經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）操作常規(guī)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）操作常規(guī)【PCI成功的定義】（1）血管造影成功：在支架廣泛應(yīng)用之前，一致公認(rèn)的成功定義是殘余狹窄<50%，且獲得TIMI3級(jí)血流（血管造影評價(jià)）。然而隨著包括冠狀動(dòng)脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔助技術(shù)的應(yīng)用，殘余狹窄<20%已成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。（2）操作成功：PCI達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診CABG）視為操作成功。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指患者達(dá)到血管造影和操作成功后，心肌缺血癥狀和（或）體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功要求長期維持近期臨床成功的效果，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】由于經(jīng)驗(yàn)的積累和新技術(shù)、新器械的出現(xiàn)，PCI的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，過去認(rèn)為困難或風(fēng)險(xiǎn)很大的病變現(xiàn)在已經(jīng)可以很安全地進(jìn)行治療,因此難以界定絕對的適應(yīng)證和禁忌證。確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的收益和風(fēng)險(xiǎn)，收益>風(fēng)險(xiǎn)是相對適應(yīng)證，反之就是相對禁忌證。平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮很多因素：（1）患者的全身情況能否耐受操作；（2）心肌缺血的嚴(yán)重程度；（3）手術(shù)操作成功的可能性；（4）處理并發(fā)癥的能力；（5）遠(yuǎn)期效果；（6）費(fèi)用。臨床醫(yī)師需要與患者本人和家屬客觀和認(rèn)真地討論P(yáng)CI、外科手術(shù)和藥物治療的利弊，在討論過程中要尊重患者本人的意愿和選擇。1、無癥狀或僅有輕度心絞痛[加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)Ⅰ級(jí)心絞痛]（1）非糖尿病患者、1或2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，為公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。（2）伴有糖尿病、1或2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，大多認(rèn)為可行PCI（Ⅱａ類）。（3）3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，治療成功的把握性很大，負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù)，可考慮PCI，但其有效性尚待證實(shí)（Ⅱｂ類）。（4）病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌，沒有心肌缺血的客觀證據(jù)，PCI成功的機(jī)會(huì)很小，臨床癥狀可能與心肌缺血無關(guān)，存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素，左主干病變，狹窄≤50%，屬于相對禁忌證。（5）對1支或2支血管存在冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)，非LAD近端狹窄的CAD，目前無癥狀或有癥狀但非心肌缺血引起，經(jīng)非侵入性檢查未提示心肌缺血的患者，以及非ST段抬高心梗后梗死相關(guān)冠脈持續(xù)閉塞的穩(wěn)定患者，不推薦行PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,建議采取保守治療策略，并進(jìn)行非侵入性的負(fù)荷試驗(yàn)（如負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷ECT等）進(jìn)行危險(xiǎn)評分。2、中、重度心絞痛[CCS分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死]（1）病變血管支配中－大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯心肌缺血，PCI成功的把握性很大，危險(xiǎn)性小，為公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。（2）靜脈橋局限性病變，不適于再次CABG者可行PCI（Ⅱａ類）。（3）2～3支血管病變、中或高危病變，同時(shí)伴有左前降支近段病變，且合并糖尿病或左心室功能不全，雖可考慮PCI，但有效性尚待證實(shí)（Ⅱｂ類）。（4）沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進(jìn)行藥物治療，支配較小區(qū)域的存活心肌，PCI成功的把握性較小，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高，狹窄≤50%，適合CABG的嚴(yán)重左主干病變，屬于相對禁忌證。（5）具有以下情況的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，應(yīng)早期實(shí)施侵入性策略以開通冠脈血流,恢復(fù)和保持心肌的正常灌注水平：(a)積極藥物治療仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心絞痛,靜息或輕度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)缺血發(fā)作；(b)心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白T或I）增高；(c)新發(fā)或可疑ST段壓低；(d)出現(xiàn)提示心力衰竭或二尖瓣反流惡化的癥狀或體征；(e)無創(chuàng)檢查提示患者處于高危狀態(tài)；(f)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(g)持續(xù)室性心動(dòng)過速；(h)既往6個(gè)月內(nèi)曾行PCI；(i)既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或評分顯示高危；(j)左心室功能減退（LVEF<40%）。3、急性心肌梗死（AMI）（1）直接PCI：=1\*GB3①、伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心肌梗死患者，能在發(fā)病12ｈ內(nèi)施行PCI；或是發(fā)病12ｈ后仍有癥狀者，由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行PCI，為公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。=2\*GB3②、伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36ｈ內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，可以在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成PCI者，亦為公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。=3\*GB3③、適合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者，可行PCI治療（Ⅱａ類）。在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓治療，目前沒有心肌缺血的癥狀；發(fā)病已經(jīng)超過12ｈ，目前沒有心肌缺血的證據(jù)；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。上述情況均屬于相對禁忌證。（2）溶栓后PCI：=1\*GB3①、溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者，為補(bǔ)救性PCI公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。=2\*GB3②、心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可行PCI（Ⅱａ類）。=3\*GB3③、溶栓失敗后48～72ｈ常規(guī)PCI，溶栓成功后即刻PCI治療狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈（TIMI3級(jí)血流），均屬于相對禁忌證。=4\*GB3④、對于溶栓治療后仍存在心源性休克（≤75歲）、嚴(yán)重收縮性心力衰竭和（或）肺水腫，以及引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，無論溶栓時(shí)間多長，只要無侵入性治療禁忌并且患者有接受侵入性治療的意愿，就應(yīng)該進(jìn)行CAG及PCI或CABG。對于臨床判斷溶栓失敗的患者，應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。溶栓后90min是評價(jià)是否需要進(jìn)行補(bǔ)救PCI的最佳時(shí)間，患者仍有持續(xù)的缺血癥狀、抬高的ST段回落<50%是判斷溶栓失敗的理想方法。（3）急性期后的PCI：=1\*GB3①、有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，為公認(rèn)的適應(yīng)證（Ⅰ類）。=2\*GB3②、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者，大多認(rèn)為應(yīng)行PCI（Ⅱａ類）。=3\*GB3③、PCI開通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈；或?qū)λ蟹牵巡ㄐ募」Ｋ阑颊咝蠵CI；或急性期出現(xiàn)過左心衰竭，但左心室射血分?jǐn)?shù)>40%者，也可考慮行PCI，但其價(jià)值尚待證實(shí)（Ⅱｂ類）。=4\*GB3④、AMI48ｈ內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者，PCI開通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈屬于相對禁忌證。=5\*GB3⑤、對于ST段抬高急性心肌梗死后，梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞持續(xù)>24h、1支或2支病變，如果患者血流動(dòng)力學(xué)和心電生理穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心肌缺血癥狀，不推薦行PCI治療。4、CABG術(shù)后PCI：（1）CABG術(shù)后30ｄ內(nèi)發(fā)生心肌缺血為公認(rèn)的PCI適應(yīng)證(Ⅰ類)。（2）CABG術(shù)后1～3年在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，或心絞痛不典型，但有客觀的心肌缺血證據(jù)；或CABG術(shù)后3年的靜脈橋病變，也可行PCI治療（Ⅱａ類）。（3）靜脈橋完全閉塞；或多支血管病變，多支靜脈旁路移植血管閉塞，左心室功能受損，屬于相對禁忌證?！静l(fā)癥】1、冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥（1）死亡、AMI、急診CABG（2）冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞（3）無再流現(xiàn)象（4）分支閉塞2、穿刺血管損傷并發(fā)癥主要是因穿刺血管（包括動(dòng)、靜脈）損傷或局部壓迫止血不當(dāng)產(chǎn)生的夾層、血栓形成、栓塞、出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)-靜脈瘺等。3、非血管并發(fā)癥是指與血管損傷無關(guān)的全身并發(fā)癥，包括低血壓、腦卒中、心功能損害和造影劑腎病。腎功能損害或造影劑腎病是指在PCI后出現(xiàn)的急性腎功能不全，血肌酐>176.8μｍｏｌ/Ｌ（2.0ｍｇ/ｄｌ）或比術(shù)前基礎(chǔ)值升高>50%或需要血液透析，在原有腎功能受損和糖尿病腎病的患者多見，是PCI后較為常見的、潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥?！静僮髁鞒獭浚?）術(shù)前：=1\*GB3①、藥物準(zhǔn)備：氯吡格雷75mg＋拜阿司匹林100mgqd口服×3天；術(shù)前24小時(shí)以內(nèi)入院患者予負(fù)荷量，氯吡格雷300mg＋拜阿司匹林300mg頓服。=2\*GB3②、術(shù)前檢查：三大常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。=3\*GB3③、手術(shù)談話：與患者及家屬充分溝通交流，完成術(shù)前談話及委托單的簽署（簽字人與入院委托書為同一人簽字）。講明手術(shù)的意義、大概經(jīng)過、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、大概費(fèi)用（尤其自費(fèi)部分）。=4\*GB3④、手術(shù)醫(yī)囑：備皮、低分子肝素術(shù)前停用一次、左手留置針、帶藥等。=5\*GB3⑤、告知患者及家屬手術(shù)安排時(shí)間。（2）術(shù)中：=1\*GB3①、手術(shù)前各級(jí)醫(yī)生及相關(guān)人員例行核對并簽字（timeout）：核對患者基本信息（姓名、性別、床號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等）；核對藥物準(zhǔn)備、術(shù)前檢查、手術(shù)談話簽字、手術(shù)醫(yī)囑是否落實(shí)到位。=2\*GB3②、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、心電監(jiān)護(hù)，由專人負(fù)責(zé)，相關(guān)數(shù)據(jù)在手術(shù)記錄中體現(xiàn)。=3\*GB3③、除顫儀處于開機(jī)狀態(tài)，隨時(shí)備用。=4\*GB3④、腎功能eGFR<60ml/min/1.73m2[eGFR=32788×（Scr）-1.154×(age)-0.203，若女性、該公式×0.742,其中Scr單位為μmol/L]，造影劑應(yīng)用威視派克。=5\*GB3⑤、PCI患者需肝素化（8000u靜脈推注），之后每小時(shí)追加1000u直至手術(shù)結(jié)束。（3）術(shù)后：=1\*GB3①、動(dòng)態(tài)觀察穿刺創(chuàng)口、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。=2\*GB3②、傷口止血：動(dòng)脈鞘管保留傷口加壓包扎制動(dòng)股動(dòng)脈壓迫止血保留4-6h拔鞘后12h30h封堵止血不保留6h6h橈動(dòng)脈壓迫止血不保留4h無需=3\*GB3③、測量血壓、常規(guī)心電圖檢測。=4\*GB3④、預(yù)防性應(yīng)用抗生素1天。=5\*GB3⑤、PCI后患者，第二天常規(guī)查心肌標(biāo)志物。=6\*GB3⑥、術(shù)后24－48小時(shí)內(nèi)復(fù)查腎功能。eGFR<60ml/min/1.73m2者，予0.9％生理鹽水1ml/kg/h維持6小時(shí)。=7\*GB3⑦、告知患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)。=8\*GB3⑧、術(shù)后3天，每日觀察病情變化，并做好病程錄。（4）出院宣教：=1\*GB3①、出院小結(jié)：詳細(xì)記錄冠脈造影結(jié)果，植入支架的數(shù)量、部位、型號(hào)、尺寸等。=2\*GB3②、出院病人備忘錄：向PCI患者宣教必須遵醫(yī)囑，氯吡格雷75mgqd服用1年、拜阿司匹林100mgqd終生服用。【職責(zé)分工】（1）床位醫(yī)生：=1\*GB3①、及時(shí)完成病史記錄。=2\*GB3②、完成藥物準(zhǔn)