原發(fā)性肝癌的綜合治療

關(guān)于原發(fā)性肝癌的綜合治療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀手術(shù)切除仍是目前首選的治療方案

5年生存率20%~40%（總體）（直徑5cm）

60%左右存在問題：手術(shù)切除率低，僅20%左右術(shù)后復(fù)發(fā)率高，1年復(fù)發(fā)率達(dá)20~65%臨床研究方向：綜合治療第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三多種治療方法的有機(jī)聯(lián)合和序貫應(yīng)用，以提高原發(fā)性肝癌的療效。包括非外科綜合治療和外科綜合治療。既往主要針對(duì)中晚期無切除可能的肝癌而言，現(xiàn)在這一概念的內(nèi)涵有了進(jìn)一步擴(kuò)展。綜合治療的概念第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三綜合治療的目的可切除肝癌術(shù)前、術(shù)后的綜合治療，以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)無法根治性切除的HCC做姑息性切除，術(shù)后進(jìn)一步抗癌治療，以延長患者帶瘤生存時(shí)間對(duì)不能切除的HCC，部分腫瘤可縮小，獲得二期切除的機(jī)會(huì)或延長帶瘤生存時(shí)間第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三綜合治療的方法外科綜合治療手術(shù)切除術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞

DDS應(yīng)用術(shù)中PEIT、MCT、PRFA等非外科綜合治療

TAE、PEIT、MCT、PRF

免疫治療、基因治療、中醫(yī)中藥等第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三外科綜合治療的研究與應(yīng)用不同時(shí)期手術(shù)治療整體療效的提高合并門靜脈癌栓或膽管癌栓的治療合并門靜脈高壓癥的治療二期切除預(yù)防復(fù)發(fā)的措施復(fù)發(fā)性HCC的再切除第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三不同時(shí)期手術(shù)治療整體療效的提高AFP、B超、CT、MRI的應(yīng)用，提高了肝癌的早期診斷水平，使小肝癌的檢出率和手術(shù)切除率明顯提高采用局部肝切除代替規(guī)則性肝切除，減少死亡率復(fù)發(fā)病人再手術(shù)，提高了手術(shù)切除率各種血流阻斷、無瘤操作等技術(shù)的提高第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

不同時(shí)期肝癌切除術(shù)后死亡率與生存期

時(shí)期例數(shù)死亡率術(shù)后生存率（%）

（%）

1年3年5年

1960～19771818.8455.928.916.0

1978～19899210.4366.749.030.6

1990～199628300.3589.678.248.6

不同時(shí)期手術(shù)治療整體療效的提高第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療肝癌癌栓發(fā)病率62.2%~90.2%肝癌食管靜脈曲張出血患者76%伴有門靜脈癌栓過去認(rèn)為肝癌合并門靜脈癌栓屬臨床晚期，手術(shù)禁忌現(xiàn)行肝癌切除加門靜脈癌栓清除術(shù)可降低門脈壓力，有利于術(shù)后TAE等輔助治療，改善生存質(zhì)量第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療適應(yīng)證

一般情況好，能耐受手術(shù)探查

肝功能代償期，無明顯黃疸、腹水

腫瘤估計(jì)可以切除

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療手術(shù)方式

半肝切除

腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓

門靜脈切除吻合術(shù)

門靜脈切開取栓術(shù)

氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三半肝切除第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病灶切除+切緣門靜脈支取癌栓第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三門靜脈切除+對(duì)端吻合第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三門靜脈切除+間置移植靜脈對(duì)端吻合第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三門靜脈切開取栓第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療

例數(shù)術(shù)后生存率（%）

1年2年Yamaoka3452.534.3Mei284822Kumada132216個(gè)月時(shí)7例存活李漢賢154013余業(yè)勤2547.120

楊廣順

6549.725.3

第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三20%以上消化道出血患者有肝癌存在約15~28%的肝癌患者死于食管靜脈曲張破裂出血肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血生存期僅83天手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，過去不主張手術(shù)合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三合并門靜脈高壓機(jī)理

合并肝硬變

瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路門靜脈癌栓形成腫瘤直接壓迫門靜脈合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三原則：簡單、有效術(shù)式：以腫瘤病灶切除+脾切除為主，食管靜脈曲張者可附加門奇靜脈斷流術(shù)一般不主張附加分流術(shù)術(shù)后2年生存率達(dá)75.2%，與不合并門靜脈高壓癥者相近。合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二期切除概念：腫瘤較大且合并嚴(yán)重肝硬變，估計(jì)剩余肝臟難以代償、或腫瘤貼近大血管而難以根治，經(jīng)綜合治療后腫瘤體積縮小，可手術(shù)切除。意義：使不能切除的肝癌中一部分已由部治變?yōu)椴糠挚芍?。必要性：術(shù)后病理結(jié)果表明，即使經(jīng)過綜合治療腫瘤有所縮小，但仍有殘留癌細(xì)胞生長。第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二期切除腫瘤縮小途徑：非外科綜合治療

TACE最常用，二期切除率15%左右PRFA

冷凍治療全身性化療

(香港中文大學(xué)治療100例不能手術(shù)切除HCC，二期切除率18%)第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二期切除二期切除的指征

腫瘤直徑縮小40-50%腫瘤邊界清楚或包膜完整

肝功能恢復(fù)正常

全身性情況可耐受手術(shù)探查

影像學(xué)檢查提示在有切除的可能第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二期切除時(shí)機(jī)

一般以與初次治療間隔1-2個(gè)月為宜

不過分強(qiáng)調(diào)腫瘤縮小程度，以免喪失手術(shù)機(jī)會(huì)療效

5年生存率可達(dá)61-66%，可與小肝癌相媲美第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二期切除應(yīng)該注意?。?！

“不可切除”的爭議切忌濫用二期切除

可一期切除的HCC不宜術(shù)前行TAE

肺、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)不提高遠(yuǎn)期存活率第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢

1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)20-60%

3年復(fù)發(fā)率可高達(dá)57-81%

5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%復(fù)發(fā)最早可在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，一般術(shù)后

1~3年，5年以上復(fù)發(fā)病例少。第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施手術(shù)減少中擠壓腫瘤——原位切除減少輸血術(shù)中門靜脈化療腹腔沖洗手術(shù)前TAE？第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施術(shù)后輔助治療

手術(shù)后的DSA，預(yù)防性TAE？

術(shù)后全身化療

免疫治療：腫瘤疫苗、細(xì)胞因子等

中醫(yī)中藥第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)性HCC的再切除復(fù)發(fā)：原有腫瘤未完全切除，殘留病灶在短期內(nèi)再次生長。再發(fā)：原有腫瘤已完全切除，新生腫瘤是在肝硬變基礎(chǔ)上再次癌變形成。臨床多數(shù)為再發(fā)。治療：積極地再手術(shù)切除預(yù)后：2次切除后5年生存率19.6%3次切除后5年生存率25%第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)性HCC的再切除指證：與第一次手術(shù)切除相同

腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能代償

有足夠余肝

全身性情況可耐受手術(shù)第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三對(duì)于肝功能差、病灶深在、多發(fā)的復(fù)發(fā)性肝癌，可選用非外科綜合治療TAE、PEIT最常用。治療序貫的重要性：PEIT破壞供血?jiǎng)用}影響TAE效果，應(yīng)先行TAE，再行PEIT及其他治療復(fù)發(fā)性HCC的再切除第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)綜合治療不等于多種療法的簡單疊加兩個(gè)基本原則：各種療法的互補(bǔ)性避免療法間的拮抗及副作用疊加治療方案個(gè)體化第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三無手術(shù)條件非外科綜合治療TACEPRFA氬氦刀等病灶不可切除免疫治療中醫(yī)藥基因治療等PEIT病灶可切除出現(xiàn)<3cm子灶外科綜合治療第33頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三有手術(shù)條件外科綜合治療