65例高齡食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素分析

65例高齡食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素分析

作者：徐崗?fù)踹h(yuǎn)東邵中夫周明

【摘要】［目的］探討高齡食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及其防治。［方法］采用病例對(duì)照研究方法,對(duì)2002年1月～2005年6月期間的高齡食管癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查,并對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。［結(jié)果］多因素非條件Logistic逐步回歸分析顯示:FEV1/FVC70%、貧血、吸煙史、術(shù)前放療、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h、吻合口平面在主動(dòng)脈弓上是食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素；術(shù)后鎮(zhèn)痛是保護(hù)因素。［結(jié)論］對(duì)于高齡食管癌患者應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,選擇合適的術(shù)式,術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛。

【關(guān)鍵詞】老年人食管腫瘤并發(fā)癥危險(xiǎn)因素

AMetaAnalysisofRiskFactorsofPostoperativePulmonaryComplicationafterEsophagectomyin65ElderlyPatientwithEsophagealCarcinoma

Abstract：［Purpose］Toinvestigatetheriskfactorsandprophylaxisofpostoperativepulmonarycomplicationsafteresophagectomyinelderlypatientswithesophagealcarcinoma.［Methods］Acase-controlstudywithlogisticregressionwasconductedinpatientswithpostoperativepulmonarycomplicationafteresophagealcarcinomafromJan.2002toJun.2005.［Results］TheriskfactorsidentifiedbymultifactornoconditionallogisticregressionshowedFEV1/FVC70%,anaemia,smoking,operatingtimes4h,neoadjuvantradiotherapyandanastomosisabovetheaorticarch.Theprotectivefactorwaspostoperativeanalgesia.［Conclusions］Abundantpreoperativepreparation,appropriatesurgicalapproachandpostoperativeanalgesiashouldbeperformedforelderlypatientswithesophagealcarcinoma.

Keywords:elder;esophagealneoplasms;complication;riskfactor

回顧性收集我院2002年1月～2005年6月間年齡超過(guò)65歲的食管癌手術(shù)資料，共計(jì)253例，其中發(fā)生肺部并發(fā)癥65例，采用病例對(duì)照研究的方法,探討術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

1材料與方法

病例和對(duì)照選擇標(biāo)準(zhǔn)

2002年1月～2005年6月，連續(xù)對(duì)253例年齡超過(guò)65歲的高齡食管癌術(shù)后患者進(jìn)行SICU監(jiān)護(hù),選擇發(fā)生肺部并發(fā)癥的食管癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，未發(fā)生肺部并發(fā)癥的食管癌患者作為對(duì)照組。

調(diào)查內(nèi)容

包括兩組每一個(gè)患者的一般狀況,年齡,吸煙史,術(shù)前CTNM分期,術(shù)前肺功能，慢性阻塞性肺疾患(COPD)，有無(wú)貧血，術(shù)前有無(wú)放療，術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間，吻合口平面，淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后有無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生等情況。

統(tǒng)計(jì)分析方法

用軟件包進(jìn)行分析,兩組基本資料用χ2檢驗(yàn)。單因素非條件Logistic分析,計(jì)算ＯＲ值及95%可信區(qū)間。將單因素分析有意義的變量采用多因素非條件多元Logistic回歸分析,檢驗(yàn)刪除協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)為α=。

2結(jié)果

一般情況

253例年齡超過(guò)65歲的高齡食管癌患者手術(shù)后65例發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥,發(fā)生率為%,其中由肺部并發(fā)癥引起呼吸衰竭14例,占%，見(jiàn)表1。納入實(shí)驗(yàn)組65例,對(duì)照組188例。兩組間年齡、性別差異無(wú)顯著性。

影響食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的單因素分析

單因素非條件Logistic回歸分析顯示食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素包括：FEV1/FVC70%、貧血、吸煙史、術(shù)前放療、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h、術(shù)中失血≥600ml、吻合口平面在主動(dòng)脈弓上、術(shù)后鎮(zhèn)痛，見(jiàn)表2。

影響食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的多因素分析

逐步回歸方程中入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)定得較寬。根據(jù)單因素分析的結(jié)果,選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)變量用Logistic非條件逐步回歸進(jìn)行多因素分析,最終進(jìn)入回歸方程的有7個(gè)因素：FEV1/FVC70%、貧血、吸煙史、術(shù)前放療、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h、吻合口平面在主動(dòng)脈弓上是食管癌術(shù)后心律失常的主要危險(xiǎn)因素；術(shù)后鎮(zhèn)痛是保護(hù)因素,見(jiàn)表3。

3討論

老年食管癌患者其氣道尤其是小氣道呈阻塞性改變，通氣血流比例失調(diào)，肺泡—?jiǎng)用}氧壓差增加，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響預(yù)后，所以必須重視各種引起肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。綜合文獻(xiàn)報(bào)道老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為25%～30%[1，2]，本組總的發(fā)生率%。

食管癌患者由于術(shù)前進(jìn)食困難，常合并有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥。低蛋白血癥易引起肺間質(zhì)水腫，肺內(nèi)分流增多，肺交換功能降低，導(dǎo)致低氧血癥。吸煙造成呼吸道黏液分泌增多,支氣管黏膜清除能力下降及小氣道狹窄,影響術(shù)后肺功能恢復(fù)。我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)前貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的患者，均應(yīng)術(shù)前適量輸注紅細(xì)胞或給予RuEPO提高血紅蛋白水平，使患者術(shù)后低血容量及時(shí)糾正，提高血紅蛋白攜氧能力。而提倡戒煙時(shí)間最好在術(shù)前8周以上，這樣既可避免戒斷綜合征對(duì)圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，又可以提高血紅蛋白攜氧能力。

食管癌術(shù)前放療患者，病程大多較長(zhǎng)，病變向周?chē)K器的浸潤(rùn)也較重，在放射治療中，部分肺組織因不可避免地受到一定劑量的射線照射而造成不同程度的放射損傷，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的通透性升高，造成肺間質(zhì)水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；而肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的損傷，破壞了肺泡表面的穩(wěn)定性,引起肺泡塌陷，導(dǎo)致缺氧和呼吸困難。本研究術(shù)前放療患者手術(shù)時(shí)間較平均長(zhǎng)1h左右,手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，操作較復(fù)雜、麻醉時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中患者缺氧延長(zhǎng)。可認(rèn)為由于經(jīng)過(guò)術(shù)前放療，腫瘤周?chē)M織、胸膜及淋巴結(jié)纖維化造成解剖界限模糊、血管游離困難所致。所以，我們認(rèn)為，對(duì)于食管癌患者，特別是術(shù)前放療的食管癌患者，應(yīng)著重預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

弓上吻合與術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)。其原因可能是弓上吻合較弓下吻合對(duì)肺挫傷更嚴(yán)重，對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞更明顯；而對(duì)迷走神經(jīng)支氣管支、肺支的損傷，可使咳嗽反射興奮性下降；由于胸腔胃原因，術(shù)側(cè)肺出現(xiàn)通氣血流比例失調(diào)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，代謝率增加，耗氧量增多。另外，原發(fā)腫瘤位置愈高，則術(shù)中游離食管時(shí)誤傷或不可避免地?fù)p傷喉返神經(jīng)的可能性愈大，病人除了術(shù)后說(shuō)話聲音嘶啞外，術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)常因誤吸而有嗆咳。患者因?yàn)槁曢T(mén)關(guān)閉不全而影響進(jìn)行有效咳嗽與排痰，也是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)潛在原因。我們主張左開(kāi)胸,左胸胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床縮成管狀,減少了術(shù)后胃擴(kuò)張對(duì)心臟的壓迫,較右開(kāi)胸三切口手術(shù)損傷小,時(shí)間短,更符合高齡患者心肺功能儲(chǔ)備少、手術(shù)耐受差的生理特點(diǎn)。

食管癌手術(shù)創(chuàng)口大，患者因疼痛出現(xiàn)呼吸淺快，造成限制性通氣功能障礙。術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少因疼痛造成的通氣量降低，以往應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛劑雖然可以止痛，但影響患者咳嗽咳痰，增加肺部感染率。我院近年開(kāi)展的開(kāi)胸后肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛使患者避免惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，又可以止痛，不影響咳嗽排痰，有效降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

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