食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療

食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療四川省腫瘤醫(yī)院李濤主任醫(yī)師/博士本文檔共105頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分食管癌是我國常見的惡性腫瘤北方的廣大農(nóng)村地區(qū)四川省據(jù)ＷＨＯ報(bào)告，全世界約５０％的食管癌發(fā)生在中國全國腫瘤防辦的統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率前列，嚴(yán)重威脅人民健康。我國腫瘤防治重點(diǎn)。本文檔共105頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分目前治療水平：早期食管癌術(shù)后5年生存率90％病人就診時(shí)可手術(shù)者占20％可手術(shù)者切除率80％，術(shù)后5年生存率30％本文檔共105頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

放療是食管癌的主要治療手段之一。

80%左右的食管癌主要依靠放療和其他學(xué)科的綜合治療。而單純放射治療后5年生存率僅10%左右本文檔共105頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射物理學(xué)的發(fā)展，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在食管癌的治療上得到了廣泛的應(yīng)用，使得食管癌的單純放射治療的療效得以提高,這也就使食管癌的治療靶區(qū)的研究成為熱點(diǎn)。本文檔共105頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

局部復(fù)發(fā)43.1%其失敗的主要原因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35.8%

遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移21.1%局部：吻合口、食管床和縱隔淋巴結(jié)：鎖骨上和腹腔

本文檔共105頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分㈠食管癌的壁內(nèi)播散

1.癌細(xì)胞浸潤食管粘膜下層淋巴管后，可沿食管固有膜及粘膜下層淋巴管浸潤播散。

2.向上播散的距離大于向下播散，超過主病灶5～6㎝并不少見，向下播散一般不超過

5㎝。本文檔共105頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分3.癌細(xì)胞沿食管粘膜下播散并非連續(xù)性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳躍式的。

4.粘膜下有癌浸潤播散時(shí)食管粘膜呈蒼白色結(jié)節(jié)狀，一般肉眼不易分辨，只有鏡檢才能證實(shí)。本文檔共105頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分5.腫瘤累及食管全層后，常直接浸潤出食管纖維膜而與食管周圍組織或器官粘連并浸潤相鄰的器官。

6.擴(kuò)散主要沿組織間隙蔓延，同時(shí)也累及淋巴管、血管。局部常伴有炎癥。本文檔共105頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分㈡食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.每一段淋巴管上下連通，形成側(cè)副通道，都可能與靜脈交通，直接注入胸導(dǎo)管。

2.轉(zhuǎn)移部位與食管引流方向有關(guān)。如頸段轉(zhuǎn)移多至氣管旁、頸深、鎖骨上，胸段多至食管旁、肺門，下段多至食管旁、賁門、胃左淋巴結(jié)。

3.可同時(shí)向上下兩個(gè)方向轉(zhuǎn)移。本文檔共105頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分不同部位食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*胸部淋巴結(jié) 上縱隔 29.4 11.4 9.8中縱隔 27.320.7 14.3下縱隔 28.6 18 27.4腹腔淋巴結(jié) 胃上部淋巴結(jié) 31.8 32.8 61.5腹腔動脈淋巴結(jié) 0 4.4 21.2肝動脈淋巴結(jié) 02.09.8脾動脈淋巴結(jié) 0 6.315.0本文檔共105頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分食管癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率

（尸檢和手術(shù)時(shí)兩野/三野淋巴結(jié)清掃）病變部位鎖骨上淋巴結(jié)（%） 縱隔淋巴結(jié)（%）隔下淋巴結(jié)（%）上段 6～46.3 56.1～75 9～40中段 6～35 53～55 25～46下段 4～38 38～52 42～74.1本文檔共105頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分食管淋巴結(jié)分布本文檔共105頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分3.胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)及引流

縱隔淋巴結(jié)解剖特點(diǎn)：縱隔淋巴結(jié)平均數(shù)目為64個(gè)，

大多數(shù)位于氣管，支氣管附近和大血管及食道周圍。

ⅠⅡⅣ主要是位于氣管旁的淋巴結(jié)

ⅢAⅤⅥ主要是位于大血管旁的淋巴結(jié)

ⅦⅩ主要是位于支氣管旁的淋巴結(jié)

ⅢPⅧ主要是位于食管周圍淋巴結(jié)本文檔共105頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分縱隔淋巴結(jié)分區(qū)l區(qū)最高位縱隔氣管前淋巴結(jié)

2區(qū)氣管旁淋巴結(jié)

3區(qū)氣管前、后或后縱隔（3p）和前縱隔（3a）淋巴結(jié)

4區(qū)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)

5區(qū)主動脈或Botallo淋巴結(jié)

6區(qū)升主動脈旁淋巴結(jié)

7區(qū)隆突下淋巴結(jié)

8區(qū)隆突下食管旁淋巴結(jié)

9區(qū)下肺韌帶淋巴結(jié)

10區(qū)肺門（主支氣管）淋巴結(jié)

11區(qū)肺葉間淋巴結(jié)

12區(qū)葉（上、中、下葉）支氣管淋巴結(jié)

13區(qū)段支氣管淋巴結(jié)

14區(qū)段以下遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)

本文檔共105頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分3區(qū)氣管前、后或后縱隔（3P）和前縱隔（3a）淋巴結(jié)5區(qū)主動脈或Botallo淋巴結(jié)

6區(qū)主動脈（升主動脈）旁淋巴結(jié)本文檔共105頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分頭臂靜脈弓水平頭臂靜脈弓水平主動脈弓水平奇靜脈弓水平隆突水平上葉支氣管開口水平

下葉支氣管開口水平

OR隆突下３cmⅠRⅡRⅣRⅤⅦⅧⅩⅪRⅣLⅡLⅠLⅠ-Ⅱ

左上葉支氣管開口水平本文檔共105頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分鎖骨上和斜角肌組淋巴結(jié)以1996年AJCC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在CT中的應(yīng)用：掃描從鎖骨上至膈上層面，系增強(qiáng)CT掃描，以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組：為肺尖以上位于氣管中線兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌排列的淋巴結(jié)。本文檔共105頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分1R/L組淋巴結(jié)肺尖至左頭臂靜脈弓橫過中線匯入右頭臂靜脈之間層面,沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié)-為最上縱隔組（分右側(cè)/左側(cè)，縮寫：1R/L）本文檔共105頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分1R/L、3A/P組淋巴結(jié)肺尖至主動脈弓上緣層面，位于主動脈弓3個(gè)主要分支（左鎖骨下、左頸總、無名動脈)前方的淋巴結(jié)-為血管前組（3A組）位于氣管后方的淋巴結(jié)-為氣管后組（3P組）本文檔共105頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分2R/L組淋巴結(jié)頭臂靜脈弓至主動脈弓上，沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)-為右/左上氣管旁組2R/L組）本文檔共105頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分4R/L、6組淋巴結(jié)主動脈弓上緣到右/左上葉支氣管開口(隆突)之間，位于氣管周圍的淋巴結(jié)-為下氣管旁組（4R/L組）還可以奇靜脈弓為界，將右側(cè)（4R）組分為4上（S）和4下（i）組本文檔共105頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分R/L、5、6組淋巴結(jié)位于動脈韌帶、主動脈弓左側(cè)，肺動脈至左上肺動脈之間的淋巴結(jié)-為主動脈弓下或升主動脈組（5組）本文檔共105頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分位于主動脈弓上緣以下，升主動脈、主動脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié)-為升主動脈旁組（6組）本文檔共105頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分7組淋巴結(jié)位于隆突下3cm范圍以內(nèi)的淋巴結(jié)-為隆突下組（7組）本文檔共105頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分7、10R組淋巴結(jié)位于縱隔胸膜外肺門區(qū)（包括右側(cè)中間支氣管旁）的淋巴結(jié)-為右/左肺門組（10R/L組）本文檔共105頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分8、10R/L組淋巴結(jié)位于隆突下3cm范圍以下，緊鄰食管周圍的淋巴結(jié)-為食管旁組，分右/左（8R/L）組本文檔共105頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分9、11R組淋巴結(jié)位于兩側(cè)肺韌帶附近（包括兩下肺靜脈周圍）的淋巴結(jié)-為右/左肺韌帶組（9R/L組）位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)-為右/左葉間組（11R/L組）本文檔共105頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分12、13、14R/L組淋巴結(jié)近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)-為右/左葉內(nèi)組（12R/L組）鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié)-為右/左段內(nèi)組（13R/L組）圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié)-為右/左亞段組（14R/L組）鄰本文檔共105頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分㈢

食管癌的血行轉(zhuǎn)移

1.食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。

2.尸檢資料中約1/3病人死亡時(shí)腫瘤始終局限于食管及周圍組織。

3.轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺多見。

4.可同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移。本文檔共105頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分食管癌的分期T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤不能確定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

TiS：原發(fā)癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官本文檔共105頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

N：區(qū)域淋巴結(jié)

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：

1.頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。

2.胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。本文檔共105頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本文檔共105頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分:1.胸上段食管癌：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2.胸中段食管癌：M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)

3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本文檔共105頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0

M0T3N0M0Ⅱb期T1N1

M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期Ⅳb期任何T任何T任何N任何NM1a

M1b本文檔共105頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分靶區(qū)勾畫及劑量較早期食管癌（臨床Ⅰ-ⅡA期）

⑴

GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/或腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV。

⑵

CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm

（平面），外方后將解剖屏障包括作調(diào)整。本文檔共105頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分（3）PTV1：CTV1+0.3cm（4）CTV2：包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)

上段：鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)

中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)

下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和15、16、17、18引流區(qū)病變上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm（5）PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放本文檔共105頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分95％PTV60Gy/30次（2Gy／次）+選擇性腔內(nèi)放療。

或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV110-16Gy／5-8次。本文檔共105頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分未手術(shù)的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）

GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和

/或腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片顯示的腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，器官旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)（各段食管癌靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）PTV：在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5cm。本文檔共105頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分單一放療劑量：95％PTV60－70Gy／30－35次（2Gy／次）推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療

建議方案:PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推薦靜脈連續(xù)輸注）

28天為一周期×2周期1－3月后鞏固化療3－4周期

同步放化療時(shí)的放療劑量：95％PTV60Gy／30次（2Gy／次）本文檔共105頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分完全切除術(shù)后中上段Ⅱa胸上段CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2

區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。胸中段CTV：上界:胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū)（如食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5

區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。下界:瘤床下緣

2-3cmPTV：在CTV的基礎(chǔ)上均放0.5cm本文檔共105頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

處方劑量：95％PTVDt50－60Gy／25－30次／5周－6周本文檔共105頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分Ⅱb-Ⅲ期術(shù)后（推薦同步放化療）上段食管癌CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3cm

包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。中下段食管癌CTV：原發(fā)病變的長度+病變上下各外放5cm+

相應(yīng)淋巴引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時(shí)，中段食管癌患者的上界建議在T1

上緣，便于包括2區(qū)淋巴引流區(qū)PTV：在CTV基礎(chǔ)上均放0.5cm本文檔共105頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分

處方劑量：95％PTVDt50－60Gy／25次－30次（2Gy／次）

推薦化療方案：

PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推薦靜脈連續(xù)輸注）

28天為一周期×2周期1－3月后鞏固化療3－4周期本文檔共105頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分需要保護(hù)的重要器官：

肺平均劑量≤10Gy，兩肺V20≤20%，兩肺V20≤20%。脊髓劑量：平均劑量10Gy-20Gy和1cc體積劑量≤45G一/6周。心臟：V40≤50%

術(shù)后胸胃：V40≤50%（不能有高劑量點(diǎn)）本文檔共105頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分汕大腫瘤醫(yī)院報(bào)道采用IMRT治療184例2-3期食管癌的結(jié)果本文檔共105頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分從這兩個(gè)研究結(jié)果來看，療效有限，失敗的主要原因人是局部復(fù)發(fā)、未控和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，因此廣大醫(yī)務(wù)工作者一直在研究食管癌綜合治療的模式和臨床療效。本文檔共105頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分術(shù)前放療

適應(yīng)癥①對癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者,外科手術(shù)都不易做到徹底切除或不能切除②手術(shù)有增加癌擴(kuò)散和種植的危險(xiǎn)本文檔共105頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分優(yōu)點(diǎn)Ⅰ、可以使瘤體縮小,與周圍器官的癌性粘連轉(zhuǎn)為纖維性粘連而便于切除Ⅱ、消失局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,使癌體周圍的淋巴管和小靜脈閉合,從而減少手術(shù)后的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移Ⅲ、大體積的瘤體內(nèi)乏氧的癌細(xì)胞對放射不敏感,治療后復(fù)發(fā)率高,用外科手術(shù)將瘤體切除,既可減少放射劑量,又可降低局部復(fù)發(fā)(減瘤)基于此，術(shù)前放療可以提高切除率,降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),從而提高生存率。本文檔共105頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分汪楣等報(bào)道418例食管癌隨機(jī)對照研究,術(shù)前放療組195例，單純手術(shù)組223例放療方式：普通放療前后兩野對穿照射包括全縱隔及胃左動脈旁淋巴引流區(qū)放療劑量40Ｇy/20分次/4周

結(jié)果：術(shù)前放療組與單純手術(shù)組比較術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.2%和40.8%(Ｐ<0.01)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為22.7%和41.4%(Ｐ<0.01)5年生存率分別為42.8%和33.1%(Ｐ=0.024)。本文檔共105頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分英國1998年對全世界可信度最高的5隨機(jī)分組試驗(yàn)資料進(jìn)行薈萃(Meta)分析顯示：術(shù)前放射治療可以使2年生存率從30%提高到34%,5年生存率從15%提高到18%;與單純手術(shù)組相比,綜合治療組的危險(xiǎn)度為0.89,其結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ=0.06)。作者認(rèn)為如果說術(shù)前放療提高生存率,那么這種益處也只有3%～4%。就其原因可能是：由于放射治療和外科手術(shù)均屬局部治療,而大多數(shù)病人后期死亡多由于全身轉(zhuǎn)移所致。本文檔共105頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分因此,術(shù)前放療目前僅適用于：癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者，外科手術(shù)不易做到徹底切除或不能切除者通過術(shù)前放射治療可以使一部分不適宜手術(shù)的病人重新獲得手術(shù)機(jī)會。本文檔共105頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分術(shù)前同步放化療首先,放化療同時(shí)可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。其次一些化療藥如順鉑、氟尿嘧啶等具有放射增敏作用,同期使用可減少放療劑量以減低毒副作用,提高治療的依從性和療效。所以,術(shù)前放化療與手術(shù)的綜合治療理論上成為提高食管癌療效的最佳模式。本文檔共105頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分同時(shí)，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在臨床上得以應(yīng)用，放射治療并發(fā)癥明顯降低，使得同步放化療得以廣泛應(yīng)用，這為術(shù)前同步化放療治療食管癌提供了基礎(chǔ)。本文檔共105頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分近年來術(shù)前同步放化療的非隨機(jī)研究很多,大多數(shù)的結(jié)果都認(rèn)為,術(shù)前同步化放療與手術(shù)的綜合治療可以提高食管癌患者的生存率,其中：2年生存率為15%～42%,3年生存率為28%～41%5年生存率為16%～40%其中主要的幾組試驗(yàn)的結(jié)果如表所示本文檔共105頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的推動了一系列的前瞻性臨床隨機(jī)分組研究,來證實(shí)術(shù)前化放療的優(yōu)越性。目前已有5組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果正式發(fā)表，其結(jié)果見表2。本文檔共105頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分臨床資料：

2003年3月~2005年11月連續(xù)收治符合入組條件的局部晚期食管鱗癌80例，均行食管吞鋇，胸部CT，腹部B超及食管鏡并活檢等檢查。本文檔共105頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分化療方案：DDP30mg/m2iVd1-3,5-Fu0.3/m2d1-3，另外20例為泰素+DDP,Taxol40mg/m2d1、d8、d15，DDP同前，化療在放射治療開始的前1周五開始使用，21-28天為1周期共完成2周期。放射治療采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)DT=38-45GY/20-23F/4-5W放化療同步進(jìn)行。

本文檔共105頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分結(jié)果全組40例病人均完成治療計(jì)劃，隨訪至2006年2月，所有病人均生存，最長66個(gè)月，最短4個(gè)月放化療結(jié)束后18—30天接受手術(shù)手術(shù)切除率100%，均為根治性切除術(shù)中平均出血量300ML中位數(shù)住院時(shí)間90天本文檔共105頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分采用術(shù)前同步放化治療局部晚期食管癌患者有良好的耐受性，可以明顯降低食管癌的分期，并可取得較的臨床有效率和病理緩解率。是當(dāng)前食管癌綜合治療研究的熱點(diǎn)

本文檔共105頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分術(shù)后放療

術(shù)后放療分為2種情況：一種是手術(shù)未能將癌組織徹底切除(R1或R2),術(shù)后治療性放療。另一種情況是根治術(shù)后預(yù)防性放療。對于根治術(shù)后預(yù)防性放療是否有臨床價(jià)值,目前各家看法各異。本文檔共105頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分我院李濤等1997年回顧性分析了194例中晚期食管癌的不同治療方法治療后療效發(fā)現(xiàn)：姑息術(shù)后放療能明顯提高5年生存率(P<0.05)。根治術(shù)后放療5年生存率比單純手術(shù)提高15.1%,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后放療能明顯降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率(P<0.05)。本文檔共105頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分本文檔共105頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分肖澤芬等對495例食管癌根治術(shù)后病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn),結(jié)果顯示單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的5年生存率差異無顯著性。但對于Ⅲ期患者,兩組5年生存率有顯著差異,其原因是放療能明顯地降低吻合口復(fù)發(fā)率。因此作者認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性放療可明顯降低Ⅲ期食管癌根治術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)率，從而提高生存率。本文檔共105頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分同時(shí)該作者的研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚時(shí),采用單一手術(shù)治療的患者均在4年內(nèi)死亡,而采取術(shù)后放療的患者5年生存率為19.3%,明顯高于單一手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1～2枚時(shí),兩組5年生存率分別為43.4%和22.6%,有差異但無顯著性。因此作者認(rèn)為,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚的患者術(shù)后給予放療,同時(shí)血行轉(zhuǎn)移率高,是全身化療的指征。本文檔共105頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期二\8點(diǎn)14分所以,術(shù)后放療目前僅限于手術(shù)未將癌組織徹底切除的患者,對根治術(shù)后預(yù)防性放療仍然存在爭議。本文檔共105頁；當(dāng)前第9