高空作業(yè)票證樣本

□一級(jí)高處作業(yè) XXX □二級(jí)高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級(jí)高處作業(yè)

編號(hào):申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間2020年月日時(shí)分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別安全措施作業(yè)人員〔簽字〕作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)負(fù)責(zé)人：批〔一級(jí)高處作業(yè)〕安全員：負(fù)責(zé)人：二〔三〕級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：安全部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日三級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日注:1①一級(jí)高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 〔吊裝〕口、坑、井、池、溝、洞、等上面或四周及架空管道上方進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)。安全部門(mén)審批：①二級(jí)高處作業(yè):5mv15m②三級(jí)高處作業(yè)：15mwv30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備四周以及在無(wú)平臺(tái)、無(wú)護(hù)欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)；③特別高處作業(yè)包括：在無(wú)立足點(diǎn)或無(wú)牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)展的懸空高處作業(yè)； 在降雨、降雪、陣風(fēng)風(fēng)力》6級(jí)〔風(fēng)速》10.8m/s〕時(shí)或夜間進(jìn)展的高處作業(yè)；在高溫〔工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計(jì)計(jì)算溫度的氣溫 2C及以上〕或低溫〔氣溫低于5環(huán)境下進(jìn)展的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的修理中實(shí)行地 〔零〕電位或等〔同〕電位作業(yè)方式，在接近〔距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV 體低于2.0m〕或接觸帶電體條件下對(duì)帶電設(shè)備和線路進(jìn)展的帶電高處作業(yè)。其它選項(xiàng)見(jiàn)《高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施》 〔附后〕。本證由作業(yè)部門(mén)到施工地點(diǎn)所在部門(mén)辦理，一式二份， 一份交作業(yè)人員，一份由治理部門(mén)留存。序號(hào) 選項(xiàng)V風(fēng)險(xiǎn)分析 安全措施作業(yè)人員身體狀況不好

度、視力不佳及酒后人員等，不準(zhǔn)進(jìn)展高處作業(yè)作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場(chǎng)危急狀作業(yè)前必需進(jìn)展安全教育況監(jiān)護(hù)缺乏 指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品

墜落用品與登高器具、設(shè)備在危急品生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所或事先與施工地點(diǎn)所在單位負(fù)責(zé)人或班組四周有放空管線的位置作業(yè)長(zhǎng)〔值班主任〕取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)材料、器具、設(shè)備擔(dān)憂全

檢查材料、器具、設(shè)備，必需安全牢靠上下時(shí)必需精神集中，制止手中持物等上下時(shí)手中持物〔料、零件等〕帶電高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪音大或視線不清等上下垂直作業(yè)

入工具袋必需使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下易滑動(dòng)、滾動(dòng)的工具、材料實(shí)行措施防止墜落堆放在腳手架上登石棉瓦、瓦棱板等輕型材必需鋪設(shè)結(jié)實(shí)的腳手板，并加以固定，料作業(yè)拋擲物品傷人消滅危急品泄漏作業(yè)后咼處或現(xiàn)場(chǎng)有雜物補(bǔ)充措施

腳手板上要有防滑措施不準(zhǔn)拋擲物品馬上停頓作業(yè)，人員撤離清理□一級(jí)高處作業(yè)

XXX □二級(jí)高處作業(yè) 高處作業(yè)安全許可證□特級(jí)高處作業(yè)

編號(hào):申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間2020年月日時(shí)分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別安全措施作業(yè)人員〔簽字〕作業(yè)人：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)負(fù)責(zé)人：批〔一級(jí)高處作業(yè)〕安全員：負(fù)責(zé)人：二〔三〕級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：安全部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日三級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：公司分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日作業(yè)人隨身攜帶注:1①一級(jí)高處作業(yè):2mw作業(yè)高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 〔吊裝〕口、坑、井、池、溝、洞、等上面或四周及架空管道上方進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)。安全部門(mén)審批：①二級(jí)高處作業(yè):5mv15m②三級(jí)高處作業(yè)：15mwv30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備四周以及在無(wú)平臺(tái)、無(wú)護(hù)欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設(shè)備上方進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)。主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度》30m；②在塔、釜、爐、罐等設(shè)備內(nèi)進(jìn)展的化工工況高處作業(yè)；③特別高處作業(yè)包括：在無(wú)立足點(diǎn)或無(wú)牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)展的懸空高處作業(yè)；在降雨、降雪、陣風(fēng)風(fēng)力》6級(jí)〔風(fēng)速》10.8m/s〕時(shí)或夜間進(jìn)展的高處作業(yè)；在高溫〔工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風(fēng)設(shè)計(jì)計(jì)算溫度的氣溫 2C及以上〕或低溫〔氣溫低于5C〕環(huán)境下進(jìn)展的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設(shè)備的修理中實(shí)行地 〔零〕電位或等〔同〕電位作業(yè)方式，在接近〔距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV 35KV帶電2.0m〕或接觸帶電體條件下對(duì)帶電設(shè)備和線路進(jìn)展的帶電高處作業(yè)。其它選項(xiàng)見(jiàn)《高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全措施》 〔附后〕。本證由作業(yè)部門(mén)到施工地點(diǎn)所在部門(mén)辦理，一式二份， 一份交作業(yè)人員，一份由治理部門(mén)留存。序號(hào) 選項(xiàng)V風(fēng)險(xiǎn)分析 安全措施作業(yè)人員身體狀況不好

度、視力不佳及酒后人員等，不準(zhǔn)進(jìn)展高處作業(yè)作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場(chǎng)危急狀作業(yè)前必需進(jìn)展安全教育況監(jiān)護(hù)缺乏 指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品

墜落用品與登高器具、設(shè)備在危急品生產(chǎn)、儲(chǔ)存場(chǎng)所或事先與施工地點(diǎn)所在單位負(fù)責(zé)人或班組四周有放空管線的位置作業(yè)長(zhǎng)〔值班主任〕取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)材料、器具、設(shè)備擔(dān)憂全

檢查材料、器具、設(shè)備，必需安全牢靠上下時(shí)必需精神集中，制止手中持物等上下時(shí)手中持物〔料、零件等〕帶電高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪音大或視線不清等上下垂直作業(yè)

入工具袋必需使用絕緣工具或穿均壓服聯(lián)系上下易滑動(dòng)、滾動(dòng)的工具、材料實(shí)行措施防止墜落堆放在腳手架上登石棉瓦、瓦棱板等輕型材必需鋪設(shè)結(jié)實(shí)的腳手板，并