腦外傷康復臨床路徑

PAGEPAGE13腦外傷康復臨床路徑一、腦外傷康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦外傷（ICD-10：S00.0-S08.9），經急性期臨床藥物和/或手術治療一段時間(輕型顱腦損傷14天，中型28天，重型或特重型42天以上)后，轉入三級康復醫(yī)院進行醫(yī)療康復治療。生命體征相對穩(wěn)定，仍有持續(xù)性神經功能障礙或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會，符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫(yī)療雙向轉診標準（試行）》：1.生命體征平穩(wěn)。2.神經外科?？铺幚斫Y束，神經學癥狀不繼續(xù)加重，腦水腫、顱內高壓等已消除。3.腦外傷相關臨床實驗室檢查指標基本正常或平穩(wěn)。4.轉出前24小時內無癲癇發(fā)作。5.接受系統康復診療后仍存在較重的功能障礙，有并發(fā)癥或合并癥，如意識或認知障礙、氣管切開狀態(tài)、急性心肌梗死、肺栓塞、吞咽障礙等，需繼續(xù)住院康復治療。（二）康復功能評定與康復治療方案選擇依據。參照《神經外科學》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年)。《康復學》（人民衛(wèi)生出版社，第四版），格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS），PVS量表等國內、外腦外傷診斷、干預、評定、康復治療方案。（三）標準住院日：30天。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合（ICD-10：S00.0-S08.9）腦外傷疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間檢查項目。1、必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）心電圖、腹部B超檢查、胸片及相關部位X線檢查；（4）神經電生理檢查（含運動誘發(fā)電位）檢查。（5）顱骨X線平片：只要病情允許應作常規(guī)檢查，照正、側位片或特殊位。（6）電子計算機斷層（CT）和磁共振（MRI）檢查2、診斷有疑問可查：（1）、腦脊液檢查適應癥：疑有顱內感染，顱內高/低壓或腦脊液循環(huán)功能障礙等情況。需要了解腦脊液理化性質，觀察顱內壓力變化時。（2）、TCD檢查適應癥：需要了解顱內血管閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液變化等情況及顱內壓增高的探測等。（3）、腦電圖、腦地形圖檢查適應癥：（1）需要明確癲癇診斷時，（2）需協助其它顱內占位和顱內感染診斷時，（3）出現意識障礙時，（4）需協助鑒別器質性精神障礙或功能性精神障礙時。（4）、其它神經電生理檢查：肌電圖、神經傳導速度測定、誘發(fā)電位、強度-時間曲線檢查等（5）、心、肺功能檢查適應癥：疑有心、肺功能減退時，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。3、特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振（fMRI）等特殊檢查。（六）標準臨床治療方案。1、臨床常規(guī)治療（1）.延續(xù)性臨床治療：調節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經營養(yǎng)及對癥支持治療等。（2）.改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關臨床技術的應用。（3）.高壓氧治療。（4）.中醫(yī)中藥治療。2、常見并發(fā)癥的處理（1）.腦水腫、腦積水：按臨床常規(guī)藥物、穿刺放液等治療。（2）．腦外傷后綜合征：除行心理、行為等治療外，適當應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥藥物。（3）.繼發(fā)性癲癇：各類抗癲癇藥物的選用。（4）.低顱壓綜合征：補液、吸氧、鞘內注射、縮血管藥物、激素應用等。（5）.痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經阻滯、矯形器應用或手術治療。（6）.精神障礙：精神藥物使用等。（7）.壓瘡：體位處理、換藥，必要時手術治療。（8）.深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應用等。（9）.肩痛、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。（10）.感染：包括呼吸系統、泌尿系統等感染的防治。（11）.各種影響功能的畸形矯正、整形修復和防治。（12）.其它合并癥：如眩暈、視力障礙等的處理。（七）、標準康復評價與醫(yī)療康復治療方案入院后3天內進行初期康復評價，住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。評價項目如下：1.軀體功能評價Brunnstrom評價、Fugl-Meyer評價（FMA）、肌痙攣評價、關節(jié)活動度（ROM）評價、感覺評價、平衡功能評價、協調評價、肢體形態(tài)評價、上肢及手功能評價、日常生活活動（ADL）評價、疼痛評價、肌力評價、輔助器具適配性評價，可步行者需進行步態(tài)分析。2.意識障礙評定：格拉斯哥昏迷量表Glasgowcomascale，GCS），若超過一個月應評定PVS量表。3.言語、吞咽功能評價首先進行失語癥和構音障礙篩查，對存在或可疑存在失語癥或構音障礙者需進一步進行失語癥標準檢查和構音障礙檢查，部分患者需進行吞咽障礙評價、肺活量檢查。4.神經功能缺損評估：美國國立研究院腦卒中評分表（NIHstrokescale，NIHSS）。55.二便控制評定：小便失禁、潴留、痙攣型膀胱；大便：頻率、質地、解決方式。6.心理評定：SAS、SDS、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表。7.生活質量評定：卒中特異性生存質量量表（SS-QOL）、SF-36。根據不同階段的康復評價結果制定個性化康復治療方案，主要康復治療內容如下：1.物理治療（1）運動治療：進行關節(jié)主、被動運動、牽伸訓練、呼吸訓練、體位變換訓練等，并進行患側肢體的運動控制訓練，以及各種體位間的變換及轉移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。偏癱肢體綜合訓練項目：上下肢主被動運動訓練，運動控制訓練，核心肌群等速訓練，等速肌力訓練，本體平衡功能訓練，步態(tài)分析與訓練等，必要時選擇下肢康復機器人訓練。（2）物理因子治療：根據功能情況選用短波療法、超短波療法、傳導熱療法、超聲波療法、電磁波治療、神經肌肉電刺激(NMES)、痙攣肌電刺激、經皮神經電刺激(TENS)、功能性電刺激(FES)、肌電生物反饋療法等。（3）水療：根據患者具體情況可進行水中運動治療等。2.作業(yè)治療（1）認知訓練：對有認知障礙者根據認知評價結果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病例早期可進行多種感覺刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認知訓練。（2）知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行相應的失認癥訓練和（或）失用癥訓練，訓練內容根據知覺評價結果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖像辨認、空間結構、位置關系訓練等等，提供必要的輔助訓練標識或器具，并結合實際生活和工作場景進行訓練。（3）日常生活活動（ADL）訓練：早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移等訓練，情況允許可到ADL訓練室進行訓練，內容包括平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡、個人衛(wèi)生等方面，并在患者實際生活環(huán)境中或盡量模擬真實生活環(huán)境進行訓練。（4）上肢功能訓練：通過有選擇的作業(yè)活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關節(jié)活動度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功能。（5）功能訓練指導：包括日常生活活動指導，輔助器具使用訓練和指導，并對有需要的患者進行環(huán)境改造指導和環(huán)境適應訓練。3.語言治療對有構音障礙者進行構音訓練、發(fā)音訓練、交流能力訓練等，對存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內容的語言訓練等，部分患者需進行攝食-吞咽訓練，存在言語失用者進行針對性訓練。4.行為心理治療存在心理/行為障礙者需進行心理疏導和行為訓練，以改善其心理狀態(tài)和治療的積極性。5.中醫(yī)康復治療6.康復工程輔助技術早期或嚴重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時需借助四腳杖或手杖，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進食自助具等）。預防或治療肩關節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。（八）出院標準。一個治療療程（30天）結束后，對患者的神經功能、運動、認知、心理、運動、言語、吞咽及二便控制等方面的功能障礙進行末次評定。根據其入院時的主要功能障礙及社會和家庭參與能力進行療效評定。并符合以下條件：1、昏迷患者意識轉清，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；2、原來絕對臥床者達坐位平衡2級以上；3、原來能站立者具備獨立步行能力；4、日常生活自理能力明顯恢復，達到預期康復目；5、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。（九）變異及原因分析。1、康復功能恢復進程不明顯，調整康復治療方案，導致住院時間延長；2、中型顱腦損傷（輕度腦挫裂傷伴或不伴顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，昏迷在12小時以內）住院康復時間延長到45-60天；重型顱腦損傷(廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或血腫等，昏迷在12小時以上)和特重型顱腦損傷（重型合并其它重要臟器損傷及功能障礙）、PVS患者住院康復時間延長到90天，均需按實際療程提高相關費用。3、康復治療期間，出現以下情況之一退出本路徑，轉入相應臨床路徑。3.1顱內活動性出血、腦水腫進行性加重或其他需要手術治療的情況。3.2出現肺水腫、肺感染、敗血癥或重度壓瘡等本級醫(yī)療機構不能處理的并發(fā)癥。3.3出現多器官功能衰竭。3.4意識障礙或功能障礙加重。3.5出現嚴重的精神行為障礙，需轉至精神科或精神?？漆t(yī)院治療。（十一）參考費用標準：25790.3元

二、腦外傷康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦外傷（）（符合康復轉診條件患者）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：30天時間第1天第2-15天第16-29天第30天主要診療工作住院醫(yī)師完成病史采集及體格檢查病情告知服務內容宣教二級預防常識宣教安全告知簽訂相關醫(yī)療文書如患者病情重，心血管情況不穩(wěn)定，或伴有肺部及尿路感染，需及時請示上級醫(yī)師上級醫(yī)師查房完善影像及電生理等評定第3天召開初次康復評定會，進行全面康復評定，制定個性化康復訓練方案完善臨床檢驗整理送檢項目報告，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予對癥支持治療注意防治并發(fā)癥注意營養(yǎng)狀況第15天時中期評定會修訂康復方案繼續(xù)進行康復訓練。建立完整的電子病歷檔案各責任治療師根據實施相應功能障礙的康復治療中醫(yī)中藥治療必要時可予肉毒毒素肌內注射治療以解除痙攣。配置肩托、足托等矯型器第29天出院前末次評定會上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準備出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經康復科護理常規(guī)血壓、顱內調節(jié)抗感染抗痙攣營養(yǎng)神經活血化瘀腸內營養(yǎng)臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)）肝、腎功能、電解質、血脂凝血常規(guī)心電圖基本康復評定：MMSE\Brunnstrom分期、MBI長期醫(yī)囑：同第一天高壓氧治療（7天）偏癱綜合康復訓練運動治療作業(yè)治療言語、吞咽治療認知治療心理治療物理因子治療中醫(yī)傳統、針推治療。注：根據檢查結果回報長期醫(yī)囑可選擇性治療：臨時醫(yī)囑：頭顱MRI頸動脈、椎動脈彩超TCD心臟彩超泌尿系彩超胸部正側位片各種功能障礙的詳細評定。第2天和15天分別召開初期和中期康復評定會。長期醫(yī)囑：同第一天按修訂后的方案進行訓練。高壓氧治療（7天）偏癱綜合康復訓練運動治療作業(yè)治療言語、吞咽治療認知治療心理治療物理因子治療中醫(yī)傳統、針推治療。臨時醫(yī)囑：第29天時末次評定出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作入院護理評估入院宣教生命體征，意識、瞳孔引流管、胃管護理預防壓瘡每日護理評估生命體征，意識，瞳孔生活自理能力訓練引流管或胃管護理預防壓瘡每日護理評估生命體征，意識生活自理能力訓練滿意度調查出院宣教綜合滿意度測評變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名治療師簽名醫(yī)師簽名三、腦外傷康復診治項目序號項目收費明細次/支/盒金額（元）1綜合康復護理綜合康復護理（功能訓練指導）30900.002Ⅰ級護理Ⅰ級護理30450.003床位費三人間床位費（普通）301800.004住院診查費住院診查費30150.005*會陰沖（抹）洗30300.006*口腔護理30150.007藥物葡萄糖注射液5%(軟袋)500ML28184.80靜脈輸液28140.00低分子右旋糖酐1485.40葡萄糖250ML28168.00尼莫地平110.9甘油果糖14366.8*單唾液酸四己糖神經節(jié)苷酯針143136.00*丹參多酚酸鹽2022008血常規(guī)血常規(guī)（五分類）120.00靜脈采血13.00一次性真空采血管11.009大便常規(guī)大便常規(guī)機器法112.0010尿常規(guī)尿常規(guī)120.0011肝功能肝功能常規(guī)160.0012腎功能腎功能常規(guī)120.0013血脂血脂常規(guī)130.0014凝血常規(guī)180.0015電解質電解質常規(guī)測定118.0016餐后血糖葡萄糖測定15.00真空采血管44.4017心電圖心電圖120.0018頭部MRI頭部MRI1650.0020*泌尿B超彩色多普勒超聲檢查1120.00超聲計算機圖文報告110.0022*頸動脈、椎動脈彩超頸部血管彩色多普勒超聲1140.00超聲計算機圖文報告110.0023TCD顱內多普勒血流圖1100.0024神經電生理神經電圖8120.00運動誘發(fā)電位2120.0025胸部正側位片X線攝影胸部正側位片1104.0026康復評定康復評定390.0027簡明心理狀況測驗（MMSE）簡明心理狀況測驗（MMSE）260.0028言語能力評定360.0029構音障礙評價與診斷140.0030肌