食管癌的圍手術期護理

概述食管的解剖學特點連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;-食管的血供：自胸主動脈直接分支，垂直供應。兩個彎曲;組織學特點與其他消化道結構不同：缺乏漿膜本文檔共72頁；當前第1頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第2頁；編輯于星期二\8點13分發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人本文檔共72頁；當前第3頁；編輯于星期二\8點13分流行病學

本文檔共72頁；當前第4頁；編輯于星期二\8點13分男性：31.66/10萬；女性：15.93/10萬；占各部位癌死亡第二位；僅次于胃癌。高危因素：食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45歲以上,有食管癌的癌前疾病或癌前病變及有食管癌家族史者是食管癌的高危人群。1.食管癌發(fā)病率本文檔共72頁；當前第5頁；編輯于星期二\8點13分食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、真菌性食管炎、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生,包括輕度和中度不典型增生。本文檔共72頁；當前第6頁；編輯于星期二\8點13分2.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內:江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最本文檔共72頁；當前第7頁；編輯于星期二\8點13分國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民本文檔共72頁；當前第8頁；編輯于星期二\8點13分林縣國內:河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

本文檔共72頁；當前第9頁；編輯于星期二\8點13分2.食管癌的病因1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素本文檔共72頁；當前第10頁；編輯于星期二\8點13分病理

本文檔共72頁；當前第11頁；編輯于星期二\8點13分臨床分段頸段食管：上自下咽食管入口,下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內鏡下測量距上切牙15cm~20cm。胸段：分胸上、中、下三段1.食管的分段及長度本文檔共72頁；當前第12頁；編輯于星期二\8點13分胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣(即肺門水平之上)。其前面被氣管、主動脈弓的三個分支及頭臂靜脈包圍,后面毗鄰脊椎。內鏡下測量距上切牙20cm~25cm。胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣,下至下肺靜脈下緣(即肺門水平之間)。其前方夾在兩肺門之間,左側與胸降主動脈為鄰,后方毗鄰脊椎及胸導管,右側游離直接與胸膜相貼。內鏡下測量距上切牙25cm~30cm。本文檔共72頁；當前第13頁；編輯于星期二\8點13分胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣,下至食管胃交界，包括腹段食管(即肺門水平之下)。內鏡下測量距上切牙30cm~40cm。起源于食管胃連接部的腫瘤分類：如腫瘤超過50%累及食管,分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進行分類有困難,則根據(jù)病理類型進行分類。即病理類型為鱗狀細胞癌，小細胞癌和未分化癌，分類為食管癌;如病理類型為腺癌和印戒細胞癌，分類為胃癌。本文檔共72頁；當前第14頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第15頁；編輯于星期二\8點13分25cm頸段胸段上段中段下段腹段本文檔共72頁；當前第16頁；編輯于星期二\8點13分2.好發(fā)部位及發(fā)病率本文檔共72頁；當前第17頁；編輯于星期二\8點13分食管癌及賁門癌病理細胞學類型

1、鱗狀細胞癌：多見于中、上段多見（73%）；

2、腺癌：多見于食管下段和賁門比較多見（25%）

3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見

4、癌肉瘤：少見本文檔共72頁；當前第18頁；編輯于星期二\8點13分食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質型：57%2、蕈傘型：18%3、潰瘍型：12%4、縮窄型：13%本文檔共72頁；當前第19頁；編輯于星期二\8點13分5.擴散和轉移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸頂縱隔淋巴結胸段：食管旁淋巴結氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉移：發(fā)生晚本文檔共72頁；當前第20頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第21頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第22頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第23頁；編輯于星期二\8點13分臨床表現(xiàn)本文檔共72頁；當前第24頁；編輯于星期二\8點13分早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。

2、吞咽時偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。

3、食管內異物感。

4、食管通過緩慢并有滯留感。

5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。

6、劍突下隱痛不適。本文檔共72頁；當前第25頁；編輯于星期二\8點13分中期癥狀（進展期）1、進行性吞咽困難。2、吞咽時胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。4、體重下降。本文檔共72頁；當前第26頁；編輯于星期二\8點13分晚期癥狀

1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉移：①鎖骨上淋巴結②肝轉移③盆腔轉移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質：本文檔共72頁；當前第27頁；編輯于星期二\8點13分診斷（Diagnosis）1、詳細的病史+食管鋇餐攝影2、食管細胞學檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CT、MRI本文檔共72頁；當前第28頁；編輯于星期二\8點13分腫瘤標志物檢查

用于食管癌輔助診斷的標志物包括組織多肽抗原(tissuepolypeptideantigen，TPA)、細胞角質素片段19（cytokeratinfragment,cyfra21-1)、、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)等。多用于食管癌的輔助診斷、預后判斷和放療敏感性的預測。本文檔共72頁；當前第29頁；編輯于星期二\8點13分早期食管癌的診斷1

X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；本文檔共72頁；當前第30頁；編輯于星期二\8點13分食管細胞學檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率90%以上。內窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷2本文檔共72頁；當前第31頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第32頁；編輯于星期二\8點13分中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影粘膜破壞管腔狹窄和梗阻近段食管擴張本文檔共72頁；當前第33頁；編輯于星期二\8點13分食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段息室③食管靜脈曲張。B出現(xiàn)吞咽困難者：①賁門失弛緩癥②食管良性狹窄③食管良性腫瘤本文檔共72頁；當前第34頁；編輯于星期二\8點13分食管癌示意圖本文檔共72頁；當前第35頁；編輯于星期二\8點13分食管憩室本文檔共72頁；當前第36頁；編輯于星期二\8點13分abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤本文檔共72頁；當前第37頁；編輯于星期二\8點13分預防

本文檔共72頁；當前第38頁；編輯于星期二\8點13分

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。本文檔共72頁；當前第39頁；編輯于星期二\8點13分措施：1.病因學預防：改良引水、改變不良習慣。2.發(fā)病學預防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。本文檔共72頁；當前第40頁；編輯于星期二\8點13分治療

本文檔共72頁；當前第41頁；編輯于星期二\8點13分

手術治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學治療Chemotherapy

綜合治療Others本文檔共72頁；當前第42頁；編輯于星期二\8點13分(一）手術治療治療食管癌首選方法本文檔共72頁；當前第43頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第44頁；編輯于星期二\8點13分本文檔共72頁；當前第45頁；編輯于星期二\8點13分食管吻合方法：手工吻合、機械吻合；代食管器官：胃、結腸、空腸；根治性手術切口：

—左剖胸切除

—左剖胸切除+左頸部切口

—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口本文檔共72頁；當前第46頁；編輯于星期二\8點13分食管癌的手術適應癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術；Ⅱ期，中下段食管癌病變在5cm以下，上段3cm以下，適宜手術；Ⅲ期，中下段食管癌病變在5cm以上，無明顯遠處轉移，采用放療+手術治療；下段雖在6–7cm，也可考慮單獨手術；本文檔共72頁；當前第47頁；編輯于星期二\8點13分放療后復發(fā)，病變范圍不大，無遠處轉移，周身情況良好，應爭取手術；高度梗阻無遠處轉移，周身情況良好，應爭取手術；不能切除者可行分流吻合術+放療、化療；食管癌的手術適應癥2本文檔共72頁；當前第48頁；編輯于星期二\8點13分影響手術切除的因素

腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術前放療等均與手術切除率有關。本文檔共72頁；當前第49頁；編輯于星期二\8點13分食管癌手術禁忌癥

①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠處轉移③嚴重的心、肺功能不全④惡病質本文檔共72頁；當前第50頁；編輯于星期二\8點13分食管癌手術并發(fā)癥

①肺炎、肺不張②吻合口瘺③膿胸④乳糜胸⑤聲音嘶啞本文檔共72頁；當前第51頁；編輯于星期二\8點13分2、姑息性手術（減狀手術）①食管胃轉流術②食管內置管術③胃造瘺術④空腸造瘺術本文檔共72頁；當前第52頁；編輯于星期二\8點13分(二）放射治療1.放射和手術綜合治療（1）術前輔助：提高手術切除率術前2～3周放療（2）術后輔助：術中切除不徹底者術后3～6周開始本文檔共72頁；當前第53頁；編輯于星期二\8點13分2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者本文檔共72頁；當前第54頁；編輯于星期二\8點13分(三）化學治療多與其他治療相結合本文檔共72頁；當前第55頁；編輯于星期二\8點13分其它治療中醫(yī)治療生物治療食管支氣管瘺的治療本文檔共72頁；當前第56頁；編輯于星期二\8點13分食管癌的術前護理1、首先要做好對患者的心理護理工作：大多數(shù)患者為中老年人，部分患者存在有心、肺或其他系統(tǒng)疾病?；颊邔ψ约旱牟∏橥鶗a(chǎn)生恐慌或恐懼心理。因此護理人員要有針對性地做好術前解釋工作，解答患者提出的疑問，增強患者的治療信心，舉例說明手術的安全性和良好效果，讓手術后已康復的病人向準備手術患者進行宣教，消除術前患者的緊張和恐懼心理，接受手術治療。

本文檔共72頁；當前第57頁；編輯于星期二\8點13分2、做好健康教育工作：主要是做好入院介紹工作，詳細講解有關疾病的診療，以及圍手術期需要注意事項。通過健康教育宣傳與指導，使患者能夠盡快熟悉環(huán)境、了解工作人員及常規(guī)診療計劃，使他們保持良好的心理狀態(tài)，積極配合好醫(yī)護人員的治療工作。

特別是早期無梗阻患者，要向患者介紹術后早期進食可能

沒有術前通暢，但時間長了會逐漸恢復要讓患者理解手術的意義在于切除腫塊而不是改善飲食。避免悲劇重演。

本文檔共72頁；當前第58頁；編輯于星期二\8點13分3、做好呼吸系統(tǒng)功能鍛煉：對長期吸煙者要在術前1周做好禁煙工作，同時要向患者介紹正確的咳痰方法，做擴胸運動及練習爬樓。防止手術后發(fā)生肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。4、加強患者營養(yǎng)，增強體質：大多數(shù)患者都存在有吞咽困難癥狀和不同程度的營養(yǎng)不良體征，因此術前要囑咐患者補充營養(yǎng)，適當增加高蛋白、高熱量和高微生素飲食，術前3天進流食，口服瑞素。本文檔共72頁；當前第59頁；編輯于星期二\8點13分5、做好腸道準備工作。術前10小時禁食，6小時禁水。本文檔共72頁；當前第60頁；編輯于星期二\8點13分食管癌的術后護理1、嚴密觀察生命體征變化：患者均在全身麻醉下完成手術，老年人對麻醉藥品代謝較慢，部分患者術后仍處于嗜睡狀態(tài)。因此，患者體位應采取仰臥位，使頭部后仰偏向一側，保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，氧流量為1-3L/min。嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺，以及皮膚、口唇和甲床的顏色。用多功能生命體征監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

本文檔共72頁；當前第61頁；編輯于星期二\8點13分2、保持各引流管通暢，妥善固定留置導管：患者送回病房后要嚴格檢查各留置導管是否固定妥當，如胃管、營養(yǎng)管、胸腔引流管和尿管，防止各種管道扭曲、脫落和受壓，嚴密觀察引流液的顏色、性質和引流量。本文檔共72頁；當前第62頁；編輯于星期二\8點13分3、空腸營養(yǎng)管及經(jīng)鼻營養(yǎng)管的護理：注意經(jīng)鼻營養(yǎng)管固定是否牢靠，用具的清潔。調好鼻飼飲食的溫度最好在37-40℃。一般腸道功能恢復后即可行腸內營養(yǎng)。更有甚者術后第二天即行腸內營養(yǎng)。我們一般第1天滴入250ml溫鹽水；第2天行腸內營養(yǎng)，500-1000ml。后逐漸加量，最終可加量至2000ml/天左右，速度為200-300ml/h，過慢容易引起營養(yǎng)管堵塞，過快容易引起患者腹脹。灌食后患者不要平臥。如出現(xiàn)腹脹，即停止灌食。同時逐漸減少靜脈輸液量，使每日出入量平衡。鼻飼飲食有肉湯、菜湯、米湯、牛奶、豆?jié){等。本文檔共72頁；當前第63頁；編輯于星期二\8點13分4、合理維持輸液速度：老年人除本身各器官功能減退外，均伴有不同程度的心肺肝腎功能疾患。因此，合理維持輸液速度尤其重要。對心肺功能較好者，輸液速度可控制在40-50滴/min;對合并有心肺功能疾患者，要控制在40滴/min以下，防止輸液過快誘發(fā)心肺臟器功能衰竭。本文檔共72頁；當前第64頁；編輯于星期二\8點13分5、尿管的護理：大部分患者術后1-2天可拔除尿管，老年患者要適當延長拔管時間，拔管前常規(guī)行膀胱鍛煉。仔細詢問患者術前是否有尿頻、尿急、夜尿增多等前列腺增生癥狀。如患者出現(xiàn)少量血尿或拔尿管后出現(xiàn)少量血尿，告訴患者屬正?，F(xiàn)象，消除患者恐懼心理。最好告知管床醫(yī)生，由有經(jīng)驗的醫(yī)生做好解釋工作。本文檔共72頁；當前第65頁；編輯于星期二\8點13分6加強基礎護理，預防并發(fā)癥發(fā)生：麻醉恢復后要指導患者做床上下肢屈伸運動，避免深靜脈血栓形成，血栓脫落可引起肺梗塞甚至危及生命。在患者臥床期間，注意預防褥瘡發(fā)生。盡量囑患者半靠臥位，有利于引流及改善呼吸功能。如患者出現(xiàn)氣促、胸悶、SPaO2下降，多半為痰液排除不暢，鼓勵協(xié)助患者咳嗽，協(xié)助排痰，學會通過患者呼吸聲音辨別是否有痰液堵塞。如患者出現(xiàn)喘息，需控制輸液速度及量，注意有無心衰或肺水腫。胸科手術患者容易心衰及肺水腫，必要時強心利尿。

本文檔共72頁；當前第66頁；編輯于星期二\8點13分術后飲食指導1、食管癌患者一般術后7-9天行碘水造影。胃管一般在確定無吻合口瘺后即可拔出，如出現(xiàn)吻合口瘺，應繼續(xù)保留胃管，直至吻合口愈合。2、拔除胃管后即可經(jīng)口進食。本文檔共72頁；當前第67頁；編輯于星期二\8點13分進食順序：第一天：以溫水、湯類為主，開始少量，逐漸加量，第一天總量最好在500ml以內，分7-10次服用。余營養(yǎng)通過空腸營養(yǎng)管注入或鼻十二指腸營養(yǎng)管注入。如口服后出現(xiàn)嘔吐、胸悶、腹脹等癥狀，應停止飲食。第二天：可進食少量稀稀飯及湯類，每次不超過平時發(fā)病前正常量的1/3（以后長期如此）