患者病情評估制度

關(guān)于患者病情評估制度第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三

患者病情評估制度：

1.評估的目的

2.評估人員資質(zhì)

3.評估方法

4.評估的范圍

5.評估時(shí)限

6.評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)

7.評估人員的職責(zé)

8.醫(yī)師對患者病情評估

9.護(hù)理對患者的病情評估

10.教育監(jiān)督考核機(jī)制目錄第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度

1.評估的目的第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。2.評估人員資質(zhì)第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

3.評估方法第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三4.評估的范圍患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

5.評估時(shí)限第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（1）門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。（2）對新入院患者進(jìn)行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。6.評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（3）首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。（4）手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。（5）住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。（6）對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。（7）病情的階段小結(jié)。（8）出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)天。6.評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（1）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（2）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。（3）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。7.評估人員的職責(zé)第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（4）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。（5）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。7.評估人員的職責(zé)第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（1）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（2）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（3）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。8.醫(yī)師對患者病情評估第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會診，進(jìn)行集體評估。（5）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。（6）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。8.醫(yī)師對患者病情評估第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（7）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。（8）入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評估”字樣.（9）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。8.醫(yī)師對患者病情評估第14頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（10）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（11）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。8.醫(yī)師對患者病情評估第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三

（一）初次評估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。9.護(hù)理對患者的病情評估第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三

（二）再次評估1．護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后9.護(hù)理對患者的病情評估第17頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三（1）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（2）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況