.腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院急診科王正維(HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS)中國流行性出血熱（EHF）朝鮮朝鮮出血熱（KHF）俄羅斯出血性腎病腎炎（HNN）出血熱（hemorrhagicfever）是危害人類健康的重要傳染病，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。腎綜合征出血（WHO）1982背景HFRS病例分布30多個國家，疫源地分布70多個國家，是世界公共衛(wèi)生問題。我國是腎綜合征出血熱的高發(fā)國家20世紀(jì)30年代初在中俄邊境交界地區(qū)及納維亞國家最早發(fā)現(xiàn)本例1932年Churilov最早對俄國發(fā)生的病例從臨床上作了概述1934年芬蘭、瑞典及挪威發(fā)生流行性腎?。∟E）流行，其后在捷克、匈牙利、保加利亞及南斯拉夫先后發(fā)生NE流行1938年起進(jìn)行全面綜合性調(diào)查研究1940年Smorodintsev等證明本病由病毒所引起1951年朝鮮的美軍等外國軍隊中流行本病。后延伸到南北朝鮮大部分地區(qū)1955年秋冬季，在內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)及陜西秦嶺北坡山區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行1956年，我國將該病定為法定報告及重點(diǎn)防治傳染病我國大陸31個省市中有28個省市有本病疫區(qū)臺灣、香港證實有家鼠型EHF發(fā)生，在家鼠中查見帶病毒鼠，表明亦存在本病疫區(qū)從1984年開始，我國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組建HFRS監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置了48個監(jiān)測點(diǎn)1991年調(diào)整為41個HFRS監(jiān)測點(diǎn)背景漢坦病毒屬布尼亞病毒科為負(fù)性單鏈RNA病毒，由大（L）、中(M)、小(S)三個片段組成：S基因編碼核蛋白，是主要結(jié)構(gòu)蛋白，感染后抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷M基因編碼膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，誘生保護(hù)作用的中和抗體L基因編碼RNA多聚酶HFRSV對外環(huán)境抵抗力不強(qiáng)，4~20℃相對穩(wěn)定，不耐熱、不耐酸，56℃30分鐘和PH5·0以下可滅活，對紫外線、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感病原學(xué)特點(diǎn)依據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒（Hantaanvirus）至少可分為13型，公認(rèn)的有以下5型

Ⅰ型漢灘病毒（Hantaanvirus，野鼠型）Ⅱ型漢城病毒（Seoulvirus，家鼠型）

Ⅲ型普馬拿病毒（Puumalavirus，棕背平型）

Ⅳ型希望山病毒（Prospecthillvirus，田鼠型）

Ⅴ型辛諾柏病毒（sinnombrevirus,鹿鼠型)臨床癥狀：重輕Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型病原學(xué)特點(diǎn)（一）宿主動物與傳染源國內(nèi)外---170多種脊椎動物自然感染漢坦病毒。我國---53種動物攜帶本病毒。主要為嚙齒類：如黑線姬鼠、

大林姬鼠、

褐家鼠其他動物如貓、狗、家兔等人不是主要傳染源。流行病學(xué)特點(diǎn)（二）傳播途徑流行病學(xué)特點(diǎn)呼吸道傳播病毒排泄物→污染塵?！粑老纻鞑ゲ《九判刮铩廴臼澄铩谇弧⑽改c道接觸傳播病毒排泄物→傷口；鼠咬傷垂直傳播孕婦→胎盤→嬰兒蟲媒傳播恙螨、柏次禽次滿（三）易感人群人群普遍易感，在流行區(qū)隱形感染率可達(dá)3.5%-4.3%。人在感染2周后可產(chǎn)生中和抗體，從而獲得免疫力。流行病學(xué)特點(diǎn)（四）流行特征——空間分布

全球分布情況：流行病學(xué)特點(diǎn)（四礎(chǔ)）流退行特肆征——空間服分布流行腐病學(xué)負(fù)特點(diǎn)（四狀）流像行特格征——時間籍分布四季棵均能梳發(fā)病希，但院有明賀顯的沒高峰蝴季節(jié)。流行切病學(xué)肆特點(diǎn)（四蓮）流宰行特諷征——人群瘡分布與接習(xí)觸傳節(jié)染源午的機(jī)嚼會多內(nèi)少有餡關(guān)，一般紡男性女青壯敵年農(nóng)啦民和典工人釋發(fā)病干較高絡(luò)。姬鼠準(zhǔn)型和輩家鼠講型HF摟RS發(fā)病翁人群后分布戀有明蠅顯不柏同姬鼠呼型疫梢區(qū)男性將青壯圈年農(nóng)析民發(fā)跪病最右多，毛男性宜約占2/您3左右16悟~6秒0歲年還齡組穿人群腥占發(fā)醬病數(shù)蒼的90描%左右農(nóng)民合發(fā)病惹占80揪%左右家鼠廳型發(fā)病籮性別甚、年講齡及露職業(yè)缺別的鄉(xiāng)豐差別軍較小流行途病學(xué)史特點(diǎn)Ⅲ型變標(biāo)態(tài)反涂應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變牛態(tài)反雹應(yīng)細(xì)胞籍因子衰及介利質(zhì)作朝用內(nèi)皮腫脹，變性，壞死血管擴(kuò)張；通透性↑；脆性↑血漿外滲組織水腫血液濃縮發(fā)病主機(jī)制病毒糞直接費(fèi)作用免疫虎損傷尊作用發(fā)熱休克出血腎衰小血往管臨床罷表現(xiàn)潛伏期典型病程4~既46天，退一般圾為7~季14天，卷以兩類周多啞見發(fā)熱渾期低血便壓休料克期少尿編期多尿殿期恢復(fù)褲期臨床疏表現(xiàn)本病抄典型絨表現(xiàn)初有發(fā)沖熱、床出血虎和腎舌臟損擦害三迷大主完征，趟以及烤發(fā)熱逼、低校壓，芹少尿伙、多詳尿與?；謴?fù)峰期等賭五期難臨床議過程像。發(fā)熱:稽留奔熱和品弛張嶺熱，3～7天全身端中毒俱癥狀:“三痛”(頭痛明、腰貌痛、效眼眶鋤痛)胃腸刊、神憶經(jīng)-精神券癥狀毛細(xì)天血管笛損傷充血擴(kuò)：“三紅”：酒釀醉貌奴、結(jié)綱膜、疊口腔躲軟腭臟和咽眉部粘高膜充五血出血嶄：腋箱下和場胸背裁部搔瘦抓樣晉或條懼索點(diǎn)接狀瘀敲點(diǎn)，膀黏膜綱腔道容出血踩，DI甚C滲出廉性水員腫：榮球結(jié)真膜水開腫、戒腹水腎損裁害尿蛋縣白、燒管型發(fā)熱求期眼結(jié)辟膜出原血胸部牙皮膚腐搔抓披出血口腔版黏膜傾出血鼻腔歸粘膜屑出血血容羅量下問降：失血幸漿性聰、低漁血容郊量性腸休克腦供銀血不蓄足長期半灌流饒不足轉(zhuǎn)：DI緞C、腦儉水腫姜、AR槐DS、急過性腎傘衰竭低血友壓休彩克期（第4～6天亦，持舒續(xù)1～3天）尿毒尊癥酸中歪毒水電爽解質(zhì)危紊亂遠(yuǎn)：高血身鉀、滾低血滲鈉、伯低血辛鈣高血膠容量掩綜合鈴征：蓄積喝組織爬間隙厭的液炕體大患量回洞入血罰循環(huán)酸和輸淋液過耽量、者過快靜脈并充盈厘，收那縮壓雅↑，茂脈壓累↑，籠臉部炎脹滿宜，心怠率↑肺水呢腫少尿盒期（第5～8天，弊持續(xù)2～5天）24甲h尿<40破0m紗l為少叔尿，<50艱ml為無些尿。繼發(fā)稈性休任克低鈉挨、低戶鉀繼發(fā)左感染多尿代期（第9～14天，色持續(xù)1天～兵數(shù)月執(zhí)）移行迅期：液尿量40握0-袋-2撒00旦0顯ml多尿辣早期館：尿龜量>2猾00愿0師ml多尿偽晚期撲：尿勞量>3覽00波0辱ml勤--已80咐00朵m批l少數(shù)什遺留戚高血塌壓、截腎功越能障憶礙、駛心肌斬勞損、頓垂體扎功能弓減退恢復(fù)魔期（尿輕量恢釀復(fù)為20比00襯ml以下護(hù)）體溫中毒癥狀血壓出血情況腎功能輕型〈39℃輕正常出血點(diǎn)無少尿；腎損害輕中型39~40℃較重〈90mmHg明顯出血少尿；尿蛋白+++重型〉40℃嚴(yán)重〈70mmHg皮膚瘀斑腔道出血少尿5天內(nèi)；無尿2天內(nèi)危重型①難治性休克；②重要臟器出血；③少尿>5天或無尿>2天或BUN>42.84mmol/L;④心衰、肺水腫；⑤CNS合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。非典型①發(fā)熱<38℃，無中毒癥狀；②皮膚或粘膜散在出血點(diǎn)；③尿常規(guī)（－），或尿蛋白±；④血或尿特異性抗原、抗體檢測陽性。臨床油分型并發(fā)抽癥1、出幕血1．鎖皮膚特粘膜丟出血2．臨胃腸雞道出賭血3．臥顱內(nèi)漢出血4．民腹膜懷后出纖血和嗓腹腔召出血5．扯泌尿序道出捏血并發(fā)獵癥2、繼那發(fā)感未染是HF同RS常見替的嚴(yán)娘重并給發(fā)癥鍋之一稻，嚴(yán)疫重的適繼發(fā)影感染蘿可危遺及生穗命。稿可發(fā)株生于有病程坑各期羨，以銜少尿衣期和睛多尿閱期最西為常翻見。鵝感染杜部位蜜以肺陜部感呀染最董多見我，約脖占70顯%以上沃，其哥次為歪尿路惹感染偽、腹姜腔感笨染、亂皮膚秒軟組蟲織感摸染、鹽深部巷濃腫唉和敗愉血癥臺等。別感染識病原劈燕菌多父為金晴黃色昂葡萄及球菌是、大煙腸桿碑菌、暑變形僅桿菌才、綠呆膿桿午菌或?qū)m其他芳革蘭赤氏陰詳性桿仗菌，戚偶可賴并發(fā)缺霉菌事感染秘。并發(fā)蛇癥3、肺植部并燃發(fā)癥原發(fā)州性肺逆水腫尿毒未癥肺急性歇呼吸篩窘迫苗綜合機(jī)癥（AR億DS）繼發(fā)菊性肺浴感染心源合性肺預(yù)水腫血常葬規(guī)：贊感染子→WB捕C↑、Pl筆t↓；血液尺濃縮雹→RB懇C、HG屠B斥↑；尿?？逡?guī)：蝕尿蛋療白++尋+；紅細(xì)粥胞、珠白細(xì)逝胞、騙管型醉；可姑見巨帽大融稿合細(xì)拍胞;血?dú)怙埛治黾危汉舫鹞愿Z堿中戀毒（慌發(fā)熱楊期）堪→代闊謝性蠢酸中吉毒（具少尿蕉期）酬；電解蘭質(zhì)：Na、Cl、Ca均↓，早兄期K↓后期弓↑；腎功漂能：BU裹N、Cr均↑；凝血彩功能含：BP暈C↓，DI虛C時可稈見凝冷血功芽能障銜礙，PT延長碗；免疫閱學(xué)檢件查：特異惡性抗遲體：Ig糠M1童﹕冠20；Ig各G攻1歇﹕4掛0，一跑周后疊滴度討上升4倍；特異血性抗禽原：菊漢坦疫病毒層抗原EH記FV傷Ag（早全期患室者的甘血清華、白則細(xì)胞仔、尿吐沉渣斜細(xì)胞撥均慌可檢域出）B超檢鏈查：栗腎臟繳腫大困，腎秧皮質(zhì)葛回聲樸增強(qiáng)實驗代室檢鄙查流行病學(xué)季節(jié)疫區(qū)接觸史臨床特征三大表現(xiàn)：發(fā)熱、充血出血、腎損害五期病程：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期實驗室檢查白細(xì)胞↑、血小板↓大量蛋白尿、腎功能異常；特異性IgM陽性或IgG兩次有4倍升高診斷鑒別引診斷康：發(fā)掛熱、夠休克盛、少躁尿、異出血縱、腹創(chuàng)痛早期減：抗科病毒起治療義；中晚光期：痰對癥害支持韻治療迎?！叭龝栽缫粎f(xié)就”條：早發(fā)欄現(xiàn)早期泰休息早期哥治療就近快治療治療發(fā)熱周期：四病毒較作用拼→感撇染中緊毒癥顏狀、午血漿樸外滲治療1抗病毒利巴韋林2改善中毒癥狀物理降溫地塞米松3減輕外滲維生素C補(bǔ)液4預(yù)防DIC低分子右旋糖酐低分子肝素忌：發(fā)汗禿退熱愿藥低血螞壓休真克期血容妥量下紙降，獵循環(huán)掌障礙阿→臟艦器灌缸注不坊足治療1補(bǔ)充血容量晶體液膠體液2糾正酸中毒改善微循環(huán)5%碳酸氫鈉必要時：多巴胺少尿村期：水鈉以儲留媽、水江電解死質(zhì)酸駐堿平摸衡紊界亂、奸尿毒焰癥治療1利尿呋塞米酚妥拉明