基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理課件

基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理65歲及以上老年人健康管理65歲以上老年人健康管理管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜?biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7.63%

服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問(wèn)及體檢表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評(píng)估表

65歲以上老年人健康管理生活方式與健康狀況評(píng)估通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)（2011版規(guī)范健康體檢表老年人健康狀況自我評(píng)估、老年人生活自理能力自我評(píng)估、老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)）了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。體格檢查

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。

輔助檢查生活方式和健康狀況評(píng)估嚴(yán)重精神障礙患者患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)×100％。所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表格。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知制定干預(yù)手冊(cè)與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識(shí)、健康宣傳、溝通技巧等）所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表格。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目就診慢性病管理流程圖老年人體格檢查服務(wù)記錄表測(cè)量血壓/血糖并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪6克:1啤酒瓶蓋（取掉蓋里的塑料墊片）健康檔案除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評(píng)估表《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)范管理常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。6、空腹血糖高于5.血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L服務(wù)流程健康指導(dǎo)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。老年人健康管理服務(wù)記錄表健康體檢表健康體檢表MicrosoftWord文檔.doc

包含：輔助檢查報(bào)告粘貼單老年人生活自理能力評(píng)估表老年人生活自理能力評(píng)估表MicrosoftWord文檔.doc老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表（中醫(yī)包）老年人體檢反饋表老年人體格檢查服務(wù)記錄表一般狀況體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈率60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)呼吸頻率（次/分鐘）16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高（cm）體重kg腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5/24/28Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意

2基本滿意

3說(shuō)不清楚

4不太滿意

5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）

2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

□左右臂血壓差別一般15-20mmHg，左臂高于右臂老年人體格檢查服務(wù)記錄表輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心電圖*1正常2異常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L

總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L

腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/LB超*1正常2異常

□注意事項(xiàng)1、每年一次完整的體檢體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表格。2、帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求根據(jù)年度實(shí)施方案的具體情況而定，但老年人健康體檢時(shí)，健康體檢表中“一般項(xiàng)目、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”帶“*”項(xiàng)目需進(jìn)行檢查。（新增老年人生活自理能力評(píng)估表）3、健康體檢與健康指導(dǎo)并重。4、健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。5、健康指導(dǎo)要有針對(duì)性。注意事項(xiàng)慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理服務(wù)對(duì)象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率慢性病患者管理考核指標(biāo)高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提

高血壓篩查途徑：35歲以上首診測(cè)量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動(dòng)物脂肪）多的人；（4）長(zhǎng)期飲酒者；（5）從事須高度集中注意力工作、長(zhǎng)期精神緊張、長(zhǎng)期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。

糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測(cè)空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45歲以上。3、肥胖患者或體重超重者。4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。5、平時(shí)極度缺少運(yùn)動(dòng)。6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。

篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提如何提高慢性病管理率提高重點(diǎn)人群建檔率建立首診測(cè)量血壓制度，患者登記管理流程首診測(cè)血壓---登記---確診---核對(duì)管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點(diǎn)人群健康體檢必測(cè)空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動(dòng)等機(jī)會(huì)性篩查試行高血壓/糖尿病報(bào)病登記制度隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測(cè)量血壓/血糖并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問(wèn)體格測(cè)量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)范管理生活方式與健康狀況評(píng)估老年人健康管理服務(wù)記錄表血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)；1、每年一次完整的體檢2、帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求根據(jù)年度實(shí)施方案的具體情況而定。使患者盡可能恢復(fù)參與社會(huì)生活的功能④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)（縣疾控中心）再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。測(cè)量血壓/血糖并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪嚴(yán)重精神障礙患者健康管理表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評(píng)估表以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）隨訪中的問(wèn)題何謂隨訪？隨訪：因人而異、因地制宜①門(mén)診隨訪：門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。解決之道一年幾次，多次？如何記錄多次隨訪？一年4次，每季度1次。血壓/血糖控制不滿意者需多次隨訪：多次隨訪記錄在隨訪表中，但季度隨訪仍需進(jìn)行。如何具體干預(yù)指導(dǎo)？合理的干預(yù)指導(dǎo)是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵干預(yù)與指導(dǎo)制定干預(yù)手冊(cè)與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識(shí)、健康宣傳、溝通技巧等）《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國(guó)糖尿病防治指南》規(guī)范管理解決之道健康體檢：效果評(píng)價(jià)是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)高血壓患者，建議增加眼底檢查；對(duì)糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)免費(fèi)血糖檢測(cè)4次基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目就診慢性病管理流程圖根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率血壓/血糖控制不滿意者需多次隨訪：多次隨訪記錄在隨訪表中，但季度隨訪仍需進(jìn)行。以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。6克:1啤酒瓶蓋（取掉蓋里的塑料墊片）如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)；通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)（2011版規(guī)范健康體檢表老年人健康狀況自我評(píng)估、老年人生活自理能力自我評(píng)估、老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)）了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的要求，采取小劑量、隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。尿潛血___________其他食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性攝鹽標(biāo)準(zhǔn)判定：輕為日均食鹽量小于等于6克；中為日均食鹽量大于6克，小于等于12克；重為食鹽量大于12克。6克:1啤酒瓶蓋（取掉蓋里的塑料墊片）建議增加眼底檢查高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過(guò)隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化的原則，合理用藥原發(fā)性高血壓治療方案2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表與2009年規(guī)范相比，對(duì)空腹血糖的檢測(cè)為最硬性要求2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物或者建議轉(zhuǎn)診嚴(yán)重精神障礙患者健康管理1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)（縣疾控中心）再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2、帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求根據(jù)年度實(shí)施方案的具體情況而定，但老年人健康體檢時(shí)，健康體檢表中“一般項(xiàng)目、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”帶“*”項(xiàng)目需進(jìn)行檢查。管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民嚴(yán)重精神障礙患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/嚴(yán)重精神障礙患者患者總?cè)藬?shù)×100％。每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率65歲以上老年人健康管理④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。尿潛血___________其他6、空腹血糖高于5.老年人體格檢查服務(wù)記錄表表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評(píng)估表《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)范管理如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的要求，采取小劑量、包含：輔助檢查報(bào)告粘貼單如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知嚴(yán)重精神障礙患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（嚴(yán)重精神障礙患者健康管理（二）隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。（三）分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。嚴(yán)重精神障礙患者健康管理（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。嚴(yán)重精神障礙患者健康管理主要管理的嚴(yán)重嚴(yán)重精神障礙患者：1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙嚴(yán)重精神障礙患者患者管理考核指標(biāo)：嚴(yán)重精神障礙患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/嚴(yán)重精神障礙患者患者總?cè)藬?shù)×100％。嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)×100％嚴(yán)重精神障礙患者患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)×100％。管理要求基礎(chǔ)管理

所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。

個(gè)案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)

有條件的其他地區(qū)基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人登記上報(bào)復(fù)核診斷健康檔案危險(xiǎn)評(píng)估定期隨訪康復(fù)指導(dǎo)如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》在轄區(qū)常住人口中開(kāi)展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病專(zhuān)科醫(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署知情同意書(shū)后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機(jī)構(gòu)所在地的精防機(jī)構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)（縣疾控中心）再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。登記上報(bào)在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。1正常2異?！蹼S訪：因人而異、因地制宜輕為日均食鹽量小于等于6克；4、健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。3、肥胖患者或體重超重者。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化的原則，合理用藥4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。隨訪：因人而異、因地制宜血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。5、健康指導(dǎo)要有針對(duì)性。2、帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求根據(jù)年度實(shí)施方案的具體情況而定。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％嚴(yán)重精神障礙患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/嚴(yán)重精神障礙患者患者總?cè)藬?shù)×100％。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表復(fù)核診斷縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)接到報(bào)告表后，組織診斷和復(fù)核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。建立健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過(guò)線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者報(bào)告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)重性精神疾病登記確診患者

通知開(kāi)展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。定期隨訪對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的：督導(dǎo)患者服藥，指導(dǎo)康復(fù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并協(xié)助進(jìn)行緊急處理。隨訪其他要求隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、便潛血、B超等。有病情不穩(wěn)定患者建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容?？祻?fù)指導(dǎo)以訓(xùn)練行為技