感染性疾病的抗菌藥物治療：概念思路與病例

感染性疾病的抗菌藥物治療：

概念、思路與病例分析相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物(antibacterialagent)抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等；“抗菌素”已不用；抗微生物藥物(antimicrobialagent)具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物(anti-infectiveagent)用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療(chemotherapeuticagent)包括抗微生物化療及抗腫瘤化療兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)

推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷

藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué)

藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度；對(duì)病原菌的抗菌作用；PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其他臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場(chǎng)所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料

不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一種風(fēng)險(xiǎn)控制決策；決定檢查和治療的動(dòng)員程度。越嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢(shì)下，呈現(xiàn)量化趨勢(shì)，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指標(biāo)；臨床和病原學(xué)診斷及時(shí)、合格的病原檢查是“情報(bào)工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗(yàn)治療；應(yīng)積極并富有技巧地進(jìn)行；尤其是化腦、IE等嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時(shí)間延誤；臨床和病原學(xué)診斷正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血、無菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報(bào)告牽著鼻子走實(shí)驗(yàn)室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力臨床鉤和病姑原學(xué)擾診斷正常敞菌群皮膚告：葡萄債球菌獄、銅胡綠假海單胞惡菌、任丙酸房誠痤瘡躍桿菌采、G+厭氧壯桿菌口腔煤：表葡桶、鏈面球菌鞋、肺研炎鏈欺球菌解、腸雁球菌族、奈瑟悄球菌羊?qū)佟⑽反竽c凈埃希香菌、驕?zhǔn)妊鶙U菌塊屬、厭氧牌球和冤桿菌導(dǎo)、白徹念珠假菌鼻咽推部：葡萄緩球菌源、鏈克球菌斬、肺桌炎鏈?zhǔn)徘蚓N、奈瑟攪球菌絹屬、笨大腸維埃希即菌、誓變形雪桿菌蒸、嗜血床擬桿拴菌屬究、厭叨氧球纏菌、園白念愚珠菌臨床弟和病戲原學(xué)失診斷腸道年（空暫腸末庫端、構(gòu)回腸激、結(jié)認(rèn)腸）齡：大腸千埃希矮菌、舒產(chǎn)氣葉腸桿年菌、厲變形遣桿菌低、銅惡綠假次單胞市菌、名葡萄繳球菌耗、腸帳球菌怪屬、存產(chǎn)氣濱莢膜蒼桿菌促、擬議桿菌性屬、繪雙岐騎桿菌津、厭級(jí)氧菌宵、白約色念產(chǎn)珠菌前尿輝道：表葡店、棒玩狀桿圾菌、包非致津病抗央酸桿誰菌、未腸球顧菌屬陰道斷：乳桿福菌、藍(lán)棒狀眨桿菌劫、大差腸埃欄希菌序、擬頃桿菌電屬、腸球舞菌屬愛、奈廁瑟球示菌屬揉、厭廚氧球窄菌臨床磚和病襲原學(xué)楚診斷常見便病原荷體葡萄在球菌金葡歸菌、煌凝固搖酶陰功性（澤表皮曾、腐襖生、確溶血造等30余種冰）甲氧野西林乒（苯鋒唑西巾林、債頭孢塔西丁踏）耐挨藥株對(duì)現(xiàn)認(rèn)有所肉有β內(nèi)酰副胺藥惑物耐揀藥腸球交菌屬黃：非澇常耐艱藥肺炎繩鏈球懂菌、捷流感嘆桿菌型、卡博他莫鍛拉菌溶血萍性鏈原球菌巧、草杯綠色柴鏈球允菌，箏李斯仍特菌厭氧媽菌：擬桿版菌屬玻（脆若弱擬豬桿菌叉）梭狀火芽孢駁桿菌逝（難績辨梭底菌，肆產(chǎn)氣糾莢膜尾，破棕傷風(fēng)）臨床咸和病揪原學(xué)端診斷不典玩型病拘原體男：肺覺炎衣奪原體宵、肺湯炎支垂原體篇、軍鏈團(tuán)菌占社拌區(qū)獲誦得性盯肺炎1/迎3強(qiáng)腸桿名菌科娛細(xì)菌獵：大展腸埃胸希菌動(dòng)、克東雷伯疾菌屬但、腸遍桿菌聰屬、嗚沙門德菌屬非、志啟賀菌頂屬、鄭沙雷狡菌屬極等糖不咬發(fā)酵讓細(xì)菌家：不動(dòng)初桿菌倍屬、賀銅綠盯假單太胞菌膠、黃跑桿菌仗屬、逗嗜麥?zhǔn)佳空惺硢闻f胞菌度等分枝俗桿菌現(xiàn)，放潔線菌虛、奴牙卡菌真菌廟：念敵珠菌科、曲嶄菌、轎新型項(xiàng)隱球槐菌、消組織聾胞漿順菌，肺孢悅子菌病毒細(xì)菌屑耐藥燈性日滲趨嚴(yán)敘重肺炎兵鏈球塵菌腳青沃霉素稿不敏浸感株筆↑P桂IS吃P，本PR攝SP葡萄士球菌診：院MR擱SA慶、M絮RS喬E、唯VI逆SA頁分離裳率上故升MR弦SA魂見于重社區(qū)耀感染VR占SA醋2面00崇2.插6首室次分烏離自掏美國環(huán)Mi毒ch咐ig粥an括州居稿民糖尿跟病、酒足潰紋瘍、拾腎衰紡、血霉透、憤導(dǎo)管就出口哭處感魄染腸球饅菌涂萬古盼霉素奶耐藥且V鞠RE腸桿笑菌科迷青華、頭咱孢等與β內(nèi)絡(luò)酰胺念類耐間藥，勻E談SB隨Ls腸桿驕菌屬蘆第志三代攏頭孢機(jī)菌素紛類耐胳藥，平Am孟pC銅綠矩、鮑含曼毛泛著耐藥真菌邀感染勾增多托耐追藥升隱高藥效朋學(xué)/演藥動(dòng)枯學(xué)藥物己敏感境性當(dāng)?shù)厥?、近寸期的講耐藥瘋監(jiān)測(cè)雙資料藥敏到試驗(yàn)精：非絕粉對(duì)，會(huì)應(yīng)結(jié)酒合組隙織濃心度考出慮紙片丹法，峰瓊脂厘對(duì)倍焰稀釋織法，E-旬te六stNC輪CL頸S（不斷描調(diào)整）藥物尿動(dòng)力臨學(xué)因脖素吸收分布桃：CN善S、骨骼返、前褲列腺半衰踢期，濟(jì)代謝練途徑藥效擊學(xué)/堆藥動(dòng)擋學(xué)給藥扇間隔形：半衰摸期，滔抗生壯素后率效應(yīng)(P忙AE守)藥動(dòng)/藥效坦學(xué)（PK閱/P腳D）類型時(shí)間閥依賴乒藥物：β內(nèi)酰廣胺類濃度打依賴明性藥落物：盞氨基艷糖苷枝類、腫氟喹婦諾酮賺類其他盒環(huán)節(jié)多：給藥德途徑檔、藥寬物稀建釋、合滴速等藥效油學(xué)/踏藥動(dòng)畝學(xué)藥動(dòng)常/藥禁效學(xué)敬（P滾K/哲PD煙）類蕉型時(shí)間毀依賴晨性PA查E短或傲無T辯>命MI受C時(shí)間>4析0%，療倒效≥8繞5％；超過60赴－7憂0％更佳一天幕多次搭給藥濃度蘿依賴誘性PA脂E長Cm廚ax/M靜IC：>脾8～10AU愿C/探MI稀C：G+＞25～30，G-＞10鎮(zhèn)0～12買5一天如一次要給藥生理容、病趙理狀攝態(tài)腎功呀能損肥害：避免姿損害掃藥物飲，減花少劑鋤量，悅加大繪給藥殃間隔肝功酸能損賠害：避免療損害逝藥物駕，減要少劑北量老年綱：腎功鼓能新生抽兒：腎功含能，轟其他恢臟器抓發(fā)育胳，體辣重孕婦滔、乳雪婦：β-內(nèi)酰汁胺類肯、多疼數(shù)大傲環(huán)內(nèi)檔酯類末全程乒安全免疫帆缺損慰者：及時(shí)住，足惰量，縫殺菌慌劑安全吹性不良淡反應(yīng)(ad聞ve尚rs柏e您re撐ac恨ti站on)系與賢藥物倡有關(guān)惠不良夫事件歲（ad笑ve抗rs越e被ev意en巾ts)；包括樓毒性察反應(yīng)換、變弊態(tài)反遇應(yīng)、秒二重商感染看等；正確譽(yù)判斷詞不良貓事件顧與藥弦物因廚果關(guān)腰系是恰易當(dāng)處籃理的畏前提生；時(shí)間李關(guān)系殊，既高有報(bào)扶道，旅是否華有其胞他解迎釋，是否攪由藥喊物引提起，幟何藥謙引起糧，是讀否與玻給藥眨方案甜有關(guān)瘋；應(yīng)做拍到不飼縱、要不枉零、不凱怕；安全徐性不良魂反應(yīng)棟預(yù)防嚴(yán)格葵指征烤，減秋少用網(wǎng)藥種繭類根據(jù)計(jì)生理匹、病吧理給革藥注意弱藥物孤相互塞作用但不謠可能蓮?fù)耆璞苊獍踩硇圆涣驾叿磻?yīng)蔬處理密切監(jiān)測(cè)俘，盡音早發(fā)炎現(xiàn)癥狀盯，體熟征，扯輔助萍檢查考慮緊因素激（兩墻害相翠權(quán)取智其輕劑）兔：藥物帖必需輛程度膨，不訓(xùn)良反枝應(yīng)嚴(yán)屋重程棋度對(duì)癥陳處理閑有效廈性選擇惠：原啊劑量艘治療桐、減瘡量或或停藥對(duì)癥急處理衛(wèi)生國經(jīng)濟(jì)痕學(xué)等衛(wèi)生死經(jīng)濟(jì)短學(xué)抗菌活藥物略價(jià)格匠昂貴必須咐考慮故患者絹承受傭力應(yīng)了納解藥童品價(jià)象格、厭醫(yī)保狠等制疏度要照求注意跡藥物遷性價(jià)劈燕比并非粥越“圓新”喝越好貞、越涌貴越晴好原創(chuàng)室與仿隸制藥今物其他勉考慮患者昨文化熊背景棋、價(jià)素值取向療效技欠理觸想時(shí)涌考慮獲因素蔽：診斷炊是否架正確經(jīng)驗(yàn)膨治療經(jīng)：是癢否有像未覆嫌蓋病欲原體肚；病原毫治療搖：培跌養(yǎng)結(jié)畢果是棵否可焦靠，糾或病剃原改悶變；給藥逝方案帳是否柿合理度，治銹療時(shí)果間是撐否充士分；其他紅治療璃是否軟到位朵：治療久基礎(chǔ)塵疾病嗚，膀營養(yǎng)耍、支虎持治舅療（份如白忍蛋白漂水平習(xí)），引流不，護(hù)展理，子導(dǎo)管尋等植堤入物務(wù)去除并發(fā)水癥，涉藥物泥熱等經(jīng)上退述檢性討無陷充分泉換藥唇理由折時(shí)貴索在堅(jiān)女持：獵過早蜻、過駕頻換齒藥也但是治圈療失趁敗的浸常見籌原因療效晶欠理掩想時(shí)快考慮賴因素火：藥物梢熱各類句抗菌穿藥物貧均可穩(wěn)引起潛伏符期多扎為7～12天表現(xiàn)散：退熱箭后又爽發(fā)熱甲，全萄身情址況好玩轉(zhuǎn)，可伴備皮疹柴、才嗜酸旱性粒遞細(xì)胞亂增多鬧、白觸細(xì)胞登減少彈，常導(dǎo)概致粘“抱錢薪救扭火”庸、過捏度用匯藥掌握含抗菌鋒藥物聰要點(diǎn)抗菌梅譜：G+（鏈球遷菌，MR棵S,腸球均菌）G-（腸桿歸菌科義，假掉單胞郊菌屬許，不跨動(dòng)桿衰菌、斧軍團(tuán)憐菌）厭氧鞠菌（慚脆弱青類桿床菌）其他紅（結(jié)束核分謠支桿證菌，搶衣原葵體，虜支原澤體）同類跨品種重抗菌禮譜亦霞各有趁側(cè)重籠統(tǒng)塌區(qū)分祖為抗膨菌譜厘偏陰帥性菌黃或陽眼性菌羽不對(duì)藥物膏動(dòng)力奧學(xué)：吸收車，分訴布（CS箱F，骨骼吐，前雹列腺嚼）代謝儲(chǔ)，排韻泄途弄徑（庭肝、壟腎）漠，半孔衰期主要懇不良被反應(yīng)適應(yīng)狠證批準(zhǔn)泄適應(yīng)暈證未拋必是躲合適密選擇戚，有染歷史編與商喬業(yè)因烘素注意元：不奶孤立御評(píng)價(jià)瓣藥物豎（比螺較）不僅屢以個(gè)齡人經(jīng)炮驗(yàn)作依結(jié)論小結(jié)對(duì)抗頂菌藥乞物特妄點(diǎn)、拐應(yīng)用祝思路躲和病饑原流炮行病莊學(xué)（旱病原良構(gòu)成候、耐俘藥性路）的燃掌握據(jù)可以奴幫助師確立殿不同困部位將、不窩同病河原微鏡生物朵感染巨的正刑確治慶療