兒科病歷書寫文稿演示

兒科病歷書寫

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院兒科兒科病歷書寫

一病歷的定義:病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的醫(yī)療記錄，也是最重要的醫(yī)療證據(jù)，是臨床醫(yī)生根據(jù)對病人調查研究，搜集到的資料加以歸納整理后書寫成的記錄。兒科病歷有別于成人，熟練掌握有關的方法和技巧，是兒科開展臨床診療工作的基礎。兒科病歷書寫

二病歷書寫的基本要求:1、病歷書寫要認真、負責，用正楷，字跡清楚；語句通順、文字簡練；內容準確、完整，重點突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項記錄都要客觀地、如實反映病情和診治經過，不可含糊其辭、主觀推斷。兒科病歷書寫2、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日倒序法3、書寫要用醫(yī)學術語，不能用日常用語、土語。4、病歷的首頁及每頁眉頭要填全姓名、年齡、住院號、X線號、CT號等。5、患兒入院24小時內完成病歷，病歷完成后用正楷簽署全名，不能用草書、外文，更不能用姓替代全名。兒科病歷書寫6、病歷書寫完畢，不準隨意涂改、剪貼、偽造，不準自造簡體字或外文代號、白字，一律用鋼筆書寫，禁用圓珠筆。7、最好診斷要使用通用、確定名稱，不可自造、簡寫。8、不論病史或既往病史，病人自述患過的疾病或用過的藥物均需加用引號標出。9、初步診斷應自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行，再向右錯兩格書寫，簽名依次向右錯格書寫。修正診斷與此相同。兒科病歷書寫三采取兒科病歷的特點：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時間性的問題。同時注意年長兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實情。所以兒科病史往往由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿意病史，并注意去偽存真。兒科病歷書寫三采取兒科病歷的特點：2、詢問病史盡量詳細，盡量由家長主動訴說。3、嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩經過。體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病歷書寫

4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學會“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、邊觀察病人，注意分散患兒注意力。5、病情危重時可重點詢問病史，邊查體邊詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救機會。兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護性醫(yī)療原則：檢查時動作要輕、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，時間不要太長，盡量當著患兒不談病情。兒科抵病歷雹書寫四截普通指病歷漂書寫楚格式峽及內旅容要重求1、阻一般間紀錄諸：姓名憤：芬現(xiàn)累住址導：性別砌：盈入衰院日獲期：年齡批：（話實足嫁年齡睡，呼記大錄日周期：新生蟻兒注替明天裙數(shù)）勒病史旦陳述衣者及民族廉：江可身靠性絮：籍貫紛：視家仁長姓口名：兒科李病歷僑書寫2、常主訴葛：就竹診的朽主要托癥狀焰及發(fā)賀病時浮間。3、句現(xiàn)病斑史：切是病子史中業(yè)最重辣要的第部分托。記裝錄要嗓全面喝、主始次分梨明，舅重點褲突出圍，文水字簡漿潔，森按照蒜時間汽的順炮序，巴由遠煎及近潤，與搭主訴槳相一魯致，萌依次復記錄渠下列混內容博：1)身起病互情況白：發(fā)旬病時剛間、億地點坑,僚起病梯緩急抄及可肅能的倆病因曠、誘就因。2）篇主要技癥狀張?zhí)攸c號及演篇變情毫況：寺包括犁主要驕癥狀學出現(xiàn)文的部炕位、襯性質英、持刑續(xù)時濫間、裁程度草。了諒解這碑些特但點對追判斷阿患病協(xié)所在被的系鍋統(tǒng)或弦器官蘋以及壇病變僑的范妹圍和叫性質蠅很有獸幫助姑。兒科度病歷穴書寫3)墓伴此隨癥費狀及每有鑒秤別意蜻義的擠有關墓癥狀展：在牙主要升癥狀符的基拍礎上登又同扯時出余現(xiàn)一屢系列孝其它古癥狀升。有碌助于數(shù)判斷鳳疾病闊發(fā)生芽的部賊位、價性質魄，而踏且是扭鑒別宋診斷漫的依鼠據(jù)。4)妹疾勾病的贊發(fā)展股變化往情況太：包擦括疾兄病過走程中稀主要地癥狀斤的變琴化和所新癥預狀的舞出現(xiàn)恒，檢派查結差果及野是否嫌經過宣治療郊，按柜時間奇順序刃寫出狹，并膛注明煩藥名竟、劑臣量、思方法君、治狹療的掙效果撇及有召無不杯良反浩應。5）法自發(fā)幅病以絨來總估情況削：包牢括飲證食、砌食欲婚、精嚷神狀址態(tài)、橡睡眠劈燕、大紋小便短。此謎需另趁起一柳行。兒科鍋病歷婆書寫兒科斑病史多要注滴意以上下特煙點：A.起病弄時間廚往往離不易源問準蜂確，騙尤其團是起喇病緩欣慢，輛癥狀抹不明攀顯的恒，不皺易被優(yōu)家長司發(fā)現(xiàn)小，而棉不能掉明確泄發(fā)病鑄時間燒，需麗注意年追問部。B.小兒甲常見池的癥斷狀往鹿往成湖組出訴現(xiàn)。奶一個瘦系統(tǒng)雞的疾遷病可牢有幾拜個系陵統(tǒng)癥涌狀，籮詢問慨時應唉要分釣清主非次，陳根據(jù)壁主訴嚇先問次清一盜個系臨統(tǒng)癥呆狀，縱再問獅其它筐有關詢癥狀鏈。兒科耳病歷玻書寫4、個人料史：1)范出生需史：喉包括欺胎次秋、孕篇月、途產次科、順旅產杜或剖捎腹產消、接悉生方鍛法、煌出生坦體重湖、有鴨無生桌后窒攤息史盤、窒誓息程外度、Ap艘ga邁r評分島情況夢，孕偽期健徹康情毒況。腰新生迫兒可顏記錄初于現(xiàn)使病史享中。2)論喂養(yǎng)形史：任尤其坡對有唱營養(yǎng)鬧缺乏阻病或劇消化州功能幸紊亂藝者應刊詳細產詢問臨。包盞括何辱種喂塵養(yǎng)（羅母乳窯、平人工滑、混率合）秒，何脆時添漏加輔現(xiàn)食及營輔食詞添加鉗方法齒，斷摔奶時揚間，由年長誰兒是纖否偏病食、抓異食展癖。兒科篩病歷岡書寫3)怒生怨長發(fā)宋育史勒：包廊括體盼格發(fā)酬育、膜智能咽發(fā)育冊、語言條發(fā)育熔。4)柜預防熄接種渣史：蕩預防蘇接種痕種類使、時捏間、正次數(shù)反、效果蒜。兒科拔病歷秤書寫5、既往進史：1)蒸既灰往健霸康狀近況、手患過和哪些懸主要形疾?。ǜ鞲认到y(tǒng)旺尤其餓是肝責腎疾畫?。┦?、有銜無與本疲次疾耗病相趕同或珠類似渣的疾責病。2)繭急口性傳留染病最史、愁地方祥病、拼傳染軟病接態(tài)觸史運。3)障外半傷、后手術語、中帥毒、宅輸血柔、藥歉物或堤食物撞過敏史納（何漠時對椒何種友藥過果敏、掛具體禮反應雙）。兒科要病歷歪書寫6.家族蘿史：1)狠家侄族成沈員尤腥其是邀直系乖家屬殊及密霞切接潤觸者的遺健康窗情況跪。2)錯有狠無家優(yōu)族性翅及遺挪傳性妹疾病感。3)若父申母是撞否近躲親結票婚，暖同胞臨健康淘情況（死碌亡者六問清未死因發(fā)及死棒亡年諒齡）衡。4)狡家悄庭經供濟情藍況、覆居住岔環(huán)境缺。兒科吩病歷堪書寫五澤體格毯檢查霜：1、嗓小兒翠體格議檢查地的特艦點：1)背設釋法取賺得患招兒的請合作鳴。2)快檢第查時苦的體慶位可砍因年抵齡大升小而迷不同楚。3)孩檢械查時尊用具鎮(zhèn)和手浴要溫賺暖，拴手法齊輕柔禮，動作段快。兒科案病歷籠書寫4)啟檢查扒用具紛適合串小兒題的小學聽診始器，閣小壓舌板身、測弊血壓瘦的袖那帶寬測度為孤上臂找的2葬/3揀，檢查傷用具燦隨時碼拿走膏，以雞防小拔兒玩火耍時萄誤傷自爐己。5)蹄注棍意隔位離操艷作。兒科逮病歷她書寫各項幅檢查蔽方法授：一般探測量家：體挺溫、來呼吸慰、脈摸搏、陳血壓街、體緊重、呆身長久、頭熊圍、咐胸圍抗。1)必體穿溫的庭測量信：口印表、生腋表僵、肛寇表。正常藏小兒賺體溫聚腋表商：3暫6-垮37絕℃肛表萬：3腿6.撲5-挺37起.5賴℃2)鄰脈桐搏、霞呼吸甘：在捐小兒纖安靜衰時測籠量，旁小兒圣年齡愈小矛，呼學吸脈岔搏愈杏快。兒科啄病歷邁書寫各齡抖小兒敘呼吸躬、脈乖搏次逆數(shù)年齡軌呼吸熱脈羞搏驕呼吸窗：脈夠搏新生瓦兒捉4瓣0-德45戀12醒0-希14噴0仁1：焦3＜1胖歲翠30慶-4莊0禮1寫10與-1燭30頓1扶：3禍-42-蛙3歲崗2耽5-洪30歇10蹈0-屯12兔0敗1：池3-鍛44-莫7歲劉2晴0-題25累80吩-1攀00駕1：高48-束14促歲惠1棄8-黨20旁70船-9轟0各1：欺4注意簡：夜間嫂安靜司睡眠糞時呼躁吸、胞脈搏貌稍慢基。兒科齡病歷忙書寫3）宰血壓頂：一有般7銅歲以茅上應望測血抖壓。收縮吸壓（mm斗Hg醋）著=波80扶+(年齡燒×2死)舒張織壓（mm蒙Hg線）＝產收縮東壓×忌2/詠3新生靠兒只魚測收祖縮壓建（mm漏Hg慨）＝踐68傾＋發(fā)（景月齡槍×2佛）兒科性病歷廊書寫2、一般擇狀態(tài)忍：發(fā)育繁、營承養(yǎng)狀寄況、閱體位濫、直杯立或行籃走時吳姿勢勉、面星部表貪情、險皮膚色父澤、骨對周擾圍環(huán)攤境的傲反應鼻，眼神形是否侵靈活踐、活拿動能治力、誦語音3、皮膚堡及皮封下組全織：望診窯：盡顆可能攻在明境亮的換自然袖光線目下望妹診，撒觀察皮樂膚粘搜膜有籌無蒼腫白、仰黃染里、乒紫紺伸、瘀點貝、皮浙疹、永脫屑降、色糊素沉秒著。觸診爆：皮燥膚彈盜性、永皮下拜脂肪泥的厚睡度及太充實肯度。兒科膊病歷縮慧書寫4、淋巴扭結：檢查簽全身察淺表號淋巴呈結有滋無腫以大，抄注意秤其部付位、鮮數(shù)目陪、大亭小、澤質地撥、有墓無粘餐連、夫壓痛藥。正常逃小兒返在頸梁、腋乎窩、統(tǒng)腹股槽溝等落處可追觸及碎單個眨、質不軟淋松巴結忠、不舌超過調黃豆夫大小郊、活危動、天無粘劍連、堵無壓回痛。兒科舅病歷碰書寫5.頭部劇：1）孫頭顱認：大惕小、囑形狀餡、有披無畸雞形、花毛發(fā)騎顏色陵、召光書澤、屈多少擺。小擠嬰兒緩檢查冬囟門艱是否弊閉合掏，未手閉合牙檢查諒其大暑小，侵注意兼緊張歷度，繼有無啦枕禿港，頭浪圍大色小。2）芝眼：鋒眼瞼萌、眼區(qū)裂、敵結膜醫(yī)、鞏腸膜、向瞳孔云大小對光永反射蘭、眼淋球運快動，隔角膜齡有無皮干燥昏。3）勺耳：手耳廓復有無胳畸形驕，外想耳道醋有無捎分泌秘物，乳突趨處有吸無紅奔腫壓湊痛，因提拉摧耳殼挎時是惰否啼溫哭。兒科開病歷棕書寫4）麥鼻：坊有無蔑畸形飼，鼻貿翼扇恨動，指有無讓分泌般物，幼年長失兒有吃無鼻芽竇壓胞痛。5）怎口腔貸：由星外向山內檢奏查。府口唇諒、口渡腔粘奔膜、關牙齒順、舌擦部、薯咽部件：有端無充累血、墳皰疹顫、潰廚瘍、企扁桃萬體大近小、仰有無偷充血瓦、偽讓膜、謠滲出間物。6.羨頸海部：兩側盲是否峰對稱歸，運報動情念況，緊頸靜罵脈是箭否充積盈，兆頸動蜜脈是退否有很異常怎搏動犁，有犧無頸顯抵抗瓣，氣領管位粉置，獲甲狀香腺大擱小。兒科福病歷糞書寫7、胸部鏡：1）嚼胸廓栗：是鬼否對暮稱，舞有無繭畸形恰。2）芬肺：望診坡：呼戲吸動竟度是矮否一還致，堆呼吸鎖頻率、系節(jié)律右、深點度、傍有無顫呼吸困難事，有嚴無胸蠻廓畸桿形。兒科堤病歷榆書寫◆注狠意：①耐嬰幼握兒，叢尤其四是早弓產兒臥，由屆于呼啟吸中編樞調養(yǎng)節(jié)能力堤低下塔，呼疤吸節(jié)可律可幅不規(guī)接則，踢尤睡悠眠時個明顯昨。②連深大蠢呼吸季：酸彼中毒耀、尿田毒癥敢。呼吸形表淺撥：休爺克、株昏茄迷、警腦膜徒炎。③油呼吸述困難市：呼京氣性賊：見換于支肯氣管固哮喘吸氣為性：賣見于倉喉炎鋼等氣悶道梗搭阻混合庸性：枝重癥筒肺炎賭、大掉量胸找腔積鍛液兒科崗病歷訪書寫觸診極：有掉無觸鴨痛、怒胸膜曠摩擦蛾感、雜語顫鈔（于蹈小兒說絮話或奮啼哭常時進崇行）品。叩診萄：濁砍音、糟實音慌、過亮清音亦、肺刪肝相懂對濁著音界。艷嬰兒在胸壁控薄，尾應輕沸叩。聽診唇：呼鍋吸音旋增強痰、減垮弱或糖消失嗽、管壁狀呼吸席音、處干濕添性啰嶼音并僻注意觀分布范圍我、胸葵膜摩膨擦音俗。兒科杯病歷喂書寫◆注意規(guī)：①鋪嬰幼拼兒胸珍壁薄驅，呼具吸音尺較成懲人響師，呼氣音池能明喊顯聽貝到。②搏小兒季啼哭稼對聽壞診有宜影響洞，可止趁哭累后深吸氣桌時注裂意聽然診。③竹注意代聽肺煎底、救腋下宰、肩敘胛間沸區(qū)，蹄因早期肺好炎易彎在這泄些部鉤位聽習到濕延啰音策。兒科誤病歷截書寫3）心臟比：望診漆：有籮無心疏前區(qū)隱隆起枝，心勤尖搏逝動的魄強弱像、部位廊、搏楊動范肅圍不趕超過雪2-走3平濤方厘啞米寧。觸診完：心柜尖搏脈動位每置、忘有無到震顫只、心慨包摩梳擦感覽。叩咳診：掩心界悟大小定?！糇鲆猓孩俦谟昧κ燧^輕駝，用梨一個領手指蠶直接跪叩診屯。②只吸叩左件右界色。③判產斷結陸果時若要結渣合年珍齡特訊點仿。兒科義病歷指書寫小兒鞠各年寺齡心凱界年齡耗左界嘩右界柏＜赴1歲界左群乳線抹外1兔-2cm沿右完胸骨前旁線2-管5歲迅左遠乳線巾外1cm右胸禁骨線丟與右軌胸骨借旁線確之間5-葬12肺歲迫乳線徒上或草乳線揪內0追.5榮-1cm接近勁右胸紹骨線＞1謠2歲沒乳偷線內影0.割5-耀1cm右胸本骨線兒科件病歷輕書寫聽診憐：心萄率、嶄節(jié)律號、雜塔音、平心包己磨擦歇音◆注兼意：①睬聽診心器胸堅件要垂小些尼，宜洽在小痛兒安靜芬時聽套診。②播特別捏注意異胸骨長左緣軍，因刑先心旋病的雜押音多港在此蛇區(qū)明煩顯。③小餃兒胸轟壁薄浙，故恥心音博較成吳人響墻，年齡秋越小濟，心孝率越書快。兒科喊病歷能書寫8.才腹部烈：望診腰：外肚形、晴腹壁褲靜脈捆、胃晃腸形其、蠕稱動波掉。新生爆兒注潑意查慚臍部臟有無選出血竄、紅暮腫、滲出醫(yī)物。觸診莖：有紅無肌豪緊張伙、壓另痛、竄反跳盈痛、哪腫塊決、波動感砍、肝幅脾情爐況。叩診鋒：移窯動性膠濁音召、肺貴肝濁禮音界科是否懶存在種。聽診削：腸嫁鳴音緞有無蹈增強循或減昏弱，桑有無奸振水幣音。兒科拔病歷止書寫◆注意笨：①慢新生犬兒因美腹壁懲薄，尚正常岸亦可全有腸愿形，腸鳴截音亢柳進。②永嬰兒庸仰臥黎時腹掙部可神高于獄胸部進。③霸正常撈嬰幼書兒肝蝦可在若肋緣奪下觸紐奉及1積-2浩厘米，稼柔軟息，無尊壓痛滅，6炮-7調歲后曾不應稼觸及。誕嬰兒匙期偶結可觸艱及脾矩臟邊晃緣。退1歲以后裙脾臟拿不能墊觸及升。兒科賤病歷丟書寫9、脊柱喘、四今肢：*濫脊柱巾有無度畸形走、脊獅柱側折彎、昂后凸林、腦膜膨淚出?？莼顒有倍热缱撕巍?靈四肢被關節(jié)織有無成畸形序、肢握端肥連大、貢肌肉值萎縮輕、佝僂弟病體媽征、糟關節(jié)涌有無劉紅腫駐以及娛活動愈度情碗況。10般、肛門莖、外希生殖啞器：有無逗畸形返、感怪染、半疝。扯男孩結有無賢隱睪旱、鞘景膜積筒液、氧包皮絨過緊丹。兒科四病歷世書寫11舒、神經天系統(tǒng)掃：1）齡生理終反射恐：除淺浙反射喉（角奇膜反鏟射、甲腹壁簽反射迅、提箭睪反射）捷、深贏反射協(xié)（肱扁二、昌三頭芬肌，柏膝、釣跟腱反射焰）外規(guī)，4未個月站以下徑嬰兒新有以砍下特環(huán)殊反寨射：①覓匯食反擁射：②吸屆吮反耐射：③握喉持反削射：④擁愉抱反久射：兒科戶病歷督書寫2）病貪理反前射：①錐劍體束壘征：錢巴氏榴征、根奧本粘海姆臂氏征劫、戈登善氏征牙、霍杜夫曼顛氏征射、臏、慕踝陣昌攣。②腦罩膜刺高激征逮：頸唯項強嬸直、針布氏辣征、秤克氏征共。兒科智病歷畏書寫◆注意挺：①巖新生斥兒可感無提殲睪反骨射，刑面神下經征猛可為著陽性窮。②嘉小于詞四個是月小悼兒腹暈壁反習射可借不明柏顯。③姥生后睡數(shù)周次內跟港腱反統(tǒng)射亢堤進，品可有愿較短短踝陣惹攣。④考小于姑兩歲句小兒匆巴氏壯征陽氏性，同正常持小兒徒生理乒性屈肌葬緊張是，克歌氏征廚可陽孤性，著布氏虜征頭滿幾個煎月也可雙陽性備。⑤覓腰食反患射生丘后3偉－4完個月瘋消失熔，腦愛發(fā)育鄭不全夕可持續(xù)序較久銹；握末持反達射生梢后3板個月穗消失壁；擁浮抱反射生買后3抵－4宜個月失消失寺。輔助錯檢查實驗舉室檢翼查：其它橫輔助挖檢查國：X線、B超、CT缸。病歷伯摘要把病限歷資笑料及答查體些、化吼驗結暴果的組重要虜部分霸摘出錫，主場要的緒陽性央體征估及必雜要的滑有鑒屯別意般義的佛陰性隱體征敵，以瓜提示奇診斷培根據(jù)點，加嬌以分含析、率綜合鐘得出大初步憐診斷膀，不版超過瀉50稍0字修。初步嶺診斷色：1、怪主要享病2、智并發(fā)比病3、革伴發(fā)淋病簽名兒科草病歷底書寫元示范兒科改普通銀病歷姓名衛(wèi)：張著慶菲茂現(xiàn)住腐址：輛武強吉縣夢第村性別饑：女天入院忍日期控：2椅00謀4-艦9-婆1挪10辟:3雅0年齡磁：1嘗1歲哥記錄杠日期誓：2底00駐4-膏9-暖1鋸12厭:0熄0民族釘：漢督病史羊陳述春者：堪患兒擾之父級，可伙靠籍貫無：河俯北省胖家長格姓名剃：張憂和健武強禿縣兒科蔑普通停病歷主訴繞：陣模發(fā)性勤腹痛版1周跡，皮霜疹5搭天?，F(xiàn)病稈史：斷患兒絹于1耗周前利無明僑顯誘掛因出扮現(xiàn)腹頭痛，想以臍展周為永重，樹陣發(fā)翼性，要發(fā)作刻時較庸劇烈衡，伴壓嘔吐瀉，2歸-3際次/充日，坐嘔吐嫂物為屈胃內窮容物庸，非微噴射帥性，未不伴俗腹瀉槍，于喘村衛(wèi)矩生院膠給予慨“氨刷芐青貿霉素嘆”（嫂劑量灶不詳揪）等錯藥物存治療弄，病動情未律見好翅轉。蓮5天率前出?，F(xiàn)皮閑疹，策以雙毛下肢扔伸側絡及臀潑部為梨重，道對稱史分布輛，壓披之不不褪色遺，就負診于煮武強漲縣醫(yī)侵院，童行血絨、尿武常規(guī)殃及腹今部B超檢虧查，腰均未懲見異周常，盡給予竄消炎泊、抗驚過敏今治療頭（具蓬體不掀詳）勝，療朵效欠悉佳，欺遂來共我院蹄，以懶“過佳敏性農紫癜飄”收籃入院遵。兒科肆普通逮病歷患兒私自發(fā)認病以論來，籮精神設、飲偽食欠在佳，育二便驗正常按。無鮮頭痛邁、頭裝暈、龍嘔血壓、便構血、貼齒齦來出血寫、發(fā)賺熱、法心悸暈等。個人皂史出生緣瑞史：秩足月詞順產州第一過胎，胡新法咽接生儉，生耽后無怨青紫孫、窒棋息。塔母孕派期體途健，拍無藥熔物、偶放射斤線接忙觸史丹及外嗎傷史傷。喂養(yǎng)晨史：胡生后做母乳萍喂養(yǎng)惰，1售歲斷格奶添拌加輔合食，扎現(xiàn)為片普食蠅，食偷欲欠鍋佳，脊無偏循食及絲式異食獅習慣澡。發(fā)育哨史：戚生后剝2月那抬頭盟，6晝月會咐坐，牙9月妹會爬漂，1遠歲獨捎走，型1歲刻半會犬說話部。兒科應普通致病歷預防約接種鹿史：障按時叛行預臥防接緞種，分接種欲后無痰不良歡反應驗。既望慎史：伴既往受體健堂，無秋傳染殺病接盲觸史漫，無漁外傷費、手強術史容。曾減有魚身、蝦軍、磺清胺類趴藥物么過敏猶史。家族持史：泛父母損體健牽，非衣近親緊結婚確，無攜性病療接觸危史。塊母孕鮮2產稿2。靠家族叔中無蔑遺傳渡病及梢傳染糠病病涼人。久居住缸條件沙良好重，經叉濟狀筑況中犯等。兒科鐮普通除病歷體放格救檢雨查T積36醉.8惑℃候P豆8條0次/級分R蒜20次/庫分BP薯1爺00暖/6恒5m繪mH舉g體重饞3貌6Kg身長洞15偶0cm頭圍鬼54cm胸圍大71cm一般遲狀況胸：發(fā)降育正票常，返營養(yǎng)物中等川，體遺位自術如敗，神纖志清楚，遞查體奧合作合。皮膚盡：全輝身皮膠膚無器黃染邁，雙辨下肢扣、臀怎部可企見散斤在紫艷癜，對稱蹤蝶分布罷，高牧出皮份面，蔥壓之勞不褪磚色。拒皮下勁脂肪洪厚約茂1.霸2cm臟,彈性棗可。兒科話普通鑄病歷淋巴擦結；堤全身育淺表鋤淋巴疊結未遍觸及牛腫大崖。頭部繡：頭孔顱無霉畸形蒸，頭陶發(fā)有兔光澤救。眼：償眼瞼濃無水咐腫，吼結膜宿無充燭血、瘦蒼白旨及水舌腫，拜鞏仗膜無杜黃染棵，雙由側瞳嫂孔正竹大等通圓，況對光構反射行靈敏活。耳：項耳廓蹤蝶無畸俊形，群外耳桌道無蛇分泌太物，咽乳突役區(qū)無稅壓痛使。兒科束普通傳病歷鼻：煎居中孔，鼻么腔通國暢、黑干燥截，無被分泌討物。唱副鼻順竇區(qū)來無壓樓痛。口：憶口唇愚無發(fā)奏紺，尿口腔序黏膜線光滑縣，無礙潰瘍澇及糜謎爛，夕咽部冒無充擱血，雪扁桃日體不展大。頸部衛(wèi)：對簽稱，擋無抵輛抗，糖無頸幫靜脈進怒張度及頸弄動脈鼻異常盟搏動頑，氣恐管居扇中，魂甲狀色腺不仗大。胸部閥：胸楚部兩圈側對顧稱，挺無畸勺形。兒科鵲普通娛病歷肺臟報：望診陵：呼煌吸動蜜度一抱致，辨腹式順呼吸請為主守，呼代吸節(jié)涼律規(guī)肆整。觸診南：語障顫兩只側一揪致，坐無增品強及瘡減弱計。叩診膜：兩凈肺叩棕清音驕，肺刊肝濁稼音界撞位于極右鎖拌骨中刻線第班五肋進間。聽診丹：兩槍肺呼由吸音湊清，竿未聞遮及干六濕性王羅音副。兒科誰普通蜓病歷心臟媽：望診到；心驅前區(qū)攤無隆亞起。觸診念：心得尖搏掩動最辮強點爬位于雹左鎖藝骨中投線內糖0.謝5cm紹,未觸點及震島顫。叩診柜：心鼠界不級大，蘇左界煎位于筑左鎖槍骨中翠線內迷0.換5cm席,右界己位于蟻右胸彩骨中襖線。聽診娛：心劇率8耕0次初/分壩，律購整，歌心音價有力焦，各嗽瓣膜你聽診翁區(qū)未相聞及竊雜音型。兒科邊普通鍋病歷腹部劣：望診蚊：腹傲平坦王，未長見胃待腸形擊及蠕灑動波夜，無已腹壁插靜脈街曲張浙。觸診窩：腹灣軟，冶上腹骨部及匠臍周校壓痛瓣，無捷反跳減痛及特肌緊乏張，擁肝脾祖未觸屋及。叩診哪：呈斜鼓音駕，無苦移動錘性濁瓣音。聽診粒：腸腫鳴音伐正常還存在贊，不輛亢進登。兒科源普通案病歷肛門喜及外孝生殖判器：傾外陰她發(fā)育其正常灘，肛糧門正珍常存昏在。脊柱扶及四巾肢：量無畸協(xié)形，謎活動燃自如闊，雙胞下肢肺無水襲腫。神經轎系統(tǒng)即：兩語側肱債二、料三頭蒼肌反受射免、帆膝腱蹦反射貓存在貸、不拴亢進嚷。Ba階bi雄ns單ki氏征惱陰性待，ke窯rn懂ig氏征翼陰性劃。兒科工普通備病歷病闊歷廚摘患要患兒版張慶百菲，壩女，叉11稍歲，就主因培陣發(fā)牲性腹忌痛1畏周，丸皮疹犧5天壁于2饞00矮4-伯9-小1，竊10呀：0旬0入喚院。傻患兒躺于1晌周前殲無明帝顯誘暑因出距現(xiàn)腹噴痛，苗以臍研周為麻重，舍陣發(fā)雅性，雨伴嘔囑吐，紡2-另3次滴/日臨，嘔吐吐物譯為胃注內容跨物，朱不伴所腹瀉遙。村懸衛(wèi)生創(chuàng)院給汪予“卡氨芐成青霉晌素”堡等藥吐物治炭療，眾未見秧好轉落。5宏天前少雙下雕肢及營臀部劈燕出現(xiàn)之皮疹庫，就杜診于諷縣醫(yī)鈔院，賺查血撞尿常磁規(guī)、喚腹部B超均傳未見破異常民，給生予消恢炎、恭抗過哪敏治舞療，夸療效稿不佳搞。自辱發(fā)病址以來脫，精東神、吸飲食乞欠佳透，睡數(shù)眠可灣，大數(shù)小便減正常攪。兒科刷普通傅病歷患兒六為足掀月順夕產第文一胎心，生錯后情捉況良擱好，撲母乳常喂養(yǎng)終，無絕偏食零及異址食現(xiàn)擱象，櫻按時粉行預味防接威種。儉既往悠史無作特殊黨，父農母體孔健，腔家族帳中無乏遺傳如病及江傳染駁病患倍者。兒科叛普通朋病歷體忍格根檢天查T3且6.插8℃放P普8傷0次/陷分R請80次/排分BP永10杏0/爬65液mm信Hg體重贊36Kg身長脫15感0cm頭圍崇5次4cm胸圍員71cm發(fā)育政正常滅，營制養(yǎng)中姿等，始神志麗清楚雜，查竭體合爹作。王皮膚授無黃欺染，孟雙下狠肢、嘗臀部工可見錫散在該紫癜電，彈酸性可苦。淺憶表淋進巴結使未觸支及腫灑大。菠頭顱億、眼盯、耳狠無異秘常。穗咽部促無充吹血，遷扁桃色體不咐大。強頸軟適，氣鄉(xiāng)豐管居站中，筑甲狀比腺不槽大。僚胸廓后對稱藝，呼此吸動炊度一眉致，屢節(jié)律些規(guī)整程，語晉顫一收致，朋兩肺礙叩清攀音，段未聞糧及羅憲音。兒科議普通累病歷心前巡壽區(qū)無看隆起裳，未奴觸及殘震顫爐，心嶄界不姜大，脖心率那80絲式次/臟分，權律整仙，未會聞及待雜音沙。腹私平軟溪，上畫腹部家及臍餡周壓搶痛，丑無反芹跳痛斃及肌改緊張印，肝液脾未懼觸及汗，叩災鼓音牽，腸膛鳴音權存在印、不跳抗進汪。雙剖下肢努無水皇腫。帶雙側膊肱二挨、三采頭肌剛反射領、膝慘腱反作射存奴在、生不亢歲進。Ba屢bi弱ns留ki氏征抬陰性沖，Ke題rn惱ig氏征歲陰性恭。初步炸診斷站：過敏驅性紫腔癜鄭曉住鐮院言志住院休號：翁28慘02輸54患兒艙鄭毅勸鵬，裝男，譯4歲俱，漢生族，問家住型石家堂莊市音紅旗隸小區(qū)第10疲-3襪-3洋02吊，其貫母陳傘述病駐史，什其父劣姓名翻為鄭腿小威錦。主胃因咳靈嗽5虜天，基發(fā)熱證2天輸于2動00渣4-收9-射2，閉9駝：0強0入欄院。住役院溪志患兒駱5天冠前受鏟涼后昌出現(xiàn)姻咳嗽埋，晨臭起為么重，賄有痰犧不易偽咳出窮，曾富自服點“甘菠草片煙，頭條孢氨防芐顆購?！毙?，未辣見好憤轉。凈兩天枕前出房誠現(xiàn)發(fā)叼熱，狗體溫視38甲.5留-3偵9帖℃，散咳嗽酸加重砌，至殿社區(qū)豎門診握，給溫予“株青霉誼素恒60悔萬單究位昨肌注蠅