原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌診療思維

關(guān)于原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌診療思維第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三頸部淋巴結(jié)引流豐富，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤其原發(fā)灶復(fù)雜，易造成誤診、漏診。對原發(fā)灶不明頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌作出及時正確的診斷和合理治療，是我們每個腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、概述流行病學(xué)占頭頸部腫瘤的3％-11％原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌約占原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌的19％，其中約70％-80％原發(fā)灶位于頭頸部。頭頸部腫瘤中以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為首發(fā)癥狀者約占10%。發(fā)病一般年齡55～65歲男性發(fā)病率高于女性原發(fā)灶出現(xiàn)的幾率各家報導(dǎo)不同，1.7%-66%不等，可能與醫(yī)師的認(rèn)識水平和診斷手段和治療方式有關(guān)。原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌最易受累的淋巴結(jié)區(qū)：Ⅱ、Ⅲ第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌（CCUP

）定義

經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤）無惡性腫瘤病史或不明性質(zhì)的腫瘤手術(shù)史治療過程中無頸部以外的轉(zhuǎn)移灶經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查仍無法找到原發(fā)灶cervicalmetastaticcarcinomaofunknownprimarysite第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)的原因原發(fā)灶太小，部位隱匿，小至尸檢也難以發(fā)現(xiàn);有的臟器檢查較困難，造成原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)困難；原發(fā)灶生長緩慢，長期處于靜止隱蔽狀態(tài)下不易查出；由于機(jī)體免疫抑制的作用，使微小或小而彌散的原發(fā)灶消退，而轉(zhuǎn)移癌卻繼續(xù)生長；有的原發(fā)灶被體積較大的轉(zhuǎn)移灶包裹，不易被檢出；第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、頸部淋巴結(jié)的臨床分區(qū)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會及美國外科頭頸外科學(xué)會Ia：頦下淋巴結(jié)Ib：頜下淋巴結(jié)Ⅱa：上頸前組或二腹肌下淋巴結(jié)Ⅱb：上頸后組或乳突下淋巴結(jié)

Ⅲ：中頸靜脈鏈淋巴結(jié)

Ⅳ：下頸靜脈鏈淋巴結(jié)Va：副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)Vb：鎖骨上窩淋巴結(jié)Ⅵ：頸前區(qū)淋巴結(jié)Ⅶ：上縱隔淋巴結(jié)第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三咽后淋巴結(jié)（RP）上：顱底下：舌骨體上緣前：咽粘膜下間隙后：椎前?。^長肌、頸長?。┩猓侯i內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：中線第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIa上：下頜骨下緣平面、頦舌肌下：舌骨體上緣（切線平面）前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌后：舌骨體外：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：中線結(jié)構(gòu)第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIb上：下頜舌骨肌、頜下腺上緣下：舌骨體中間層面前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌后：頜下腺后緣外：下頜骨內(nèi)、下緣、頸闊肌、皮膚內(nèi)：二腹肌前腹外側(cè)緣第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIIa上：C1橫突下緣下：舌骨體下緣前：下頜下腺后緣、頸內(nèi)動脈前緣、二腹肌后腹后緣后：頸內(nèi)靜脈后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣 第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIIb上：C1橫突下緣下：舌骨體下緣前：頸內(nèi)靜脈后緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提?。?第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIII上：舌骨體下緣下：環(huán)狀軟骨下緣前：胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌骨肌后外側(cè)緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁?。ㄐ苯羌。?第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelIV上：環(huán)狀軟骨下緣下：胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣后：胸鎖乳突肌后緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)：頸總動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁?。ㄐ苯羌。?/p>

第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelVa上：舌骨體上緣下：環(huán)狀軟骨下緣前：胸鎖乳突肌后緣后：斜方肌前外緣外：頸闊肌、皮膚內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾肌）

第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三LevelVb上：環(huán)狀軟骨下緣下：鎖骨上緣前：胸鎖乳突肌后緣、皮膚、鎖骨后：斜方肌前外緣、后斜角肌前緣外：頸闊肌、皮膚、后斜角肌外側(cè)緣內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾?。?、甲狀腺或氣管 第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)包膜外侵犯（ECE）GHADJARP等對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包摸外侵犯（ECE）進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)：1.直徑<1CM的陽性淋巴結(jié)，有48%出現(xiàn)ECE2.平均范圍為2MM3.包摸外侵犯的淋巴結(jié)中，97%侵犯范≤5MM4.ECE侵犯范圍與淋巴結(jié)大小明顯相關(guān)因此認(rèn)為GTVND外擴(kuò)1CM即可包全ECE的范圍。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的N分期標(biāo)準(zhǔn)Nx：腫瘤不能估計N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑≤3cmN2a：同側(cè)單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑>3cm，≤6cmN2b：同側(cè)多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑≤6cmN2c：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>6cm第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三NPC08N分期N0

影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑≤3CMN2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑＞3CM；或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3

Ⅳ、Ⅴb區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、診斷對漸進(jìn)性的淋巴結(jié)腫大或頸部無痛性腫塊，質(zhì)地較硬，應(yīng)懷疑為頸部轉(zhuǎn)移癌。應(yīng)注意檢查記錄頸淋巴結(jié)所處位置（分區(qū)）、大小、數(shù)目、活動度。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三查找原發(fā)病灶

根據(jù)臨床癥狀、體征根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律根據(jù)各種影像學(xué)檢查各種內(nèi)鏡檢查腫瘤標(biāo)志物病理學(xué)檢查第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三1根據(jù)臨床癥狀、體征尋找原發(fā)灶鼻塞多見于鼻腔、副鼻竇和鼻咽腫瘤；放射性耳痛常見于舌、口底、扁桃體、下咽和喉腫瘤；聲嘶可見下咽、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤；聽力下降和中耳積液多見于中耳、外耳道、鼻咽腫瘤；顱神經(jīng)麻痹可見鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律尋找原發(fā)灶頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查口底、唇及鼻部皮膚；頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查口腔、唇、鼻腔、鼻竇、頜下腺；上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查鼻咽、口咽、聲門上；中頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查咽、喉和甲狀腺；下頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、頸段食管、喉聲門下區(qū)及鎖骨下臟器；氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、下咽、頸段食管、喉的聲門下區(qū)；咽后淋巴結(jié)腫大，查鼻咽、口咽、下咽；鎖骨上淋巴結(jié)腫大，查甲狀腺、肺、食管、胃、乳腺等。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3根據(jù)各種影像學(xué)檢查尋找原發(fā)灶影像學(xué)檢查既可了解頸部轉(zhuǎn)移灶情況，又可以發(fā)現(xiàn)隱性原發(fā)病灶，尤其是注意觀察鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等隱匿病灶處。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三B超能顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及周圍器官血管的關(guān)系。操作簡單，費(fèi)用較低，但需要診斷醫(yī)師有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三CT頸淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10mm中央壞死，或環(huán)形強(qiáng)化同一高危區(qū)域≥3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑≥8mm--高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯咽后淋巴結(jié)：最小徑≥5mm第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三MRI有較高的軟組織分辨率，通過T1和T2等權(quán)重變化，可顯示較小的病灶。強(qiáng)化后腫瘤組織仍可增強(qiáng)，能很好地分辨腫瘤、炎癥、水腫和出血等，并可提供三維圖像，但對骨質(zhì)的微小損傷不易發(fā)覺。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三PET-CT氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(FDGPET)的應(yīng)用原理

FDG在體內(nèi)的代謝途徑大部分和葡萄糖相同，但被攝入細(xì)胞內(nèi)后，F(xiàn)DG只進(jìn)行磷酸化就停止代謝，F(xiàn)DG-6-磷酸在細(xì)胞內(nèi)積累，這種積累程度和細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的代謝率成正比，而PET能定量檢測FDG標(biāo)志物的放射線并成像。由于腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝率高于正常組織，也可能由于腫瘤細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶的增多或者FDG相對于葡萄糖的攝取比例的增加，使得腫瘤組織在成像中表現(xiàn)為高放射性[13]。正是由于上述成像原理，F(xiàn)DGPET在診斷腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面優(yōu)于CT、MRI。

第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三PET-CTPET-CT對CCUP診斷上仍有較大爭議。Rusthoven等對1994-2003年發(fā)表關(guān)于PET檢查CCUP16篇文獻(xiàn)302例進(jìn)行META分析，結(jié)果PET可以增加原發(fā)灶的檢出率24.5％，它的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為88.3％、74.9％和78.8％。假陽性率較高的原因：頭頸部豐富的淋巴組織，如扁桃體；反應(yīng)性淋巴結(jié)增生；咀嚼肌及涎腺內(nèi)良性結(jié)節(jié)均可有高FDG攝取，導(dǎo)致假陽性。假陰性的原因?yàn)椋侯^頸部本底較高，尤其在腦部，可能影響腫瘤的診斷；分化較好的腫瘤FDG攝取較低。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4各種內(nèi)鏡檢查電子喉鏡、鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡等，即可以直視窺視人體自然腔道內(nèi)的病灶情況，又可以進(jìn)行活檢。普通內(nèi)鏡檢查難以分辨粘膜的細(xì)微變化，而激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡（Laserinducedfluorescenceendoscopy）利用氦鎘諧振激光檢測粘膜，將捕獲的信息進(jìn)行數(shù)字化處理，可提早發(fā)現(xiàn)癌前病變。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡

(Laser-inducedfluorescenceendoscopy,

LIF)

LIF檢查對可疑病灶的定位主要根據(jù)局部組織結(jié)構(gòu)變形或表面粘膜粗糙等結(jié)構(gòu)變化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形態(tài)變化不明顯的病灶難以被發(fā)現(xiàn)。熒光內(nèi)鏡使用氦一鎘激光作為光源，井通過計算機(jī)將收集的信息轉(zhuǎn)換成模擬白光圖像顯小于電視屏幕上，能有效地提高肉眼對微小結(jié)構(gòu)的分辨能力。在頭頸部，其敏感度和特異度分別為92.9%和78.6%，明顯高于一般內(nèi)鏡檢查。

第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡

(Laser-inducedfluorescenceendoscopy,

LIF)Kulapaditharom等首先運(yùn)用LlF對13例不明原發(fā)灶上、中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行檢查，結(jié)果為陽性(各一個部位)并經(jīng)病理活檢證實(shí)為鱗癌5例，非典型增生4例、炎癥2例、正常2例。而同組病例傳統(tǒng)檢查方法僅檢出原發(fā)癌2例(經(jīng)全內(nèi)鏡檢查)。他認(rèn)為:LlF不僅提高了原發(fā)灶的檢出率，而且由于精確的定位而減少了活檢的部位，同組病例內(nèi)鏡下隨機(jī)活檢需取標(biāo)木117份，而LIF僅13份。可見，LIF在不明原發(fā)灶頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶檢測中有重要的應(yīng)用價值。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三5腫瘤標(biāo)志物在腫瘤的早期診斷、篩查、鑒別診斷及隨訪等方面具有重要參考價值。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤代謝過程中產(chǎn)生的，存在于體液、血液中與腫瘤密切相關(guān)的生物活性物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、癌基因類、酶類和激素類多種。如癌胚抗原、癌抗原125等預(yù)測消化道腫瘤情況，甲狀腺球蛋白反映甲狀腺癌活動，EB病毒血清學(xué)檢測鼻咽癌。第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三6病理學(xué)檢查頸部組織取材多采用細(xì)針穿刺和手術(shù)切取活檢。細(xì)針穿刺簡單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標(biāo)本和區(qū)分病理類型，在減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面細(xì)針穿刺優(yōu)于手術(shù)。但由于獲得組織少，診斷上有局限性。如考慮到頸部腫塊系淋巴瘤的可能，應(yīng)切取活檢。光鏡結(jié)果聯(lián)合免疫組化提高了診斷的準(zhǔn)確性。可以判斷組織學(xué)來源，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查，尋找原發(fā)灶。電鏡在鑒別淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌與鱗癌及差分化癌等方面具有良好的效果。準(zhǔn)確的病理診斷需臨床醫(yī)師的密切合作，應(yīng)提供詳實(shí)的臨床資料。同時，臨床醫(yī)師根據(jù)病理類型有目的尋找原發(fā)灶，如中上頸的低分化鱗癌重點(diǎn)查鼻咽部，腺癌查甲狀腺，鎖骨上的腺癌還應(yīng)查肺、乳腺和消化道。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)不明低分化腫瘤定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化來源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑惡黑）分類：淋巴瘤―35%~65%

肉瘤﹑惡黑＜15%

癌―其余病理診斷：免疫過氧化物酶染色電鏡

基因分析第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三免疫過氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTumorStain）原理：抗原抗體反應(yīng)分類：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE）正常組織成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑結(jié)蛋白﹑神經(jīng)絲﹑CLA）激素和激素受體（ER﹑PR）腫瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物質(zhì)（S-100蛋白﹑嗜鉻粒蛋白）第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三診斷價值腫瘤類型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋

－

－

±

－淋巴瘤－＋

－

－－惡黑－－

＋

±

－肉瘤－－

－

－＋神經(jīng)內(nèi)分泌＋－

－

＋－

前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖細(xì)胞腫瘤：HCG﹑AFP第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三電鏡

（ElectronMicroscopy）診斷價值：區(qū)別淋巴瘤和癌辨認(rèn)低分化肉瘤分辨腺癌和鱗癌發(fā)現(xiàn)特異性超微結(jié)構(gòu)例如：神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒―神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤前黑素小體―惡黑

第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三隨機(jī)活檢和扁桃體切除術(shù)隨機(jī)活檢是內(nèi)鏡檢查過程中對鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等部位進(jìn)行盲檢。扁桃體有很多皺褶隱窩使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。Randall認(rèn)為同側(cè)扁桃體活檢，原發(fā)灶檢出率可達(dá)20％左右。對于中國人，鼻咽部的盲檢很有意義。第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、治療原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌治療爭論較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇治療方法的主要決定因素為臨床分期、病理類型與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置。第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三治療原則早期病變采用單一手術(shù)或放療效果相似，晚期病變采用單純手術(shù)或放療療效均較差，需要采用綜合治療。對于低分化癌或未分化癌，以及早期鱗癌以放療為主，放療后殘存病灶可行手術(shù)。對于N2以上病理分化好的腫瘤行手術(shù)切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。如腫瘤浸透包膜或手術(shù)不徹底，需行術(shù)后放療。對于轉(zhuǎn)移性腺癌以手術(shù)治療為主，如果病理提示甲狀腺來源的腫瘤，應(yīng)同時行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌,來源于鼻咽可能性最大,可在放療全量后行頸清掃術(shù),較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對放療不敏感,應(yīng)先手術(shù)切除,后補(bǔ)充放療。若不能行頸清掃根治者,可行根治性放療。

Bataini等認(rèn)為中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌有20%-40%來自于口腔、咽、食道的粘膜上皮。治療為手術(shù)或手術(shù)加放療。手術(shù)采用根治性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療以降低頸部復(fù)發(fā)率并治療隱匿的原發(fā)灶,提高生存率。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三不明原發(fā)灶頸轉(zhuǎn)移性腺癌

Templer等認(rèn)為頸轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)灶多來自鎖骨下,生存期短。中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌的治療應(yīng)以手術(shù)為主,尤其是乳頭狀腺癌,應(yīng)考慮甲狀腺來源,甲狀腺乳頭狀腺癌為低度惡性腫瘤,生長慢,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。疑為甲狀腺癌者,術(shù)中探查甲狀腺并行冰凍切片檢查,手術(shù)可以采用甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)。此外還要考慮是否乳腺、胃腸來源,診療中應(yīng)著重對乳腺、胃腸等進(jìn)行檢查。

第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶大多來自于胸腹臟器,如肺、食道和胃腸等,尤其左鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移癌多來自于腹腔,說明腫瘤已進(jìn)入晚期,預(yù)后差,處理與內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移癌相同。我們認(rèn)為如患者一般情況好,無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移,仍可考慮局部手術(shù)切除。鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)與鎖骨下組織如鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)等有粘連,手術(shù)往往不能切凈,術(shù)后輔以放療及化療尤為重要,可降低頸部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三放射治療面頸聯(lián)合野＋下頸及鎖骨上區(qū)照射，適用鼻咽或口咽伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤或原發(fā)灶不明上、中頸轉(zhuǎn)移性鱗癌，低分化或差分化癌。放療劑量至36-40Gy時，面頸聯(lián)合野的后界前移，避開脊髓，后頸用8-10MeV-E補(bǔ)量。有條件者可以做適形調(diào)強(qiáng)放療。單