老年高血壓我國(guó)專家共識(shí)培訓(xùn)課件

WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)中國(guó)老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重2000年2050年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)WHO西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為≥60歲老齡化社會(huì)1中國(guó)步入老齡化社會(huì)的進(jìn)程WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)2高血壓是最常見(jiàn)老年疾病高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病是導(dǎo)致CHF、Stroke、CHD、CRF、主動(dòng)脈病發(fā)病率和病死率升高主要危險(xiǎn)因素之一嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量老年高血壓特殊性，成為高血壓一種特殊類型2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓防治作了重要論述3老年高血壓治療現(xiàn)狀治療率控制率患者百分比(%)4共識(shí)出臺(tái)的背景中國(guó)老年高血壓發(fā)病率逐年上升治療率與控制率低根據(jù)近年來(lái)老年高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及老年高血壓診治新進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)老年高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀，共同起草旨在進(jìn)一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療提高中國(guó)老年人高血壓的治療水平5共識(shí)內(nèi)容

老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議6老年的定義歐美國(guó)家一般以65歲為老年界限1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定為≥60歲

7

根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南年齡≥

60歲

●

BSP≥140mmHg(持續(xù)或非同日3次以上)

和(或)DBP≥90mmHg

若SBP≥140mmHgDBP＜90mmHg

老年單純收縮期高血壓(老年ISH)老年高血壓定義

●●8老年高血壓臨床特點(diǎn)1?

老年人隨年齡增長(zhǎng)SBP升高

DBP則緩慢下降研究證明SBP與卒中、LVH較DBP更強(qiáng)相關(guān)

SBP水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)

卒中發(fā)生率急劇升高

?

老年ISH占高血壓病患者的60%

嚴(yán)重威脅老年人健康和生命應(yīng)充分關(guān)注——ISH常見(jiàn)9老年高血壓臨床特點(diǎn)2

脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)

脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子?

Syst-China、Syst-Eur等老年高血壓研究匯總分析老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和

CHD發(fā)病均呈顯著正相關(guān)?我國(guó)老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版).——脈壓增大10老年高血壓臨床特點(diǎn)3

壓力感受器敏感性動(dòng)脈壁僵硬度順應(yīng)性隨情緒、季節(jié)和體位等血壓波動(dòng)大

影響血壓總體水平和治療效果評(píng)價(jià)常伴L(zhǎng)VH、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等，急劇波動(dòng)時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件——血壓波動(dòng)大11老年高血壓臨床特點(diǎn)4體位性低血壓的定義：直立位3分鐘內(nèi)SBP下降>20mmHg

或DBP下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注癥狀JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓者伴有DM、低血容量利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物容易發(fā)生體位低血壓ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.——易發(fā)生體位性低血壓12老年高血壓的臨床特點(diǎn)5

晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高夜間血壓下降<10%(非杓型)或>20%(超杓型)

心腦腎等損害危險(xiǎn)性顯著增加非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上靶器官損害程度與血壓晝夜節(jié)律更為密切——晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高13老年高血壓臨床特點(diǎn)6

常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、DM、老年癡呆等疾患腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想更易發(fā)生靶器官損害

CHD、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等流行病學(xué)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易腦卒中——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多14老年高血壓治療目標(biāo)主要目標(biāo)——保護(hù)靶器官最大限度降低心血管事件和死亡總風(fēng)險(xiǎn)研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，且獲益更大2005年我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為SBP降至150mmHg以下如耐受可更低15老年高血壓治療策略小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療16老年高血壓非藥物治療治療的基本措施目的：降低血壓控制其他心血管危險(xiǎn)因素和并存臨床情況合理膳食減鈉補(bǔ)鉀鈣減重減少脂肪攝入增加不飽和脂肪酸攝入增加膳食纖維攝入限酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力17老年高血壓的藥物治療合理選擇藥物有效控制血壓降低心血管疾病發(fā)病率和病死率預(yù)防腦卒中、CHDHF和CRF

減少心血管事件理想降壓藥特點(diǎn)平穩(wěn)、有效安全不良反應(yīng)少服用簡(jiǎn)便依從性高

合理選擇藥物

有效控制血壓

降低心血管疾病發(fā)病率和病死率

預(yù)防腦卒中、CHDHF和CRF

減少心血管事件理想降壓藥特點(diǎn)平穩(wěn)、有效安全不良反應(yīng)少服用簡(jiǎn)便依從性高18降壓平穩(wěn)性指標(biāo)－平滑指數(shù)(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間BP(mmHg)平穩(wěn)

降壓平穩(wěn)指標(biāo)----平滑指數(shù)（SI）ΔH=8.6（24h血壓改變值的均值）SD=2.3（標(biāo)準(zhǔn)差）（24h血壓變化的離散程度）SI=ΔH/SD=8.6/2.3=3.7Δ血壓（mmHg）Parat.etal,JHypertension1998SI

——24h內(nèi)血壓下降平穩(wěn)程度SI越高——血壓控制越平穩(wěn)靶器官保護(hù)作用越好51510ΔH給藥后血壓每小時(shí)變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值

(SmoothnessIndexSI)8h16h24h給藥時(shí)間平穩(wěn)191.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-谷效應(yīng)值8.5降壓藥物長(zhǎng)效性（谷/峰比值必須>0.5）SBP（mmHg）DBP（mmHg）安慰劑降壓藥物降壓長(zhǎng)效性指標(biāo)——谷峰比值（T/Pratio）平穩(wěn)04612162024h

給藥物后時(shí)間峰效應(yīng)值12.5谷峰T/P=Trough-to-peakratio=谷效應(yīng)值/峰效應(yīng)值＝0.6820常用降壓藥物

●

利尿藥β-阻滯劑(β-B)鈣拮抗劑(CCB)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)●利尿劑和鈣拮抗劑對(duì)老年人降壓效好●部分前列腺肥大老年患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者α-阻滯劑亦可應(yīng)用21利尿劑●研究顯示，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可獲益（氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲哚帕胺臨床常用）●老年單純收縮期高血壓尤適用于合并HF、水腫患者●長(zhǎng)期大劑量利尿劑增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)——低鉀、高尿酸●嚴(yán)重腎功能不全者用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.22鈣拮抗劑(CCB)●長(zhǎng)效CCB副作用少對(duì)代謝無(wú)不良影響更適于代謝綜合征/胰島素抵抗患者●CCB無(wú)絕對(duì)禁忌效著與其他4類均可聯(lián)用●長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物23不同CCB具有不同的血管選擇性非洛地平118：1非洛地平

1.4：1維拉帕米7：1地爾硫卓非二氫吡啶類14:1硝苯地平二氫吡啶類血管/心臟選擇性藥物分類非高度血管選擇性CCB同時(shí)作用于心肌和血管平滑肌的Ca2+通道，影響心肌收縮Ca2+通道阻滯劑Ca2+通道細(xì)胞膜LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-5824血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)●適于伴CHD、LHF、DM、CRD或蛋白尿者對(duì)低腎素者效果可能較差●對(duì)心率和心排出量無(wú)明顯影響不影響代謝副作用少咳嗽皮疹味覺(jué)異常25血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

●降壓作用與ACEI相似

●較少出現(xiàn)咳嗽等副作用

●可用于不能耐受ACEI的患者26β-受體阻滯劑●副作用：禁用于II度及II度以上房室阻滯、支氣管哮喘長(zhǎng)期大量可引糖脂代謝紊亂但合并MI、AP、HF的高血壓患者仍應(yīng)使用●老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常應(yīng)根據(jù)病情決定是否選用27心理社會(huì)應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸SMC和纖維組織增生CH堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展心理社會(huì)應(yīng)激

交感神經(jīng)激活28中樞交感活性輸出增加整體、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加肌肉張力增加左心室肥厚

血管緊張素-II濃度不增加交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活SlaichMPHypertension2004;43:169交感激活表現(xiàn)29CumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinicallysignificantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets,diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.ArielDiazetal.EHJ2005reference1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)Adjustedsurvivalcurvesforoverallmortality

byRHRquintilesn=24,913FU14.7years30“雖然心動(dòng)過(guò)速被認(rèn)為是慢性心衰和其他心臟疾病的不良征兆，但是在高血壓患者存在的心率加快并未受到應(yīng)有的重視”

交感活性增加的危害AHA高血壓研究理事會(huì)授予

的終身成就獎(jiǎng)獲得者Prof.StevoJulius內(nèi)科學(xué)/生理學(xué)教授密執(zhí)安大學(xué)美國(guó)

31心率增快增加急性心梗發(fā)生率10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)交感活性增加的危害HR(pbm)PaoloPalatini:HeartRateP632

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時(shí)間20-22h

10-20h22-24h常用阻滯劑特點(diǎn)脂溶性吸收快完全分布廣易達(dá)血腦屏障肝快速代謝半衰期短水溶性吸收慢不完全代謝少半衰長(zhǎng)腎原形排受血漿蛋白影響小不廣泛分布33血藥濃度平穩(wěn)分布于“治療窗”WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.血藥濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致β1受體過(guò)度阻滯和阻滯β2受體過(guò)低則會(huì)喪失有效β1阻滯效應(yīng)美托洛爾緩釋片理想的β1阻滯效應(yīng)34由數(shù)百個(gè)至數(shù)千個(gè)獨(dú)立釋放的微囊組成以近恒速持續(xù)釋放，維持24h平穩(wěn)血藥濃度1.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.恒速釋放的美托洛爾緩釋片先進(jìn)多單位微囊緩釋系統(tǒng)35BetalocZOK制劑特點(diǎn)

?獨(dú)立恒速釋放（多微囊技術(shù)）可掰?釋放過(guò)程不受生理因素影響

（獨(dú)立于腸道pH、胃腸蠕動(dòng)和食物吸收）

?持續(xù)24h穩(wěn)定藥物釋放

（血藥濃度平穩(wěn)均衡）

Zero-Order

Kinetics(零級(jí)釋放動(dòng)力學(xué)零級(jí)釋放速率)36BetalocZOK療效特點(diǎn)

?

血藥濃度平穩(wěn)、波動(dòng)小降壓T:Pratio89%

18h～24h1阻滯作用強(qiáng)利于凌晨血壓控制

?單次給藥

依從性好?

不良反應(yīng)對(duì)糖代謝影響對(duì)氣道阻力干擾中樞不良反應(yīng)疲勞感Zero-Order

Kinetics(零級(jí)釋放速率)37α-受體阻滯劑?

α-阻滯劑易出現(xiàn)體位性低血壓一般不作為老年高血壓患者首選?對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用

——合并前列腺疾病可首選

?小劑量開(kāi)始睡前服用監(jiān)測(cè)立位血壓38生活質(zhì)量男性性生活質(zhì)量II級(jí)以上高血壓及具有強(qiáng)制性適應(yīng)證的高?；颊咧委煵呗月?lián)合針對(duì)性選擇基礎(chǔ)用藥39聯(lián)合治療

不同機(jī)制效果好不良反應(yīng)少更利于靶器官保護(hù)提高依從性和成本-效益比?當(dāng)單藥常規(guī)劑量不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)多種聯(lián)合老年高血壓患者常需2種以上

?根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制降壓藥物以達(dá)協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)目的?以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合治療療效好副作用小40合并其他疾病降壓藥物選擇

合并疾病推薦用藥

合并CHD血壓目標(biāo)<130/80mmHg如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-阻滯劑和ACEI

難以控制長(zhǎng)效CCB對(duì)于SAP伴HF患者，可選非洛地平及氨氯地平

合并HFCHF患者應(yīng)用ACEI、β-阻滯劑及利尿劑不達(dá)標(biāo)，加長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB

合并AF陣發(fā)性房顫應(yīng)用ACEI或ARB持續(xù)性β-阻滯劑及非二氫吡啶類可控制室率ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC200741特殊人群降壓藥物選擇

合并疾病

推薦用藥

合并糖尿病血壓目標(biāo)<130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生首選長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響適用

合并腎功不全腎功不全與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)血壓控制<130/80mmHg常需聯(lián)合多種藥物包括袢利尿劑首選ARB、ACEI

降低蛋白尿改善腎功延緩腎功不全進(jìn)展減少終末期腎病ESH/ESC200742特殊人群降壓藥物選擇

特殊人群

推薦用藥

合并腦卒中急性腦梗死72h內(nèi)降壓慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高

(SBP≥200)或病情穩(wěn)定后再降壓

SBP如需降至180以內(nèi)，24h降壓幅度應(yīng)<15%急性腦出血SBP≥180時(shí)降壓目標(biāo)為160/90有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，初始可選擇一種或聯(lián)合應(yīng)用，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)降壓應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）43“個(gè)體化”治療觀念

針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)結(jié)合不同病人確立方案心率快、交感神經(jīng)興奮性高、年輕——

β阻滯劑ACEI/ARBCCB

高腎素型者——ACEI/ARBβ阻滯劑低腎素型鹽敏感者水鈉潴留傾向——利尿劑老年高血壓——ARB/ACEICCB或利尿劑44各類主要降壓藥選用的臨床參考（1）

適應(yīng)證

禁忌證

限制應(yīng)用

利尿劑心力衰竭痛風(fēng)血脂異常收縮期高血壓妊娠老年高血壓β阻滯劑勞力性心絞痛哮喘高TG血癥心肌梗死后慢性阻塞性肺病1型糖尿病快速心律失常周圍血管病體力勞動(dòng)者心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯45各類主要降壓藥選用的臨床參考（2）

適應(yīng)證

禁忌證

限制應(yīng)用CCB心絞痛左心室肥厚

心肌梗死后糖尿病微量蛋白尿ACEI

與ARB心力衰竭左心室肥厚雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄心肌梗死后血肌酐＞3mg/dl糖尿病微量蛋白尿高血鉀46高齡老年患者

降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)47HYVET研究HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial)?迄今唯一針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者

的大規(guī)模臨床研究?國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究?主要終點(diǎn)：所有卒中(致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.48HYVET研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)≥80歲SBP160-199+DBP<110簽署知情同意安慰劑吲達(dá)帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=3845主要終點(diǎn)——所有卒中49HYVET研究血壓的變化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑治療組中位隨訪期：1.8年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.50HYVET研究30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間(年)事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間(年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.51<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究52中國(guó)高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性（80-90歲高血壓患者3050例）劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.53HOT-CHINA研究——老老年亞組分析80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲(n=3050)劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.高血壓分期例數(shù)%I期384