肝功能診療指南

精品-肝衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭liverfailur）是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年今。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建[1]迄，，我。，，際為3別5文以號(hào)斜體羅馬字示本《指》在導(dǎo)生肝竭診作比合的策，并非制標(biāo)于衰是多病引的雜理理程南不可包或決衰診中所問(wèn)此針某具患時(shí)臨床醫(yī)應(yīng)照指充了本的佳床據(jù)有醫(yī)資全面考患的體情其愿基上訂理治案隨著對(duì)肝衰竭和。一、肝衰竭的定義和病因（一）定義-品精品-轉(zhuǎn)水。因藥急竭]兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病（表1）。表1肝衰竭的病因二、肝衰竭的分類和診斷（一）分類-品精品-衰（er,F（ser,F加（cr,F（cr,F）。急性衰竭的特是起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病特征的衰竭癥群；亞性肝衰起病較，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群慢加急（亞急性肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代[3-7]表2肝衰竭的分類（二）分期可期]。1期（1；（2≥171μmol/L或每日上升17.1μmol/）；-品精品-（3，30％＜凝血酶原活動(dòng)度PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病/或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。唬?）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）PTA≤20％。（三）診斷1.臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭急性起病2表者]②加PTA≤40肝。（2竭15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者①極度乏力有明顯的消化道癥狀；-品精品-②迅深清紅于值限10倍或每日上升≥17.1μmol/；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其④，A≤40%。2.組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外，肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同按照壞死的范圍程度可分為大塊壞（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3的2～3死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變目前肝衰竭的病因分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得以現(xiàn)]：（1竭的3，-品精品-。（2竭或汁。（3竭。（4竭。3.肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲(chóng)性慢性肝衰竭5）亞急性肝衰竭（早期）-品精品-）療療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)[11。1.一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ；（2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ；（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳1500千卡）以上總熱量（Ⅲ；（4積極糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿并酌情補(bǔ)充凝血因（Ⅲ；（5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ；（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ。2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1）針對(duì)病因治療或特異性治療①對(duì)HBVDNA陽(yáng)性肝竭患在知同的礎(chǔ)可盡酌使核等中。②對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝竭出現(xiàn)即用口服活性炭加NAC靜。-品精品-③素]（。（2療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭如自身免疫性肝病及急性酒精中（嚴(yán)重酒精性肝炎等是其適應(yīng)證其他原因所致的肝衰竭早期若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染出血等并發(fā)癥者，可酌情使[1，14]（Ⅲ。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ。（3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG脂體等物Ⅲ，療尚需一確認(rèn)。（4）其他療可應(yīng)腸微生調(diào)節(jié)乳果或克替減腸細(xì)菌或毒素血癥；情用改微循藥及抗化，如N-酰半氨酸（NAC）和還原型谷甘肽治療Ⅱ-2。3.防治并發(fā)癥（1病①去因②限③促④酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ；⑤酌情使用支鏈氨基酸或⑥參。-品精品-（2腫①有如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（I；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ；③人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分。（3征①大②限，4h加500～700ml（Ⅲ；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ；④人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分。（4染①肝道染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌母菌等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（2。（5血①對(duì)，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物（Ⅰ/Ⅲ；可用三腔管壓迫止血或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)可急診手術(shù)②和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ。-品精品-療1.治療機(jī)制和方法人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械理化或生物裝置清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充必需物質(zhì)改善內(nèi)環(huán)境暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型生物型和混合型三種非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換plasmaexchange,PE血（hemoperfusion,HP、血漿膽紅素吸附plasmabilirubinabsorption,PBA血過(guò)（hemofiltration,HF、血液透析hemodialysis,HD、白蛋白透析（albumindialysis,AD、濾透析（plasmadiafiltration,PDF）和持續(xù)性血液凈化療法continuousbloodpurification,CBP方用PE聯(lián)合CBPHF或D；用A或PE用D或AD（Ⅲ。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能而且還具備部分合成和代謝功能[16，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。2.適應(yīng)證[17]（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L未。（2）期-品精品-。3.相對(duì)禁忌[17]（Ⅲ）（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4.并發(fā)癥[17]（Ⅲ）人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)低血壓繼發(fā)感染出血失衡綜合征溶血、空氣栓塞水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理（三）肝移植肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1.適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2.禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證①難以控制的全身性感染②肝外有難以根治的惡性腫瘤③難以戒除的酗酒或吸毒④合并嚴(yán)重的心腦肺重要器器性?、菀钥刂凭癫　＃?）相對(duì)忌證①年齡于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、-品精品-類（HIV）染明脈形剖常。3.移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）HCV再感染目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ。參考文獻(xiàn)1PolsonJ,LeeWM.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease.(AASLD)PositionPaper:TheManagementofAcuteLiverFailure.Hepatology.2005,41:1179-97.2OstapowiczG,FoaRJ,SchodtFV,etal.Resutsofaprosetiestuyfacuteliverfailureat17tertiarycarecentersintheUnitedStates.AnnInternMed,2001,137:947-954.3O’GradyJG,SchalmSW,WilliamsR.Acuteliverfailure:Redefiningthesyndrome.Lancet,1993,342:273-275.4TandonBN,BernauauJ,GradyJG,etal.Recommendationsofteintenainalassociationforthestudyoftheliversubcommitteeonnomenclaturefacuteadsuevra.Janlt,1,1:3.5DiehlAM.Acuteandchronicliverfailureandhepaticencephalopaphy.In:Goldman-品精品-,t,.lkf.:,,.6SenS,WilliamsR,JalanR,etal.Thepathophysiologybasisofacute-onchronicliverfailure.Liver,2002,22:5-7.7王宇明，陳耀凱，顧長(zhǎng)海，.重型肝炎命名和診斷分型的再認(rèn)識(shí)──附477例臨床分.中華肝臟病雜志,2000,8:261-263.8中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案．中華肝臟病雜志2000,8:24-329.9Ferenci,LockoodA,MulenK,eta.cencephalopathy-difinition,nomenclature,diagnosis,andquantification.Hepatology,2002,35:716-721.10孫艷玲趙景民周光德等重型肝炎發(fā)病時(shí)相及臨床病理特征的研究中華實(shí)驗(yàn)與臨床病毒學(xué)雜志2003,17:270-273.11許家璋．重型肝炎診斷分型和治療研究的進(jìn)展．江蘇醫(yī)藥2000,26:927-928.12拉米夫定臨床應(yīng)用專家組2004病，,.3李，激臨實(shí)病雜，20,-.14 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