17例機(jī)械通氣撤機(jī)困難原因分析及臨床對(duì)策

17例機(jī)械通氣撤機(jī)困難原因分析及臨床對(duì)策

機(jī)械通氣是目前醫(yī)療工作者救治呼吸衰竭的重要輔助工具之一，目前已廣泛應(yīng)用于呼吸功能嚴(yán)重受損的患者。但部分患者在MV最后階段，即呼吸機(jī)的撤離階段，出現(xiàn)撤機(jī)困難，使患者不能如期脫機(jī)甚至長(zhǎng)期不能脫機(jī)，造成MV并發(fā)癥的多發(fā)及患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，故醫(yī)療工作者對(duì)于撤機(jī)時(shí)機(jī)把握、撤機(jī)參數(shù)的調(diào)整及其他綜合因素的分析處理對(duì)于行MV的患者至關(guān)重要。本文將2001年4月～2005年12月于我院急救科住院行機(jī)械通氣治療的57例患者，其中17例出現(xiàn)撤機(jī)困難，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料17例脫機(jī)困難的患者中，男10例，女7例，年齡28～78歲，平均年齡歲，其中，慢性阻塞性肺部疾病、肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例，重癥胰腺炎、藥物中毒各2例，腦血管意外、一側(cè)肺切除術(shù)后各1例。上機(jī)時(shí)間為48h～44天。

方法脫機(jī)指標(biāo)［1］：①引起上機(jī)的原因已去除，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；②感染基本控制，體溫低于37℃；③血Hb大于100g/L；④FiO2小于，血PaO2大于，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：在停機(jī)24～48h，患者主觀上無不適，無窘迫呼吸，循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治鰴z查無酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。撤離呼吸機(jī)方法選擇：①持續(xù)正壓通氣；②同步間歇指令通氣；③壓力支持通氣；④SIMV+PSV；⑤直接撤機(jī)。

2結(jié)果

17例MV患者中，其中最后脫機(jī)成功15例，其中，合并呼吸機(jī)并發(fā)癥9例，上機(jī)時(shí)間較無明顯并發(fā)癥發(fā)生患者時(shí)間明顯延長(zhǎng)；合并低蛋白血癥，營養(yǎng)狀態(tài)差3例，心理因素導(dǎo)致撤機(jī)困難2例；因醫(yī)源性撤機(jī)時(shí)機(jī)把握不佳導(dǎo)致上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)1例。而17例患者中有2例因嚴(yán)重的并發(fā)癥死亡。

3討論

MV患者因疾病本身因素及長(zhǎng)期的機(jī)械通氣治療，多有出現(xiàn)撤機(jī)困難的可能性。對(duì)于本組17例患者，雖多采用目前較為公認(rèn)的SIMV+PSV兩種撤機(jī)模式，但仍有大部分患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，其中慢阻肺患者占大多數(shù)，因多合并呼吸道及肺部的感染，呼吸道相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生使呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，且該組患者初期多采用CV模式，患者的自主呼吸受到限制，呼吸肌廢用，同時(shí)患者內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，全身的營養(yǎng)狀態(tài)差；后期患者對(duì)撤機(jī)的恐懼心理等均為撤機(jī)的不利因素。

原發(fā)病未完全控制，并發(fā)癥的多發(fā)導(dǎo)致撤機(jī)困難在患者原發(fā)疾病未得到完全控制，如肺部感染未完全控制，心功能未完全糾正，或中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病未完全治愈等情況下，患者撤機(jī)時(shí)均可發(fā)生撤機(jī)困難。而MV并發(fā)癥的產(chǎn)生，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，作為MV最常見、且死亡率最高的并發(fā)癥［2］，可造成發(fā)熱、氧耗增加及通氣負(fù)荷增加，尤其對(duì)于那些慢性阻塞性肺疾病患者，感染的加重使病程進(jìn)一步延長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的相對(duì)增加，通氣時(shí)間大于72h稱為呼吸機(jī)依賴，此后撤機(jī)失敗率很高［3］。且初期機(jī)械通氣次數(shù)較高，使呼吸肌長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，營養(yǎng)不良、用力呼吸、呼吸做功增加均易引起呼吸肌疲勞和衰弱，導(dǎo)致呼吸機(jī)撤離困難。可見原發(fā)疾病的治療，并發(fā)癥的控制，特別是避免VAP的發(fā)生，是避免撤機(jī)困難的首要前提。首先，醫(yī)務(wù)工作者需較好掌握撤離呼吸機(jī)的指征和標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人一般狀態(tài)較好、感染得到控制、循環(huán)血壓平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、肌力良好、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，同時(shí)呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強(qiáng)，吸痰等暫時(shí)分開呼吸機(jī)時(shí)無呼吸困難時(shí)方可考慮撤機(jī)。其次，加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道的通暢，做好呼吸道的霧化、濕化，護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)無菌操作，減少VAP的發(fā)生幾率；控制感染，多結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果合理選用有效抗生素治療，避免無病原學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)性用藥，更忌濫用［4］。再次，對(duì)于那些長(zhǎng)期MV患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉，可鼓勵(lì)患者行深呼吸，可在PSV進(jìn)行過渡時(shí)增加呼吸肌鍛煉的次數(shù)，防止呼吸肌的廢用。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者，及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)定，在撤機(jī)階段，可每日逐步減少潮氣量、呼吸頻率、PSV等的設(shè)定值，待患者耐受后可進(jìn)一步調(diào)整，最終完全脫機(jī)。

MV患者全身營養(yǎng)狀態(tài)差應(yīng)用呼吸機(jī)病人以老年人多見，營養(yǎng)情況均較差，多合并有低蛋白血癥、貧血等，機(jī)械通氣時(shí)機(jī)體又處于高代謝狀態(tài)，當(dāng)營養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體此時(shí)靠分解蛋白來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功的能力減退，導(dǎo)致呼吸肌無力，患者自主呼吸弱，增加了患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，故臨床上有些患者雖呼吸功能已得到極大改善，但仍不能脫機(jī)，或出現(xiàn)脫機(jī)后因患者呼吸肌無力需要反復(fù)重新上機(jī)的情況，延長(zhǎng)了帶機(jī)時(shí)間。另一方面，患者的營養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體抵抗力弱，易合并感染，加重病情。故此時(shí)治療重點(diǎn)應(yīng)積極采用合理的營養(yǎng)配給方案，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)患者可采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)物質(zhì)的配比多推薦每日供給熱量50%～60%為碳水化合物，20%為蛋白質(zhì)，30%為脂肪［5］，但需盡量減少碳水化合物的攝入，因高碳水化合物攝入會(huì)增加二氧化碳的產(chǎn)生，加重呼吸負(fù)荷和氧耗。同時(shí)注意微量元素的補(bǔ)充及水、電解質(zhì)的入量與出量的平衡。并積極預(yù)防靜脈營養(yǎng)液、鼻胃管等管路的細(xì)菌污染，只有這樣才能改善呼吸肌的能量匱乏，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者自主呼吸有力，脫機(jī)后能維持正常肺通氣。國外已開始應(yīng)用rhGH(重組人類生長(zhǎng)激素)來治療此類患者，rhGH能維持和再補(bǔ)足機(jī)體肌肉群中的氮儲(chǔ)備，以改善呼吸肌功能，從而有利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間并順利撤機(jī)［6］。

心理障礙對(duì)于意識(shí)清楚病人，心理因素是導(dǎo)致撤機(jī)困難的主要原因之一。部分患者，特別是那些長(zhǎng)期上機(jī)、反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，隨著療程延長(zhǎng)，患者對(duì)自主呼吸的能力產(chǎn)生懷疑，對(duì)呼吸機(jī)依賴性較大，在已符合機(jī)械通氣的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，撤機(jī)時(shí)出現(xiàn)撤機(jī)恐慌，撤機(jī)后自訴“不會(huì)呼吸”，“不能呼吸”，“憋悶”，呼吸窘迫，嚴(yán)重的可出現(xiàn)進(jìn)而血流動(dòng)力學(xué)變化。所以在撤機(jī)前，醫(yī)生應(yīng)向患者交待長(zhǎng)期機(jī)械通氣的弊端，讓患者了解撤機(jī)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者消除恐懼心理，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合，醫(yī)務(wù)工作者可在撤機(jī)時(shí)守護(hù)在患者病床前，減輕患者的緊張情緒，鼓勵(lì)患者平穩(wěn)的自主呼吸。本組患者中，有2例撤機(jī)時(shí)因心理障礙導(dǎo)致撤機(jī)困難，其中1例經(jīng)上述措施最后成功脫機(jī)，有1例撤機(jī)時(shí)無明顯作用，故筆者采取在患者“不知情”情況下撤機(jī)，同時(shí)密切觀察患者呼吸頻率及血氧指標(biāo)等生命體征的變化，最終該患者成功脫機(jī)。

可見，因MV患者多存在多種因素的共同參與，如營養(yǎng)不良、全身衰弱、呼吸功能不全、通氣泵衰竭和心理因素等，增加了脫機(jī)的難度，進(jìn)而出現(xiàn)撤機(jī)困難，或長(zhǎng)期撤機(jī)失敗加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，故醫(yī)療工作者應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，制定合理方案，做到MV患者能脫機(jī)、早脫機(jī)、易脫機(jī)。

【參考文獻(xiàn)】

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3GriffinJJ,MeduriapproachesinthediagnosisofnosocomialClinNorthAm,1994,78:1091-1122.

4陶一江，