橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折的手術(shù)治疔

橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折的手術(shù)治疔【摘要】目的探討橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的效果。方法14例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折根據(jù)AO/ASIF分型，B2型3例，B3型2例，C1型5例，C2型3例，C3型1例。分別采取外固定支架、外固定支架加克氏針、掌側(cè)或背側(cè)支持鋼板固定。結(jié)果隨訪8～20個(gè)月，平均12個(gè)月，優(yōu)良率為％。結(jié)論橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在閉合復(fù)位欠佳時(shí)，應(yīng)該考慮手術(shù)治療，根據(jù)骨折類型采用不同的手術(shù)方式，可取得滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療外固定內(nèi)固定

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床中比較多見(jiàn)，以前傳統(tǒng)的治療方案均是閉合復(fù)位，用夾板或石膏托外固定，部分患者療效欠佳，甚至很差。近年來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折方面的進(jìn)展很快，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)已更加嚴(yán)格，因此，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折全部以非手術(shù)的方法治療顯然是不合適的。自2003年以來(lái)，對(duì)閉合復(fù)位不滿意的14例患者分別進(jìn)行外固定支架、外固定支架加克氏針、支持鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意。

1臨床資料

一般資料14例患者中，男9例，女5例；年齡為23～60歲，平均36歲。致傷原因：車(chē)禍5例，跌倒7例，其他2例。根據(jù)AO/ASIF分型，B2型3例，B3型2例，C1型5例，C2型3例，C3型1例。X線正側(cè)位片檢查見(jiàn)復(fù)位欠佳方?jīng)Q定手術(shù)。對(duì)于有明顯骨缺損者，則同時(shí)行自體髂骨植骨填充缺損；對(duì)內(nèi)固定后骨折不穩(wěn)定或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，加用石膏輔助固定。手術(shù)時(shí)間：急診手術(shù)6例，其余在傷后7～10d手術(shù)。

手術(shù)方法患者均行臂叢麻醉，上臂以止血帶止血，術(shù)中以C臂X線機(jī)監(jiān)視復(fù)位效果。

外固定支架固定5例(其中B2型3例，B3型2例)。麻醉滿意及鋪巾后，先行閉合牽引復(fù)位，糾正成角及縮短畸形后再進(jìn)行外固定支架常規(guī)操作。近側(cè)經(jīng)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌橈側(cè)固定于橈骨，遠(yuǎn)側(cè)固定于第2掌骨，X線透視下手法牽引或經(jīng)外固定牽引及整復(fù)，在復(fù)位滿意后固定外固定支架各關(guān)節(jié)。

外固定支架加克氏針固定4例(均為C1型)。對(duì)于帶關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定的骨塊，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位后以克氏針固定，最后用外固定支架固定。

掌側(cè)支持鋼板2例(其中C2型1例，C3型1例)。在腕掌側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌行縱切口，將橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，沿橈側(cè)切斷旋前方肌顯露骨折，復(fù)位后以克氏針暫固定，X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，行支持鋼板固定。

背側(cè)支撐鋼板3例(其中C1型1例，C2型2例)。沿著背側(cè)第3筋膜鞘橈側(cè)分離顯露骨折，注意保護(hù)第2、4筋膜鞘。骨折復(fù)位滿意后以支撐鋼板固定，Lister結(jié)節(jié)影響手術(shù)操作時(shí)，切除此骨性突起。切開(kāi)后的伸肌腱鞘盡量修復(fù)，至少不能使裸露的肌腱與鋼板直接接觸。

術(shù)后處理

外固定支架(或加克氏針)治療的患者，術(shù)后第2天開(kāi)始主、被動(dòng)活動(dòng)指間關(guān)節(jié)、肘及肩關(guān)節(jié)；術(shù)后第4周根據(jù)情況可調(diào)整支架至腕關(guān)節(jié)功能位；術(shù)后6～8周去除外固定架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)鍛煉；約8～12周拍片視骨折愈合情況拔除克氏針。鋼板內(nèi)固定術(shù)后，前臂石膏托保護(hù)1個(gè)月，之后開(kāi)始功能訓(xùn)練。

2結(jié)果

14例均得到隨訪，骨折全部愈合。術(shù)后X線片示橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角和尺偏角均恢復(fù)至正常范圍，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)程度好，均在2mm內(nèi)，但有1例伴有骨質(zhì)疏松的患者(外固定支架固定)發(fā)生再移位。有2例腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不滿意。療效按Dienst［1］功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率％。復(fù)位質(zhì)量按Aro等［2］提出的測(cè)量方法評(píng)定，優(yōu)8例，良5例，可1例，優(yōu)良率％。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人類全身最常見(jiàn)的骨折，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17％［3］。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占整個(gè)前臂骨折的5％，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25％［4］。對(duì)此類骨折的治療一般采用傳統(tǒng)的手法復(fù)位，石膏或小夾板固定，但石膏夾板固定后常出現(xiàn)腕部疼痛、僵硬和腕手功能障礙，難以達(dá)到滿意的效果。對(duì)此類骨折恢復(fù)良好的解剖復(fù)位是獲得腕關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)。據(jù)Short［5］等研究，正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受80％的軸向載荷，而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20％的載荷，若橈骨遠(yuǎn)端的骨折畸形愈合，這種載荷的傳遞將發(fā)生紊亂，導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)的疼痛及握力下降。另外，隨著橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)成角增加或橈骨縮短，遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)將發(fā)生不協(xié)調(diào)，限制旋后或旋前，對(duì)腕關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)的影響也非常明顯。橈骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)也是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，Knirk和Jupiter［6］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折移位2mm以上時(shí)，92％患者將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，這一觀點(diǎn)已被許多學(xué)者認(rèn)同。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是橈腕關(guān)節(jié)分離小于2mm，背側(cè)傾斜角小于10°，橈骨短縮小于5mm［7］。橈骨短縮大于5mm時(shí)引起橈腕關(guān)節(jié)分離，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至影響尺腕關(guān)節(jié)。很顯然對(duì)于此類患者全部應(yīng)用單一的治療方法是不合適的，如閉合復(fù)位不能達(dá)到以上的復(fù)位要求，應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位。

目前橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法很多，有外固定支架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于某一特定患者，采用那種方案在術(shù)前需認(rèn)真考慮。在本組中，有4例是由高能量損傷引起的橈骨遠(yuǎn)端爆裂骨折，對(duì)于此類骨折，我們采用了外固定支架加克氏針的聯(lián)合方法治療。此類骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是不可取的，因切開(kāi)復(fù)位勢(shì)必要分離骨折周?chē)能浗M織，使爆裂的骨折喪失依托，骨折塊碎小且伴移位，準(zhǔn)確的解剖復(fù)位幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)，術(shù)中可能導(dǎo)致騎虎難下之感，甚至不得不改變手術(shù)方案。若采用手法及外固定支架牽引復(fù)位，由于腕關(guān)節(jié)周?chē)g帶的作用，一般情況可恢復(fù)橈骨的高度，再輔以手法復(fù)位，關(guān)節(jié)面有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)良好的恢復(fù)。若關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，通過(guò)克氏針的撬撥及固定是必不可少的。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端有較大骨折塊向掌側(cè)或背側(cè)移位的患者，斜T型支持鋼板內(nèi)固定是較好的選擇。本組應(yīng)用支持鋼板共5例，其中掌側(cè)2例，背側(cè)3例。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，鋼板置于其掌側(cè)或背側(cè)，應(yīng)依據(jù)骨折的移位方向而定；對(duì)于Barton骨折，毫無(wú)疑問(wèn)鋼板應(yīng)置于掌側(cè)。應(yīng)用支持鋼板內(nèi)固定有幾點(diǎn)需要注意：首先，若行掌側(cè)入路應(yīng)沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入，術(shù)中對(duì)正中神經(jīng)應(yīng)倍加保護(hù)，建議切口橈側(cè)可用小拉鉤適度牽引，而尺側(cè)可用手指輔助以顯露手術(shù)區(qū)，以免造成正中神經(jīng)的牽拉傷。另外，旋前方肌的血供很豐富，鋼板置入后最好能進(jìn)行縫合修復(fù)，及常規(guī)置皮片引流。對(duì)于有較大骨折塊向背側(cè)移位時(shí)需行背側(cè)入路置入鋼板，Lister結(jié)節(jié)常影響鋼板的放置，可將其咬除。要避免伸肌腱特別是拇長(zhǎng)伸肌腱直接與鋼板接觸，以免引起拇長(zhǎng)伸肌腱磨損而斷裂。

總之，通過(guò)對(duì)本組治療結(jié)果的分析，我們認(rèn)為，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若閉合復(fù)位石膏或夾板固定不能達(dá)到目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，需考慮其他方式或手術(shù)切開(kāi)的方法治療?？蛇x擇的固定方法有克氏針、外固定支架、支持鋼板以及聯(lián)合固定等。從現(xiàn)階段來(lái)看，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠(yuǎn)端中央型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍是一個(gè)難題，采用何種方法治療，值得進(jìn)一步研究。應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視關(guān)節(jié)面的恢復(fù)程度以作為X線透視監(jiān)控的補(bǔ)充，則是近年來(lái)治療中的又一進(jìn)步。

【參考文獻(xiàn)】

［1］DienstM，WozasekGE，Seligsonexternalfixationfordistalradiusfracture［J］.ClinOrthopRe