應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠的分析

應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠的分析【摘要】目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將確診為異位妊娠有手術(shù)指征、采用腹腔鏡手術(shù)的患者150例為觀察組，回顧性分析采用開(kāi)腹手術(shù)的異位妊娠150例為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)情況和術(shù)后情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間分鐘,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間min,P，無(wú)差異性。觀察組術(shù)中出血量ml，對(duì)照組術(shù)中出血量ml，，具有顯著差異性。觀察組術(shù)后離床時(shí)間為d，對(duì)照組術(shù)后離床時(shí)間為d，，具有顯著差異性。觀察組術(shù)后2d體溫38℃，對(duì)照組術(shù)后2d體溫38℃，，具有顯著差異性。觀察組平均住院天數(shù)(±)d,對(duì)照組平均住院天數(shù)(±)d，，具有顯著差異性。結(jié)論:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，治療效果可靠及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用，是治療異位妊娠首選的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡異位妊娠開(kāi)腹手術(shù)

AnalysisofEctopicPregnancyTreatmentwithLaparoscope

Abstract：Objective：Toevaluatetheapplicationoflaparoscopictechniqueinectopicpregnancytreatment.Method:Checktheectopicpregnancyhastheoperationindication,andadopt150casesoflaparoscopicoperationsufferersastheobservationgroup;processtheretrospectiveanalysis,take150casesoftheectopicpregnancyasthecontrastgroup,andthencomparetheresultsbeforeandaftertheoperation.Result:Theoperationtimeoftheobservationgroupisminutes,andtheoperationtimeofthecontrastgroupisminutes,P,therearenomuchdifference.Thebleedingamountoftheobservationgroupisml,andthebleedingamountofthecontrastgroupisml,ml,therearesignificantdifference.Bedleavingtimeoftheobservationgrouparedays,andthebedleavingtimeofthecontrastgrouparedays,，therearesignificantdifference.Theaveragedaysinhospitaloftheobservationgroupare(±)days,andtheaveragedaysinhospitalofthecontrastgroupare(±)days,，therearesignificantdifference.Conclusions:Thelaparoscopicoperationhaslittlewound,andisfastinrecovering,withlittlebleedingamountandsymptoms,itisreliableintherapyeffectwithshorthospitalizationtime,whichisworthytobepromotedinthehospitalswithgoodconditions,andit‘sthefirstchoiceoperationmodeincuringtheectopicpregnancy.

Keywords：Laparoscope；Ectopicpregnancy；Laparotomyoperation

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，占婦科急診手術(shù)的70%以上［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)告異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［2］，在對(duì)異位妊娠的治療中腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小﹑痛苦少﹑恢復(fù)快、無(wú)明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的代替了開(kāi)腹手術(shù)。我院自2002年以來(lái)，腹腔鏡開(kāi)始用于異位妊娠的診治，現(xiàn)已成為異位妊娠的首選治療方法?，F(xiàn)將我院腹腔鏡異位妊娠診治的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并與同期開(kāi)腹治療異位妊娠的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討腹腔鏡在異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法1研究對(duì)象：2002年1月至2006年12月我院應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠患者共150例。年齡18～47歲。其中13例患者有一次手術(shù)史，5例患者因內(nèi)出血而休克。隨機(jī)抽取1997年1月至2000年12月收治的異位妊娠開(kāi)腹手術(shù)150例為對(duì)照組。年齡在20～45歲。其中有手術(shù)史者9例，伴休克者11例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，宮內(nèi)均未見(jiàn)妊娠囊或胚胎組織置子宮外，血或尿HCG均為陽(yáng)性，且伴有附件區(qū)大小不同的包塊﹑盆腔積液﹑后穹窿穿刺抽出不凝血等。兩組患者年齡﹑停經(jīng)時(shí)間﹑臨床表現(xiàn)等基本相同，具有可比性。2手術(shù)方式：兩組均根據(jù)患者有無(wú)生育要求結(jié)合輸卵管損壞程度行保守性手術(shù)或輸卵管部分切除術(shù)。開(kāi)腹異位妊娠手術(shù)：按常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備好，行下腹正中縱行切口6~8cm，逐層進(jìn)入腹腔，對(duì)年輕有生育要求而輸卵管損壞程度輕者，行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，對(duì)輸卵管損壞重和雖然輸卵管損壞不重但無(wú)生育要求者行輸卵管部分切除術(shù)。本組患者行輸卵管部分切除術(shù)107例，輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)41例，卵巢部分切除術(shù)2例。腹腔鏡異位妊娠手術(shù)：硬膜外麻醉生效后，患者取膀胱截石位，消毒﹑鋪巾﹑導(dǎo)尿﹑放置舉宮器，于臍上緣置一10mmTrocar，維持氣腹壓力在10mmHg~12mmHg之間，左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置一5mmTrocar放置操作器械。根治性手術(shù)：輸卵管切除術(shù)是用雙極電凝沿其系膜先凝后剪，切除直至子宮角部輸卵管。一般情況下，輸卵管妊娠不必常規(guī)切除子宮角，以免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加出血量。如子宮角部血管豐富出血較多，可在腹腔鏡下縫合數(shù)針止血。有部分病例采用三套圈結(jié)扎切除法，即提起病變輸卵管最粗處，于病灶內(nèi)側(cè)作3道內(nèi)套圈結(jié)扎，用鉤剪切斷，為防止殘端出血，可用內(nèi)凝器涂抹輸卵管殘端防止出血。輸卵管擠壓術(shù)：適用于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠(yuǎn)端腔內(nèi)妊娠。是將妊娠產(chǎn)物用無(wú)損傷抓鉗或大匙狀鉗自妊娠部近端向遠(yuǎn)端擠壓排出。有時(shí)，如為傘部妊娠，可用無(wú)損傷抓鉗提起傘端或壺腹部，再用小匙鉗經(jīng)傘部伸入取出妊娠產(chǎn)物；如有出血，可用雙極電凝止血。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)(輸卵管開(kāi)窗術(shù))：多適用于壺腹部妊娠。于妊娠的輸卵管背側(cè)用單極電凝刀切開(kāi)，或雙極電凝后再行切開(kāi)，長(zhǎng)度相當(dāng)于妊娠部最大管徑或超過(guò)妊娠膨脹部?jī)啥恕］p輕擠壓出血胚，用無(wú)損傷抓鉗將管腔內(nèi)血胚碎塊夾取干凈，生理鹽水沖洗管腔。如胚胎著床面出血或切緣出血，可用雙極電凝止血或輸卵管系膜注射垂體后葉素稀釋液止血。盡量不破壞輸卵管的完整性，以利于以后妊娠。宮角部切開(kāi)縫合術(shù)：適用于輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠。電凝切開(kāi)該部突出部分，取出胚胎，并于子宮角部縫合2~3針止血。此術(shù)需術(shù)者有較熟練的腔內(nèi)縫合技術(shù)。卵巢妊娠：?jiǎn)螛O電凝刀切除卵巢妊娠病灶，或孕囊剔除后創(chuàng)面電凝或內(nèi)凝止血。3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)臨床資料的比較，見(jiàn)表1。從表中可看出，腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)稍長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，那是因?yàn)槿?biāo)本費(fèi)時(shí)稍長(zhǎng)，而手術(shù)失血量觀察組明顯少于對(duì)照組。對(duì)照組下床活動(dòng)早，術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短，住院天數(shù)少，但費(fèi)用高。對(duì)照組術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì),排便后進(jìn)普食,術(shù)后至進(jìn)普食時(shí)間平均，觀察組6h后進(jìn)普食。對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用抗生素靜滴5~7d，而觀察組僅用2~5d，兩組均以青霉素聯(lián)合甲硝唑?yàn)橹鳌?duì)照組術(shù)后常規(guī)存留尿管24h，觀察組術(shù)后6h拔尿管。對(duì)照組術(shù)后切口疼痛用杜非合劑止痛者59例，觀察組均勿需止痛，觀察組12例術(shù)后述肩背部輕微疼痛，持續(xù)1~2d消失。

表1觀察組和對(duì)照組臨床情況的比較

治療效果：觀察組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組均無(wú)持續(xù)性異位妊娠和殘端出血發(fā)生。所

有病例均痊愈出院，無(wú)1例死亡。

3討論

腹腔鏡在異位妊娠診治中的意義：異位妊娠如果破裂,癥狀典型,診斷并不困難。早期診斷不僅使選擇合適的治療方法(如保留輸卵管等)成為可能，而且可以大大降低疾病及治療引起的并發(fā)癥和死亡率。過(guò)去輸卵管妊娠的治療往往根據(jù)臨床表現(xiàn)和后穹窿穿刺,待出血明顯方行剖腹探查術(shù)。70~80年代起，B超及血HCG檢查的開(kāi)展，特別是1983年后腹腔鏡技術(shù)的推廣，使早期及不典型的異位妊娠及早診斷并治療。通過(guò)腹腔鏡檢查不僅可以早期明確診斷，同時(shí)也為鏡下施行保守性輸卵管手術(shù)贏得了時(shí)間，可避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)，也避免了貽誤病情，且同時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療。本文中觀察組手術(shù)中出血量﹑平均住院天數(shù)﹑術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間﹑術(shù)后發(fā)熱例數(shù)與對(duì)照組比較，均具有顯著差異性。僅手術(shù)時(shí)間兩組比較，不具有差異性。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較，具有明顯縮短住院時(shí)間﹑減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，病人恢復(fù)快﹑創(chuàng)傷小﹑疤痕小﹑較美觀，被人們贊譽(yù)為“不開(kāi)刀的手術(shù)”，使病人身心較快恢復(fù)健康。

腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)治療的指征：對(duì)輸卵管有明顯破裂或無(wú)生育要求或病灶直徑大于5cm，估計(jì)鏡下無(wú)法止血者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對(duì)有生育要求且早期輸卵管未破裂或破裂口小，病灶直徑小于5cm，內(nèi)出血不多，生命體征穩(wěn)定，無(wú)盆腔感染者，可行輸卵管開(kāi)窗術(shù)或輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，輸卵管妊娠未破裂型的保守性手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行，適用于希望保留生育功能的年輕患者。輸卵管具有很強(qiáng)的再生能力，甚至留在原位的輸卵管也能再生，變成有功能的輸卵管。Anne經(jīng)15年的觀察報(bào)道輸卵管妊娠的保守性手術(shù)后妊娠率為%，如行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其妊娠率為%。因此，對(duì)要求保留生育功能的輸卵管妊娠的年輕患者行腹腔鏡保守性手術(shù)優(yōu)于根治性手術(shù)。未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷是腹腔鏡保守性手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的可行性：既往一直認(rèn)為異位妊娠伴有腹腔內(nèi)出血﹑低血容量性休克是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)于伴有失血性休克的異位妊娠應(yīng)用腹腔鏡治療也已經(jīng)不是禁忌癥。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠大出血是安全可行的［3］。國(guó)內(nèi)已有較多的腹腔鏡在伴失血性休克的異位妊娠應(yīng)用的報(bào)道［4，5］。

并發(fā)癥的防治

出血：術(shù)中并發(fā)癥主要為出血，這與手術(shù)技術(shù)﹑妊娠組織的部位﹑組織的浸潤(rùn)與活躍程度有關(guān)。術(shù)中止血一定要徹底，必須達(dá)到直視下無(wú)活動(dòng)性出血或滲血。對(duì)于止血效果不好的或難以止血的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行徹底止血。

持續(xù)性異位妊娠：清理妊娠組織不徹底，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠。腹腔鏡下卵管開(kāi)窗手術(shù)，如果卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)而繼續(xù)生長(zhǎng)，造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)輸卵管破裂或其它部位妊娠組織破裂，腹腔內(nèi)出血，甚至休克。持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為5%~20%［6］。減少持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防，異位妊娠保守性手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的要求已不滿足于僅僅解決疾病的問(wèn)題，而要求創(chuàng)傷小﹑美容﹑恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的需求，必將逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，成為異位妊娠首選的治療方式。

【參考文獻(xiàn)】

［1］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急診中的應(yīng)用［Ｊ］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，2：116．

［2］曹澤