心肌梗死溶栓后出血的監(jiān)護(hù)

心肌梗死溶栓后出血的監(jiān)護(hù)

［摘要］回顧性分析了2000年8月～2003年8月收入本院156例心肌梗死病人進(jìn)行溶栓治療后發(fā)生的出血問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)因尿激酶劑量不同以及發(fā)病后不同時(shí)間溶栓均可引起不同程度的出血，通過(guò)在溶栓過(guò)程中血壓、心率、心律的監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的監(jiān)測(cè)等，總結(jié)出使用有針對(duì)性合理有效的監(jiān)護(hù)措施，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理出血問(wèn)題，提高了監(jiān)護(hù)效率及心肌梗死病人溶栓治療的成功率。

［關(guān)鍵詞］心肌梗死；溶栓治療；尿激酶；重癥監(jiān)護(hù)

靜脈藥物溶栓治療是目前急診室治療急性心肌梗死的主要進(jìn)展之—，它可限制梗死面積、改善預(yù)后。但很多因素可影響其預(yù)后，例如溶栓的時(shí)間、溶栓的劑量、心理因素、溶栓過(guò)程中的監(jiān)護(hù)等。溶栓治療可引起許多副作用，出血是溶栓中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，臨床較易識(shí)別及預(yù)防，但一旦疏忽，則可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至死亡。

1資料與方法

1一般資料

2000年8月～2003年8月收入本院156例心肌梗死病人均符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，年齡不限，均伴有胸痛和含服硝酸甘油不能緩解，且都使用第一代溶栓藥物尿激酶。

2方法

溶栓前準(zhǔn)備溶栓前應(yīng)做好血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血型等的測(cè)定，且各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。

用藥原則及方法

溶栓前應(yīng)在皮下注射低分子肝素ml，溶栓治療時(shí)，應(yīng)在雙側(cè)上肢建立2條靜脈通路，且都為靜脈套管針，一路靜脈保證溶栓藥物按時(shí)輸入，另一路靜脈通路適用方便多渠道的靜脈補(bǔ)液，使用擴(kuò)血管藥物以及加用搶救藥物，使病人在病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的藥物治療，為病人贏得時(shí)間，提高搶救成功率［1］，按醫(yī)囑將尿激酶100～200萬(wàn)u溶于生理鹽水100ml中，按要求在30min內(nèi)輸入，其中前10min輸入總量的2/3，后20min輸入總量的1/3。按尿激酶劑量不同可分為：100萬(wàn)u組42例；150萬(wàn)u組78例；200萬(wàn)u組36例。各組按發(fā)病后不同時(shí)間溶栓分成≤2h，2～4h，4～6h，6～12h4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行比較。

2出血原因

纖溶亢進(jìn)

纖溶酶原激活劑能激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者為一內(nèi)切酶，可使纖維蛋白裂解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解，臨床上發(fā)現(xiàn)TCH患者頭顱CT平掃可在血腫腔內(nèi)見(jiàn)有液平面，并由腔內(nèi)抽出不凝固的血液等，提示纖溶亢進(jìn)起一定作用。然而，當(dāng)臨床應(yīng)用纖維蛋白選擇性高的t-PA行溶栓治療時(shí)，LCH發(fā)生率反而高于選擇性較低的鏈激酶以及尿激酶，故纖溶亢進(jìn)難以全部解釋出血的原因。

肝素作用

肝素在抑制凝血酶活性后可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程受阻，并導(dǎo)致凝血障礙。當(dāng)肝素與纖溶酶原激活劑配伍應(yīng)用時(shí)，不僅影響血小板的活性，而且可加速vWF1在血漿中的降解，進(jìn)而加劇出血。此外，臨床上尚發(fā)現(xiàn)靜脈滴注肝素后，ICH發(fā)生率高于皮下應(yīng)用肝素者。

血小板功能障礙

纖溶藥物、肝素、阿司匹林等藥物，除影響凝血和纖溶系統(tǒng)外，尚可累及血小板，導(dǎo)致包括血小板聚集及血小板膜糖蛋白受體表達(dá)等在內(nèi)的血小板功能改變，前者見(jiàn)有AMI溶栓并發(fā)ICH患者血小板功能改變的報(bào)道，Serebruany等發(fā)現(xiàn)血小板聚集功能不僅低于未發(fā)ICH者、而且也低于正常人，后者血小板膜糖蛋白GPIb、GPIb、GPⅢa、GPⅢ/b/Ⅲa受體表達(dá)顯著低于健康人及未發(fā)ICH的AMI患者：此外，PECAM-I以及血小板活性標(biāo)志物P-選擇素濃度明顯降低。除個(gè)別學(xué)者報(bào)道溶栓后血小板降低致ICH外，一般認(rèn)為血小板數(shù)量不受影響。

3出血類(lèi)型

顱內(nèi)出血

急性心肌梗死溶栓治療并發(fā)TCH雖少見(jiàn)但因其病死率高，TIMI時(shí)ICH的發(fā)生率因研究對(duì)象、所用溶栓制劑種類(lèi)、劑量以及是否應(yīng)用肝素等而異。綜觀各研究組報(bào)道的總發(fā)生率約％，兼用阿司匹林和肝素者高于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林者，皮下應(yīng)用肝素者低于靜脈應(yīng)用肝素者，應(yīng)用鏈激酶者顯著低于應(yīng)用t-FA者，聯(lián)合應(yīng)用鏈激酶、t-PA及靜脈肝素者則ICH的發(fā)生率高達(dá)1％。有學(xué)者認(rèn)為年齡大于65歲、體重小于70kg、高血壓以及應(yīng)用t-PA為MI并發(fā)ICH獨(dú)立的4項(xiàng)危險(xiǎn)因素。無(wú)危險(xiǎn)因素者當(dāng)接受鏈激酶溶栓治療時(shí)其ICII發(fā)生率為％、有1項(xiàng)、2項(xiàng)或3項(xiàng)危險(xiǎn)因素者分別增至％、％及％；而對(duì)吸煙及應(yīng)用阿司匹林者，則認(rèn)為ICH與之無(wú)確切關(guān)系。顱內(nèi)出血并發(fā)癥多發(fā)生在治療開(kāi)始后24h，約95％發(fā)生在5天內(nèi)。ICH發(fā)生時(shí)間的中位數(shù)在鏈激酶+靜脈肝素組約17h、鏈激酶-皮下肝素組18h、t-PA組為％，而鏈激酶組為％。

值得注意的是，AMI患者常并發(fā)腦梗死。TIMI時(shí)由于隨著左室功能的改善，腦梗死發(fā)生率不升高甚或降低，但TIMI可使之轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅怨Ｋ馈⒊Ｒ?jiàn)ICH類(lèi)型有人腦出血、硬膜下血腫、大腦出血合并硬膜下血腫以及出血性梗死等。少量或中等量出血時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位體征、失語(yǔ)和反應(yīng)遲鈍等：大量出血及多部位出血常迅速進(jìn)展，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，病死率高達(dá)60％。

臟器及體表出血

除顱內(nèi)出血外，尚可表現(xiàn)為臟器及體表出血。前者有胃腸道、生殖泌尿系、肺組織以及腹膜后等部位出血，后者為皮膚黏膜出血，總的出血發(fā)生率可達(dá)％，其中以皮膚黏膜出血最高達(dá)%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃腸道及皮膚黏膜部位的出血常與局部損傷有關(guān)，前者常在攝入粗糙食物后引發(fā)，后者則可由動(dòng)、靜脈穿刺所致，尤其是動(dòng)脈穿刺。輕微損傷者24h后再發(fā)性血腫，如舌下血腫、面部血腫、鎖骨下血腫等在以鏈激酶溶栓時(shí)多見(jiàn)，而應(yīng)用t-PA者僅偶可遇及，近來(lái)有學(xué)者報(bào)道2例，1例于溶栓24h后，橈動(dòng)脈穿刺部位發(fā)生血腫，導(dǎo)致腔隙綜合征，經(jīng)外科減壓治療后痊愈：另1例發(fā)生于股動(dòng)脈，也由保守治療后痊愈。盡管肺出血較少見(jiàn)到，但一旦發(fā)生卻較嚴(yán)重，易致呼吸衰弱、呼吸窘迫，常需輔助呼吸治療。故溶栓患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、肺滲出以及難以解釋的血紅蛋白下降，應(yīng)即考慮并發(fā)肺出血。

4結(jié)果

不同劑量組不同時(shí)間溶栓出血副反應(yīng)的比較

見(jiàn)表1。表1不同劑量組出血副反應(yīng)的比較注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜

發(fā)病后不同時(shí)間溶栓出血情況的比較

見(jiàn)表2。表2發(fā)病后不同時(shí)間溶栓出血情況比較例注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜

5討論

尿激酶劑量對(duì)出血并發(fā)癥的影響及觀察

我們的結(jié)果顯示，隨著尿激酶使用劑量的增加，溶栓病人出現(xiàn)出血并發(fā)癥的比例增加，100萬(wàn)u組與500u組無(wú)重度出血，而200萬(wàn)u組有重度出血。因此用藥過(guò)程中護(hù)士應(yīng)高度重視使用大劑量尿激酶溶栓病人的出血情況［2］，除皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫斑，穿刺局部有無(wú)出血，還要密切觀察病人的神志意識(shí)、瞳孔的對(duì)光反射及異常變化，有無(wú)血尿、血便等，一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，停止溶栓，進(jìn)行對(duì)癥治療［3］。但發(fā)病后不同時(shí)間溶栓治療對(duì)出血并發(fā)癥的影響差異無(wú)顯著性。但理論上來(lái)說(shuō)，延遲溶栓者血栓形成的時(shí)間越長(zhǎng)，纖維蛋白凝塊越硬，越難被溶栓劑溶解，故似溶栓劑劑量也可被加大，但需

1羅紅英，楊曉秋.急性心肌梗塞患者行院前靜脈溶栓的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1999，3：144.

2周紅勤，胡蟬