外科基本知識

外科(wàikē)基本知識平安縣中醫(yī)院王成龍(chénglóng)第一頁，共三十八頁。編輯課件外科學外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，它的范疇是在整個醫(yī)學的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。20世紀(shìjì)中期以后，低溫麻醉、體外循環(huán)、顯微外科技術、新型材料和技術設備、微創(chuàng)外科技術等不斷發(fā)展，使外科學的發(fā)展達到全新的階段。第二頁，共三十八頁。編輯課件外科學的范疇(fànchóu)外科疾病大致可分為：

1．損傷由暴力或其它致傷因子所引起的人體組織破壞，如內臟(nèizàng)破裂、骨折、燒傷等；

2．感染致病的微生物侵入人體，導致組織、器官的損害，如闌尾炎、肝膿腫等；

3．腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要外科手術治療；

4．畸形先天性畸形，如先天性心臟病、唇腭裂等，以及后天性畸形的燒傷后疤痕攣縮等；

第三頁，共三十八頁。編輯課件外科學的范疇(fànchóu)5．內分泌功能失調如甲狀腺和甲狀旁腺機能亢進等；

6．寄生蟲病如肝包蟲或膽道蛔蟲癥等；

7．其他常見(chánɡjiàn)的有器官梗阻型疾?。c梗阻等）、血液循環(huán)障礙（下肢靜脈曲張等）、結石性疾病等。

第四頁，共三十八頁。編輯課件外科學的范疇(fànchóu)

外科與內科疾病的診斷與治療在一定條件下是可以轉換(zhuǎnhuàn)的，外科疾病也不是都需要手術的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術，例如化膿性感染，早期一般先用藥物治療，形成膿腫時才需要切開引流。而一部分內科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時，常需要手術治療。第五頁，共三十八頁。編輯課件外科的分科(fēnkē)（?？疲┨弁?、感染、出血和休克是外科發(fā)展中的四個難題。每解決一個問題，外科的范圍就隨之擴大，而結果(jiēguǒ)是外科醫(yī)師的個人工作范圍卻變得越來越小，愈發(fā)精細。外科學向專業(yè)化發(fā)展已成必然，分科的方法也是多種多樣，如：按工作性質和對象——實驗外科與臨床外科；

按人體系統(tǒng)——骨科、泌尿外科、神經外科、血管外科等；

第六頁，共三十八頁。編輯課件外科的分科(fēnkē)（?？疲┌慈梭w部位——頭頸外科、胸心外科、腹部外科等；

按年齡——小兒外科、老年外科；

按手術方式——整復外科、顯微外科、移植外科等；

按疾病性質——腫瘤外科、急癥(jízhèng)外科；

按器官功能——內分泌外科；

按手術創(chuàng)傷大小——微創(chuàng)外科。

各外科分科之間又相互交叉。

第七頁，共三十八頁。編輯課件普通外科普通外科常見急癥創(chuàng)傷的急救處理1.傷情分類及判斷：第一類致命性創(chuàng)傷，指嚴重威脅生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸，應緊急手術治療(zhìliáo)。第二類不會立即影響生命，生命體征尚穩(wěn)定的創(chuàng)傷，可觀察，待復蘇后盡快手術治療(zhìliáo)。第三類潛在性創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的性質未明確，可能需要手術治療(zhìliáo)，可嚴密觀察，待診斷明確后手術治療(zhìliáo)。第八頁，共三十八頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的急救處理2.急救處理：1）保持(bǎochí)呼吸道通暢清除口腔及氣道異物、血塊、分泌物，及時解除窒息，必要時行氣管插管或氣管切開。對開放性氣胸可用厚的無菌敷料密閉傷口使之變?yōu)殚]合性氣胸，并及時行胸腔閉式引流，以盡快解除氣胸引起的呼吸困難。2）緊急止血對活動性出血可采用止血帶或加壓包扎臨時止血，內臟出血應緊急手術止血。第九頁，共三十八頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的急救處理3）糾正休克失血量小于全身血容量20％時，可快速輸入乳酸鈉林格溶液(róngyè)1000—2000ml；失血量超過全身血容量30％時，應盡快輸注全血或代血漿，恢復血容量。4）其他全身治療糾正酸堿代謝紊亂，維持水電解質平衡，應用抗生素預防感染等。第十頁，共三十八頁。編輯課件創(chuàng)傷的急救(jíjiù)處理傷口的類型根據(jù)傷口內有無微生物污染以及(yǐjí)繼而可能出現(xiàn)感染機率的高低．手術傷口可分為以下類型:清潔傷口：占通常選擇性傷口的75％。由于這種傷口是在無菌情況下選擇性地切開的，所以，不易發(fā)生感染。清潔傷口通過一期愈合即可修復而無需進行引流處理。第十一頁，共三十八頁。編輯課件創(chuàng)傷的急救(jíjiù)處理沾染傷口：是指沾有細菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認為傷后8小時以內處理的傷口。處理沾染傷口的方法稱為清創(chuàng)術，目的是使其轉變成或接近于清潔(qīngjié)傷口，爭取達到一期愈合。第十二頁，共三十八頁。編輯課件創(chuàng)傷的急救(jíjiù)處理清創(chuàng)步驟如下：1、清潔去污：用無菌紗布(shābù)覆蓋傷口，清潔傷口周圍皮膚，剪去毛發(fā)，除去污垢油膩，然后以無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物。2、清理傷口：麻醉、消毒皮膚和鋪蓋手術單，清除血塊異物，切除失活組織和挫傷明顯的創(chuàng)緣組織，為處理傷口深部，可適當擴大傷口和切開緊膜。3、縫合傷口：更換手術單、器械和手套，重新消毒鋪巾，傷口內徹底止血，按組織層次縫合創(chuàng)緣?？煞胖靡鳌５谑?，共三十八頁。編輯課件腹部(fùbù)創(chuàng)傷單純腹壁損傷臨床癥狀體征常較輕微，表現(xiàn)為局限性腹壁腫痛，皮下淤斑，伴有腹腔實質臟器或空腔臟器破裂時，則以腹腔內出血及／或腹膜炎為主要表現(xiàn)。1．明確有無合并內臟器官損傷。腹腔內出血是腹腔實質臟器破裂的主要表現(xiàn)，體檢可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出不凝血，嚴重時可伴有休克。腹膜炎是空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)，腹部x線平片可見膈下游離(yóulí)氣體。第十四頁，共三十八頁。編輯課件腹部(fùbù)創(chuàng)傷2．注意有無多發(fā)性損傷，如腹腔(fùqiāng)內多個臟器損傷，合并顱腦損傷，胸部損傷等。3．輔助檢查1)化驗檢查腹腔內實質臟器破裂出血，可有血紅細胞及血紅蛋白下降；空腔臟器破裂可有白細胞升高。血尿提示泌尿系損傷，胰腺損傷時可有血淀粉酶升高。第十五頁，共三十八頁。編輯課件腹部(fùbù)創(chuàng)傷2)X線腹部平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體(qìtǐ)，提示空腔臟器破裂。3)B超檢查對腹腔內實質臟器破裂出血的診斷有幫助?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積液，實質臟器包膜不完整。4)診斷性腹腔穿刺對腹腔內臟器損傷的診斷有很大幫助。5)CT檢查主要用于實質臟器損傷的診斷。第十六頁，共三十八頁。編輯課件腹部(fùbù)創(chuàng)傷處理原則1．對合并多發(fā)損傷的病人，首先處理危及(wēijí)生命的嚴重病情。2.早期剖腹探查是治療腹腔內臟器損傷的關鍵。3．維持水，電解質及酸堿代謝平衡。4．抗生素預防感染。第十七頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部急性疾病的總稱。病因包括：急性炎癥，穿孔，破裂(pòl(fā)iè)，梗阻，出血，血管栓塞等。主要依靠外科手段治療的急腹癥為外科急腹癥。常見的外科急腹癥包括急性闌尾炎、急性膽道感染、上消化道穿孔、急性腸梗阻、急性胰腺炎等，其中以急性闌尾炎最常見。第十八頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)

1.外科急腹癥的診斷應明確性質及部位外科急腹癥的特點有：1)腹痛(fùtònɡ)為首發(fā)癥狀，且持續(xù)存在，部位較固定。2)腹部體檢壓痛固定，有肌緊張，腹膜刺激征。3)腸鳴音亢進或氣過水聲。4)伴有休克或進行性貧血。5)腹腔穿刺有異常發(fā)現(xiàn)。6)腹部平片或B超提示穿孔或臟器破裂出血。第十九頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)與內科急腹癥和婦科急腹癥的鑒別：1)內科急腹癥常先有發(fā)熱或腹瀉等，腹痛常不是首發(fā)(shǒufā)癥狀，腹痛部位不固定，壓痛也不固定，無肌緊張和腹膜刺激征，經對癥處理腹痛常可緩解。2)婦科急腹癥腹痛多在下腹部，向會陰部放射，可伴有月經紊亂，腹腔內出血。婦科檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。第二十頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)明確病變類型1)炎癥(yánzhèng)腹痛開始時可較輕，逐漸加重。常有腹膜刺激征，伴有全身反應，如發(fā)熱，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。2)穿孔突發(fā)刀割樣腹痛，持續(xù)性，范圍迅速擴大，明顯的腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺液有胃腸內容物，腹平片見膈下游離氣體。第二十一頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)

3)出血常有外傷史，可有腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血，B超提示腹腔內液性暗區(qū)，血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降。4)梗阻腹痛為陣發(fā)性絞痛，腹膜刺激征不明顯?？捎心c鳴音亢進，氣過水聲。腹平片可見擴張腸袢，如為絞窄性腸梗阻，腹痛往往劇烈，腹膜刺激征明顯，腹部(fùbù)可捫及絞窄腸袢，嘔吐物或肛門排出物可呈血性。第二十二頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)明確病變臟器根據(jù)腹痛部位可大致估計病變的臟器部位1)劍突下疼痛病變臟器可以是胃，十二指腸，膽道，胰腺，闌尾。其中以胃十二指腸穿孔，膽道系統(tǒng)結石(jiéshí)，急性胰腺炎常見。診斷時應排除冠心病和心肌梗死。2)右上腹痛病變臟器可以是膽道系統(tǒng)，肝臟，十二指腸，結腸肝曲。診斷時應排除右肺或胸膜病變。第二十三頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)3)左上腹痛可以由胃，脾臟，胰腺病變引起。4)右下腹痛常見的病變臟器為闌尾，結腸，小腸(xiǎocháng)。胃十二指腸穿孔或膽囊炎癥時，可因致炎癥液體沿結腸溝流至右下腹而表現(xiàn)為右下腹痛。嵌頓疝，輸尿管結石也可表現(xiàn)為右下腹痛。5)左下腹痛左半結腸病變，左輸尿管結石可表現(xiàn)為左下腹痛。第二十四頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥診斷(zhěnduàn)6)臍周或全腹痛臍周或全腹痛有時是腹部病變早期的表現(xiàn)，隨著病變進展，疼痛多有定位。局部病變如發(fā)展(fāzhǎn)為全腹腹膜炎則可有全腹痛。小腸病變，如腸梗阻，小腸內疝，腸系膜血管栓塞等，疼痛定位不確定，可表現(xiàn)為全腹痛。第二十五頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥處理原則1．非手術治療1)原發(fā)性腹膜炎或盆腔臟器感染引起的腹膜炎。2)急腹癥病因不明，腹膜炎體征不重，全身情況好，需繼續(xù)觀察病情變化者。3)病程較早，腹膜炎體征不明顯，估計(gūjì)經保守治療可緩解者，如腸梗阻早期。4)病程已晚，病變性質已發(fā)生變化者，如急性闌尾炎后闌尾膿腫。5)腹腔內出血生命體征平穩(wěn)，估計出血已止者。6)合并其他臟器嚴重疾病，不能耐受手術者。第二十六頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥治療措施：1)密切觀察病情(bìngqíng)變化注意生命體征，腹部體征，輔助檢查的動態(tài)變化。2)禁食防止病情變化需手術治療。3)胃腸減壓可減輕腹脹，利于胃腸功能恢復。4)維持水電解質酸堿平衡5)應用抗生素6)糾正休克7)止痛對診斷尚未明確者，應禁用止痛劑，以免掩蓋病情，貽誤治療，。第二十七頁，共三十八頁。編輯課件急腹癥2.手術治療適應證：1)腹痛經非手術治療無效(wúxiào)或進行性加重者。2)腹腔內活動性出血。3)腹腔內空腔臟器穿孔較大，腹膜炎不能局限者。4)腸梗阻疑有絞窄者。5)急腹癥病因不明，腹膜刺激征明顯經短時間非手術治療未緩解或加重者。第二十八頁，共三十八頁。編輯課件普外科常見疾病的診斷(zhěnduàn)治療急性闌尾炎1.癥狀典型的急性闌尾炎具有轉移性右下腹疼痛(téngtòng)的特點。2.查體右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，如闌尾穿孔，可有彌漫性腹膜炎體征。3.鑒別診斷右側輸尿管結石多突然發(fā)病，腹絞痛或伴腰部疼痛，向腹股溝及大腿根部放射，尿內查到多量紅細胞，泌尿系B超檢查。第二十九頁，共三十八頁。編輯課件急性(jíxìng)闌尾炎宮外孕破裂有停經史，尿妊娠試驗陽虛，有內出血征象，陰道后穹隆(qiónglóng)穿刺可抽出血液，婦科B超檢查。卵巢囊腫扭轉突然發(fā)生的陣發(fā)性腹痛，無轉移性，右下腹可觸及腫塊，B超檢查。急性腸系膜淋巴結炎兒童多見，常有呼吸道感染，無轉移性右下腹疼痛，腹壓痛范圍廣泛。治療手術治療和非手術治療。第三十頁，共三十八頁。編輯課件膽囊結石、急性(jíxìng)膽囊炎癥狀右上腹或劍突下發(fā)作性疼痛，常發(fā)生于進食油膩食物后，伴惡性、嘔吐、發(fā)熱、右肩或右腰背部放射性疼痛。查體右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性，如膽囊腫大或被網(wǎng)膜包裹，則可于右上腹觸及(chùjí)包塊。輔助檢查血常規(guī)、B超等檢查。第三十一頁，共三十八頁。編輯課件膽囊結石、急性(jíxìng)膽囊炎鑒別診斷1.胃、十二指腸穿孔表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多數(shù)患者(huànzhě)既往有胃病或潰瘍病史；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部有明顯腹膜炎體征，腹肌高度強直；立位腹平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下腹腔內游離氣體。2．急性胰腺炎突發(fā)劇烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎體征也較為明顯；血尿淀粉酶顯著升高。治療手術治療和非手術治療。第三十二頁，共三十八頁。編輯課件胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)穿孔癥狀突發(fā)的劇烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，速蔓延至全腹，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱癥。多數(shù)患者既往有胃病(wèibìnɡ)或潰瘍病史，近期癥狀加重。查體腹部有明顯腹膜炎體征，腹肌高度強直，腸鳴音減弱或消失，叩診肝濁音界縮小或消失。輔助檢查血常規(guī)，立位腹平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下腹腔內游離氣體存在。第三十三頁，共三十八頁。編輯課件胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)穿孔鑒別診斷急性胰腺炎，膽石癥、急性膽囊炎等。治療1．持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內容物漏人腹腔，同時給予抗炎、抗休克、糾正水電解質紊亂(wěnluàn)、抑制胃酸分泌等保守治療。對于空腹情況下(餐后4小時以上)發(fā)生的穿孔、無明顯中毒癥狀、急性腹膜炎體征較輕或范圍較局限的病例，可以通過上述非手術治療使穿孔自行閉合手術治療。第三十四頁，共三十八頁。編輯課件腸梗阻病史應詳細詢問有無腹部手術、外傷史，無結核(特別是腹腔結核、腸結核等)等病史。癥狀陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣便等，如治療不及時還可能出現(xiàn)全身性病理變化，水、電解質紊亂，嚴重的感染和中毒癥狀，休克甚至