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重癥患者的血?dú)夥治霰疚臋n共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分概念血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分儀器本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分臨床應(yīng)用價值

※動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)

※動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)

本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子[H+]濃度的指標(biāo)，正常值7.35~7.45，平均7.40。本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分pH與[H+]的關(guān)系pH[H+]（mmol/L）7.01007.1807.2607.3507.4407.5307.6257.7207.8157.912.58.010本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)動脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標(biāo)，它反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其過低、過高均能嚴(yán)重影響肌體的生物活性，包括各種酶系統(tǒng)，離子轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞代謝等。pH的病理改變最大范圍6.8~7.8。本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)2.動脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。PaCO2代表溶解于血液中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。年齡對PaCO2無影響。正常35~45mmHg，平均40mmHg。其病理改變最大范圍10~130mmHg。PaCO2>45mmHg：表示通氣不足，原發(fā)為呼酸，繼發(fā)為代堿。PaCO2<35mmHg：表示通氣過度，原發(fā)為呼堿，繼發(fā)為代酸。本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)3.HCO3-：是反映代謝方面的指標(biāo)，測定實際HCO3-為AB，測定標(biāo)準(zhǔn)HCO3-為SB。正常值：21~27mmol/L，平均24。AB：雖為代謝指標(biāo)，也受呼吸因素影響。PaCO2增加時HCO3-略有增加。本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在380C，PaCO2為40，SaO2100%時測得的HCO3-。正常值22~27mmol/L，平均24。其不受呼吸因素影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲備量的多少。SB>27為代堿；<22為代酸，正常情況下AB=SB，酸堿失衡時則不一致，當(dāng)AB>SB時有呼酸因素存在，AB<SB有呼堿。由于SB不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時，體內(nèi)的血漿[HCO3-]并沒有體外計算的那么高，為了較準(zhǔn)確反映體內(nèi)[HCO3-]的情況就提出了T40碳酸氫根計算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.0kPa（15mmHg）將增加血漿[HCO3-]約1mmol/L，所以因CO2潴留所引起的血漿[HCO3-]改變?yōu)椋害CO3-=(測得的PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氫根=SB-ΔHCO3-，如一患者PaCO285，SB28，ΔHCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸鹼失衡時T40計算結(jié)果欠準(zhǔn)確。

本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-3~+3mmol/L，BE值不受呼吸因素影響，只反映代謝的改變，與SB意義大致相同，但因系反映總的緩沖鹼的變化，故較SB更全面些。細(xì)胞外液剩余鹼（Becf）又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余鹼（SBE）是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力計算的，計算時由于需知道Hb的實際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼，

BEb是體外測得的，較真實的體內(nèi)鹼儲備為低，因在體內(nèi)CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細(xì)血管膜逸出血管外。在糾正酸鹼失衡時根據(jù)Becf更符合患者實際情況，正常人BEb與Becf基本相同，BE病理最大范圍在-30~+30mmol/L。

本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）或1L血漿（BBp）中所有具緩沖作用的陰離子總和，血漿中主要是HCO3--血漿蛋白：BBp=[HCO3--]+[Pr-]=24+18=42。正常（40~44mmol/L）BBp中還有Hb和極少量磷酸鹽，1%Hb相當(dāng)有0.42mmol/L緩沖力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），正常值48mmol/L（Hb15g%）。BB反映肌體對酸鹼紊亂時總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著[HCO3--]以外鹼儲備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補(bǔ)充HCO3--是不適宜的。

本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成為細(xì)胞外液最主要緩沖對，碳酸在體內(nèi)碳酸酐酶作用下極易水解為H2O與CO2。血中的H2CO3濃度與動脈血中CO2分壓有直接關(guān)系。在37oC時溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.03*PaCO2，由于H2CO3經(jīng)緩沖后可產(chǎn)生CO2，后者可從肺中排出，故稱之為可揮發(fā)性酸。肺在緩沖系統(tǒng)中起重要作用，這是因為它通過對PaCO2的調(diào)節(jié)使血PH可以相對保持恒定。本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分體內(nèi)緩沖系統(tǒng)在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補(bǔ)充。而腎臟為補(bǔ)充HCO3-的重要場所。腎臟通過腎小管分泌H+并同時重吸收HCO3-制造NH3并排泄NH4以及調(diào)節(jié)尿中的磷酸鹽以使分泌出的H+不斷在尿液中得以緩沖，從而保證所分泌的H+能順利而持續(xù)的排出，上述幾個機(jī)制綜合決定了從腎臟排出的總酸量。本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO4組成，前者為弱酸，可對強(qiáng)堿緩沖而成Na2HPO4，其兩種形式均可經(jīng)腎臟排泄而調(diào)節(jié)PH主要存在于細(xì)胞內(nèi)，血漿內(nèi)作用很小本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分體內(nèi)緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：Hb脫氧而變成堿性，H+直接與其結(jié)合，輕微改變PH，Haldane氏效應(yīng)。

b：Hb改變其構(gòu)型使其上的自由氨基與CO2直接結(jié)合，形成氨基甲酸Hb，由該反應(yīng)而釋放出H+可被脫氧Hb結(jié)合。（4）不可揮發(fā)性酸緩沖：指緩沖反應(yīng)后不能由肺排出的酸。本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映體內(nèi)液體酸堿狀態(tài)8.CO2結(jié)合力（CO2CP）：將靜脈血在室溫下與5.5%CO2的空氣（或正常人肺泡氣）平衡，然后測定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2而得出。同時受呼吸、代謝因素影響，增加表示呼酸或代鹼，下降表示呼鹼或代酸。本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動脈血漿中物理溶解O2分子所產(chǎn)生的分壓，其隨年齡增長而降低，PaO2=102-（0.33*年齡）mmHg。一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級依據(jù)。本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動脈血中Hb實際結(jié)合的氧量與所結(jié)合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關(guān)系，SaO2：96±3%。3.氧含量（CaO2）：為血液實際結(jié)合O2的總量，包括與HB結(jié)合O2及物理溶解O2，每克HB可結(jié)合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*[HB]*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情況下忽略不計，但意義更大。在高壓氧合時則增加。本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO2關(guān)系的曲線，P50是在pH7.40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。

P50表示氧解離曲線的位置，P50增加表明曲線右移，，HB與O2結(jié)合力下降，有利于O2的釋放和組織攝取，其原因為（1）pH降低（2）體溫升高（3）細(xì)胞中2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。

P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分氧離曲線平臺段本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分氧離曲線陡直段本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分氧離曲線右移本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分氧離曲線左移本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動脈氧合壓差[P（A-a）O2]：由氧降階梯概念可知：肺泡-動脈之內(nèi)氧分壓存在差別，正常為5-15mmHg，隨年齡增加而增加，50歲以上〈20mmHg，70歲〈28mmHg。P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大氣壓，pH2O水汽氣壓，R呼吸商（0.8），病理情況下的R的改變，對上法計算可有誤差，目前應(yīng)用PaO2/FiO2作為換氣功能指標(biāo)或PaO2/PAO2，均不受FiO2影響。本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血?dú)猓褐溉砀鞑快o脈血混合后的靜脈血。應(yīng)采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計算氧含量CvO2。若PvO2〈30mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當(dāng)恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降。混合靜脈血來自全身各組織，可反映全身組織的供氧情況，也反映心輸出量、動脈氧含量與肌體氧耗的綜合指標(biāo)。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常規(guī)測定，其余指標(biāo)需計算或特殊方法測定。本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分其他指標(biāo)Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）乳酸本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分血液氧分壓臨床意義

⑴病理性降低：

①

肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等

使氣道狹窄，通氣受阻。

②

肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化

及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。

③

氧供應(yīng)不足。

④

Pa02<7．31kPa(55mmHg)提示呼吸功能衰竭；<5．32kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇

紫紺；<3．99kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預(yù)后不良；<2．66kPa(20mmHg)時病人往往昏迷，有生命危險；但長期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧環(huán)境，可例外。本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分血液氧分壓臨床意義

⑵病理性增高：

①輸氧治療過度。

②麻醉和呼吸功能衰竭治療過程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分壓升高。

本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑴病理性增高：

①呼吸性酸中毒時，肺通氣不足，致二氧化碳儲留。

②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲留。本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分血液二氧化碳分壓的

臨床意義

⑵病理性降低：

①呼吸性堿中毒時，肺通氣過度，致二氧化碳排出過多。

②代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。

本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸性的酸堿失衡代謝性酸堿失衡

本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分呼吸性的酸堿失衡

pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。pCO2增高＞45mmHg時：7.35≤pH≤7.45 代償性呼吸性酸中毒；pH＜7.35 失代償性呼吸性酸中毒。pCO2減少＜35mmHg時：7.35≤pH≤7.45代償性呼吸性堿中毒；pH＞7.45失代償性呼吸性堿中毒本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分代謝性酸堿失衡

需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相當(dāng)于教材上的BE）三項指標(biāo)最重要本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分代謝性酸堿失衡

1.HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。2.pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性酸中毒；pH＜7.35失代償性代謝性酸中毒。代謝性堿中毒：7.35≤pH≤7.45代償性代謝性堿中毒；pH＞7.45失代償性代謝性堿中毒本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分代謝性酸堿失衡

3.HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對酸堿平衡影響的程度，有助于對酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。當(dāng)HCO3act＞HCO3std時，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3act＜HCO3std時，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時，提示失代償性代謝性堿中毒。4.ctCO2：與HCO3act的價值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（ctCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分單純或混合型酸鹼失衡用以下方法幫助判斷（1）分清原發(fā)和繼發(fā)：單純酸鹼失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。（2）分清單純型和混合型酸鹼失衡：1）PaCO2升高，伴HCO3-下降為呼酸合并代酸；2）PaCO2升高，伴HCO3-升高為呼酸合并代鹼；3）PaCO2與HCO3-同時升高或降低并pH正常應(yīng)考慮有混合型酸鹼失衡的可能，進(jìn)一步確定可查酸鹼列線圖或單純型酸鹼失衡預(yù)計代償公式；4）部分混合型酸鹼失衡的判斷需借助酸鹼失衡列線圖或預(yù)計代償公式。本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分單純或混合型酸鹼失衡（3）結(jié)合臨床綜合判斷：必須密切結(jié)合患者的實際情況，如病史、臨床表現(xiàn)、其他化驗檢查（電解質(zhì)等）、目前治療的情況及BGA動態(tài)。

（4）陰離子間隙（aniongap，AG）：用于鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸鹼失衡，是指血清中所測定的陽離子總數(shù)和陰離子總和之差。AG=（Na+K）-（Cl-+HCO3-），正常值為12±4mmol/L。（5）三重酸堿失衡（trialacid-basedisarrange，TABD）：是近期提出的新型混合型酸堿失衡。它是指一種呼吸性酸堿失衡+代堿+高AG代酸，又分為呼酸或呼堿型的TABD。

本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分判斷有無TABD1）根據(jù)PaCO2判斷有無呼酸或代堿：呼酸時[HCO3--]升高，代償公式為：[HCO3-]=0.35*PaCO2+5.58mmol/L呼堿時[HCO3-]下降，代償公式為：[HCO3-]=0.49*PaCO2+1.72mmol/L本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分判斷有無TABD2）有無高AG代酸，AG>16為高AG代酸。根據(jù)電中和原理，[HCO3-]下降=AG升高，因AG升高有機(jī)酸根增多，這時血液內(nèi)緩沖堿發(fā)揮代償中和H+而消耗HCO3-，致HCO3-下降；3）要確定TABD中的代堿：由于實測[HCO3-]既受呼吸因素影響，又受高AG時[HCO3-]降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定[HCO3-]是否處于代堿水平。本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分各型TABD的動脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)一）呼酸型TABD：（1）PaCO2升高；（2）AG升高；（3）AG≠ΔHCO3-

；（4）實測[HCO3-]>正常[HCO3-]（24）+0.35*ΔPaCO2+5.58-ΔAG；（5）pH可下降或正常，偶見升高。本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分各型TABD的動脈血?dú)夂虯G特點(diǎn)（二）呼鹼型TABD：（1）PaCO2下降；（2）AG升高；（3）AG≠ΔHCO3-

；（4）實測[HCO3-]>正常[HCO3-]（24）+0.49*ΔPaCO2+1.72-ΔAG；（5）pH可升高或正常偶見下降。本文檔共55頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\21點(diǎn)43分例1例1：pH7.33，PaCO270，HCO3-36，Na140，Cl80判斷方法：（1）PaCO2>40,pH<7.4示呼酸；（2）AG=140-（80+36）=24>16，高AG；（3）ΔAG=24-16=8，Δ[HCO3-]