體1:160更正診斷：肺炎支原體腦炎給予希舒美靜滴治療5天，癥狀緩解，4天后再查CSF示：WBC34×106/L，N0.10，L0.89，余正常；繼續(xù)希舒美靜滴治療3天出院，2周后門診復(fù)查均正常本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點38分病例2男，3歲半；間斷發(fā)熱13天后出現(xiàn)雙眼內(nèi)斜，步態(tài)不穩(wěn)查體：T37.8℃，P115次/min；神志清，精神軟；雙眼內(nèi)斜視，瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；頸稍抵抗，四肢肌力肌張力正常；Kernig征（+）；Babinski征左（+）血常規(guī)：WBC14.8×109/L，N0.89；CRP、ESR正常；血單皰病毒（-），血MP-IgM（+），血肺炎支原體抗體1:320；PPD試驗（+）；頭顱CT和胸片（-）CSF：WBC25×106/L，N0.41，L0.56，生化正常，CSF細菌、結(jié)核等病原學(xué)檢查陰性本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點38分病例2EEG：中度異常頭顱MRIT2W及FLAIR顯示：雙邊中腦和小腦高信號病變；提示為炎癥性病變

診斷：肺炎支原體腦炎給予阿奇霉素、激素，及對癥治療后癥狀漸消失，1周后CSF正常，住院2周，治愈出院1月后隨訪MRI恢復(fù)正常；隨訪14個月，未再復(fù)發(fā)本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點38分MP腦炎、腦膜炎急性腦炎是一種非常嚴重的疾病，發(fā)展中國家兒童發(fā)病率為1.05人/萬，<1歲兒童發(fā)病率高達2.77/萬近年來，腦炎常見病原為非脊灰腸道病毒、呼吸道病毒、皰疹病毒MP也是腦炎的一種常見病原，在歐洲和北美國家，5%～10%的小兒急性腦炎歸因于MP感染。我國目前尚無MP感染相關(guān)腦炎發(fā)病率的確切統(tǒng)計資料MP感染相關(guān)的NS損害中，MP腦炎最為常見（約占70%）本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點38分MP腦炎、腦膜炎呼吸系統(tǒng)癥狀對于MP感染后腦炎的診斷十分重要，尤其是近1個月內(nèi)有MP感染病史者多數(shù)患者有輕微的上感癥狀，如咳嗽、咽痛部分患者并支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎，甚至出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液20%呼吸道癥狀可缺如，直接以NS癥狀首發(fā)本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點38分MP腦炎、腦膜炎MP腦炎的臨床癥狀包括腦膜刺激征、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、疲乏無力、意識障礙、驚厥、精神行為異常、顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓等大量臨床觀察結(jié)果顯示，MP腦炎的臨床癥狀與其他病原感染，尤其是病腦無明顯區(qū)別嚴重病例：病理上可出現(xiàn)白質(zhì)腦炎、出血性白質(zhì)性腦炎等本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點38分MP腦炎、腦膜炎MP引起腦炎的發(fā)病機制與下面因素有關(guān)：病原體直接侵入毒素產(chǎn)生免疫介導(dǎo)損傷，包括產(chǎn)生自身抗體、促進細胞因子和炎性介質(zhì)釋放；以及免疫復(fù)合物所致血管病變和血栓形成目前，免疫機制介導(dǎo)的損害已經(jīng)得到越來越多的研究證實和認識，為臨床治療提供了有力的依據(jù)本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點38分脊髓炎和播散性腦脊髓炎急性橫貫性脊髓炎（ATM）和急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是MP感染嚴重的NS并發(fā)癥之一ATM時表示僅局限在脊髓受累，ADEM時CNS多灶性受累，ATM的臨床特點在ADEM時均可見到與其他NS受累癥狀相比，MP感染引起的ADEM、ATM較為少見，確切發(fā)病率無法統(tǒng)計，男女均可受累本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點38分脊髓炎和播散性腦脊髓炎MP感染引起的ADEM、ATM發(fā)病機制尚不清楚，推測自身免疫機制是發(fā)病的主要機制MP感染并發(fā)其他病原感染，尤其是病毒感染時ATM更易發(fā)?。怀Ｒ姴《緸榘捳畈《?、風疹病毒、柯薩奇病毒、EB病毒其原因是病毒感染介導(dǎo)的細胞毒作用損傷支氣管上皮細胞，使之易于再受其他病原感染，另外，MP感染可激活體內(nèi)原有的潛伏病毒感染，降低機體免疫力本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點38分脊髓炎和播散性腦脊髓炎MP感染所致ATM的臨床表現(xiàn)與其他原因的ATM類似。但MP感染所致ATM有以下特點：ATM多發(fā)生在胸段，頸髓較腰髓更易受累感覺平面可以是非橫貫性、不完全性，甚至完全保留可以見到更廣泛的NS受累表現(xiàn)，可同時伴腦膜腦炎、多發(fā)性神經(jīng)病，表現(xiàn)為頭痛、意識障礙等肢體癱瘓和嚴重的肢體疼痛多見于下肢；肢體無力進展迅速，常在發(fā)病1～3d四肢癱瘓，同時多伴感覺障礙、括約肌障礙本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點38分脊髓炎和播散性腦脊髓炎MP感染引起的ADEM、ATM處于急性弛緩性癱瘓階段時應(yīng)注意與下列疾病進行鑒別診斷包括吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、特發(fā)性ATM、多發(fā)性硬化、脊髓前動脈畸形、脊髓血管炎、中毒性多神經(jīng)病、肌病、肉毒中毒、病毒性脊髓炎等本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點38分周圍神經(jīng)病MP感染患兒可并周圍神經(jīng)性疾病，目前報道的包括慢性脫髓鞘性疾病、多神經(jīng)炎、單神經(jīng)炎、面神經(jīng)炎。其中以GBS、神經(jīng)炎及面神經(jīng)炎為多，個別有視神經(jīng)炎的報道起病時間多在MP感染1～4周，前驅(qū)MP感染征象不明顯本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點38分周圍神經(jīng)病受累部位無一定規(guī)律，以上肢或下肢多見，四肢均受累少見，肢體癱瘓程度多表現(xiàn)為不完全癱瘓，大多數(shù)患者經(jīng)過丙種球蛋白、激素治療后可完全恢復(fù)其發(fā)病機制與MP感染所致的CNS損傷不同，多數(shù)在NS內(nèi)未找到MP感染的直接證據(jù)，推測其發(fā)病與免疫機制有關(guān)本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點38分肌病MP感染也可引起肌肉受累，表現(xiàn)為周身肌肉酸痛、不適感覺、肢體麻木，部分患者甚至出現(xiàn)典型感染性肌炎癥狀MP感染后肌炎患者肌肉酶譜檢查正?；蜓錖DH、肌酸激酶及其同工酶輕微升高；嚴重病例肌電圖異常經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)治療，尤其是激素、丙種球蛋白治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輕癥3～5d，重癥1～3周恢復(fù)正常，一般不留有永久后遺癥本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點38分肌病近來臨床發(fā)現(xiàn)重癥肌無力的發(fā)病與MP感染有關(guān)。確切機制不清，由于正規(guī)抗MP感染治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，推測其發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)失衡相關(guān)對于此類患者應(yīng)注意詢問一段時間內(nèi)反復(fù)MP感染的病史本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點38分其他目前有多發(fā)性抽動、自主神經(jīng)紊亂、顱內(nèi)壓增高、精神異常、雙側(cè)核性面神經(jīng)癱瘓、驚厥、頭痛等與MP感染同時發(fā)生的報道，但MP感染是致病因素還是伴發(fā)感染有待于進一步研究驗證本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點38分二、輔助檢查本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點38分輔助檢查常規(guī)實驗室檢查如外周血白細胞計數(shù)、ESR、胸片對于確定MP感染后NS損害的幫助不大，但可提供前驅(qū)感染依據(jù)本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點38分腦脊液腦脊液檢查可呈正?；虍惓８淖?0～60%的CSF細胞數(shù)增加，為（10～800）×106/L，約20%的患者以中性粒細胞增高為主50%患者CSF蛋白增高，0.4～1.5g/L，或與細胞數(shù)同時增加，或單獨升高。個別患者在疾病早期CSF檢查正常，但發(fā)病7～21d復(fù)查后可出現(xiàn)陽性改變另外，GBS出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象；腦卒中患者細胞數(shù)可輕微增加或蛋白輕度增高本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點38分實驗室檢查冷凝集素試驗僅見于30%～50%的MP感染患者，由于特異性低，可見于其他系統(tǒng)疾病，目前已經(jīng)很少用于臨床診斷本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點38分實驗室檢查血清學(xué)檢查國內(nèi)外文獻報道均把血清特異性抗體作為MP感染最常用的實驗室依據(jù)腦脊液MP-IgM陽性曾作為MP腦炎的主要依據(jù)，但MP感染后約1～2周產(chǎn)生IgM抗體，且IgM分子量大，不易透過BBB，因此CSF中檢出率低本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點38分實驗室檢查MP培養(yǎng)腦脊液或腦組織MP培養(yǎng)陽性是診斷MP感染相關(guān)NS損傷的金標準由于耗時長、需要特殊培養(yǎng)基，其臨床應(yīng)用受到限制本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點38分實驗室檢查MP-PCR目前國內(nèi)外專家主張MP-PCR檢測，因其在感染早期即可檢測到，且MP-PCR檢測可用于CSF和呼吸道分泌物檢查，有助于早期診斷及時治療但PCR檢查可產(chǎn)生0.5%～10.0%的假陽性本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期三\16點38分影像學(xué)檢查約50%患者頭顱MRI異常，而頭顱CT異常發(fā)現(xiàn)少；因此建議診斷MP腦炎時應(yīng)選擇MRI檢查，可以更好的明確病變的范圍和損害的性質(zhì)。但部分病人疾病早期各種影像學(xué)檢查正常，1、2周后才出現(xiàn)異常腦炎或腦脊髓炎時可見灰質(zhì)、白質(zhì)內(nèi)彌散性或團塊狀異常、腦水腫；腦卒中時可發(fā)現(xiàn)局灶性梗死灶MRA檢查可發(fā)現(xiàn)血管栓塞部位或提示血管炎的血管多發(fā)狹窄。陽性率為25%～40%本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期三\16點38分腦電圖異常改變包括約80%患者EEG異常表現(xiàn)為彌漫性δ節(jié)律、局灶或單側(cè)大腦慢波、局灶性棘慢波發(fā)放少見情況下可見雙側(cè)大腦皮質(zhì)周期性非對稱性性放電本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期三\16點38分三、診斷本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期三\16點38分診斷MP感染所致NS疾病的診斷是臨床醫(yī)師感到頭痛的問題，由于MP感染在NS的特異性金標準是腦活檢或MP培養(yǎng)陽性，致使MP感染后中樞和周圍NS疾病的診斷不能完全肯定所以，臨床醫(yī)師常使用“MP感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受累”的名詞代替“MP腦炎”或“MP脊髓炎”等的診斷本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期三\16點38分診斷總結(jié)國內(nèi)外部分文獻的診斷標準作為參考有NS損害表現(xiàn)病腦樣CSF改變EEG示彌漫性或局限性慢波改變血清或CSF中MP-IgM陽性或MP-DNA陽性病程中可以有呼吸道MP感染癥狀，并可同時伴有其他臟器損害除外病腦等其他CNS感染其中病原學(xué)是診斷的主要條件本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期三\16點38分診斷目前，MP感染所致NS疾病的診斷存在的問題：雖然大量的診斷MP腦炎的血清學(xué)特異性指標的研究已進行，但許多診斷方法不特異，且假陽性比例較高，植物與人類腦組織中糖脂存在血清學(xué)交叉反應(yīng)，40%的成人細菌性腦膜炎患者MP效價增高，其他細菌感染性疾病有10%的患者MP效價增高CSF中特異性MP抗體測定陽性率也較低，因此，試驗結(jié)果陰性并不能排除MP感染，因為CNS疾病可能是由免疫機制導(dǎo)致本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期三\16點38分診斷目前，MP感染所致NS疾病的診斷存在的問題：目前，MP腦炎的診斷主要依靠CSF-MP培養(yǎng)或PCR檢測，但CSF-MP培養(yǎng)或PCR檢測仍然有一定的陰性率；且因標本來源困難或檢測費用昂貴，腦組織活檢或腦組織實時PCR測定國內(nèi)尚不能全面開展因此，其他MP感染依據(jù)，如MP肺炎也是診斷MP腦炎強有力證據(jù)本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期三\16點38分診斷國外學(xué)者提出的MP感染NS疾病診斷標準如下不排除MP感染病例：CSF中MP培養(yǎng)和（或）PCR檢測陽性，伴或不伴咽拭子MP培養(yǎng)和（或）PCR檢測陽性，血清學(xué)MP血清學(xué)檢查陽性可能MP感染病例：血清學(xué)MP檢查陽性，咽拭子和CSF-MP培養(yǎng)和（或）PCR檢測陰性，無其他潛在病原感染依據(jù)；咽拭子MP培養(yǎng)和（或）PCR檢測陽性，血清學(xué)MP檢查陰性本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期三\16點38分診斷國外學(xué)者提出的MP感染NS疾病診斷標準如下不能肯定MP腦炎病例：血清學(xué)MP檢查陽性，但咽拭子MP培養(yǎng)和（或）PCR檢測陰性，存在至少一種其他病原感染依據(jù)懷疑病例：腦脊液、血清、咽拭子MP分離、抗體測定、PCR檢查結(jié)果均陰性，伴間接MP感染依據(jù)，如與MP感染患者密切接觸、血清冷凝集素試驗陽性、胸片提示MP肺炎本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期三\16點38分四、治療本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期三\16點38分治療目前尚無特效的治療方法，治療措施主要包括早期抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗驚厥、降低顱內(nèi)壓和對癥處理抗生素的使用應(yīng)堅持早期、足量、全程、定時、靜脈途徑給藥結(jié)合患兒的個體特點可選用大環(huán)內(nèi)酯類，其他抗生素亦可酌情選用本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期三\16點38分治療一般治療伴發(fā)以腦膜腦炎為主要臨床表現(xiàn)者，如有腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)給予降顱壓藥治療，根據(jù)病情變化決定給藥時間，一般需3～5d伴高熱驚厥者應(yīng)積極給予降溫、止痙等對癥處理本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期三\16點38分治療特效抗生素治療自20世紀60年代以來，人們已熟悉應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MP肺炎，其療效已屬肯定，而認識上近年來有所提高本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期三\16點38分治療特效抗生素治療《尼爾遜兒科學(xué)》（15版）：應(yīng)用阿奇霉素或克拉霉素15mg/（kg·d）10d可將病原完全消除國內(nèi)多數(shù)認為予阿奇霉素10mg/（kg·d），5d1個療程、間歇3d、共用2～3個療程也有認為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的療程應(yīng)長于MP肺炎，以不少于2～3周為宜，推薦療程為：輕癥3～4周，重癥4～6周有報道MP急性感染初期以足量、全程、定時、靜脈途徑給予阿齊霉素，劑量為30～50mg/（kg·d）本文檔共52頁；當前第