心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用

關(guān)于心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三理想的標(biāo)記物在缺血癥狀發(fā)作后早期即迅速釋放，并能在血清中維持升高12－24小時(shí)，但又不能時(shí)間太長，以免影響再次損傷的監(jiān)測(cè)與觀察；與心肌損害程度成比例的釋放，并且具有高度的心肌特異性；非常敏感，可迅速的被定量測(cè)定，并可根據(jù)結(jié)果對(duì)ACS病人進(jìn)行識(shí)別與分類；其有無或濃度高低與ACS病人危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三心肌壞死血清標(biāo)記物肌紅蛋白肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB、亞型MB1/MB2）肌鈣蛋白I/T（TNI/TNT）乳酸脫氫酶第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三各種心肌壞死生化標(biāo)記物的特點(diǎn)

肌紅蛋白總CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子質(zhì)量17.88585

3323.5135心肌特異性不不＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋不受腎功能影響是否是否是是否初次測(cè)得時(shí)間（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持續(xù)時(shí)間（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

時(shí)間(h)總CK-MB量肌紅蛋白cTNTcTNI敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性215.899.226.387.310.598.415.896.8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌標(biāo)記物在心肌梗死發(fā)病不同時(shí)間點(diǎn)的診斷敏感性和特異性第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可用性評(píng)注臨床建議CK-MB1、迅速、有效、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確2、能夠發(fā)現(xiàn)早期再梗死

1、骨骼肌疾病或損傷（包括外科手術(shù)）時(shí)特異性差2、極早期（癥狀發(fā)作后<6小時(shí)）或癥狀發(fā)作后晚期（>36小時(shí)）和微灶心肌損害（檢測(cè)到肌鈣蛋白）時(shí)，敏感性低。有大多數(shù)臨床醫(yī)生熟悉大多數(shù)醫(yī)院以前可以接受的診斷方法CK-MB亞型可發(fā)現(xiàn)早期MI1、特異性同CK-MB2、需特殊設(shè)備測(cè)定無目前主要在設(shè)備精良的實(shí)驗(yàn)室開展有助于發(fā)現(xiàn)極早期（3-6小時(shí)）的MI用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無ST段抬高的ACS患者的心臟生化標(biāo)記物第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無ST段抬高的ACS患者的心臟生化標(biāo)記物標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可用性評(píng)注臨床建議肌紅蛋白1、敏感性高2、有助于早期發(fā)現(xiàn)MI3、發(fā)現(xiàn)再灌注4、對(duì)除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或損傷時(shí)特異性很差2、迅速恢復(fù)到正常，結(jié)果限制其后期敏感性。有是較CK-MB亞型更方便的早期標(biāo)記物，快速釋放使得肌紅蛋白可用于監(jiān)測(cè)MI患者

心臟肌鈣結(jié)合多蛋白1、危險(xiǎn)度分層的有力工具2、敏感性和特異性高于CK-MB3、發(fā)現(xiàn)兩周內(nèi)的近期MI4、有助于選擇治療方法5、發(fā)現(xiàn)再灌注1、MI的極早期（癥狀發(fā)作后<6小時(shí)內(nèi)）敏感性低若為陰性，8-12小時(shí)需重復(fù)測(cè)定2、發(fā)現(xiàn)后期微灶再梗死的能力有限有診斷和治療意義大臨床試驗(yàn)證明其單次測(cè)定是診斷NSTEMI（包括微灶心肌損害）的有效方法。臨床醫(yī)生應(yīng)了解本院的診斷數(shù)值第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室血清酶學(xué)指標(biāo)起始(小時(shí))峰值(小時(shí))恢復(fù)(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三無心肌梗死時(shí)CK與CK-MB升高的情況總CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宮手術(shù)手術(shù)或創(chuàng)傷小腸、舌、膈肌手術(shù)或創(chuàng)傷乙醇中毒緊張運(yùn)動(dòng)（馬拉松長跑）肌內(nèi)注射心臟手術(shù)痙攣（癲癇大發(fā)作）心肌炎劇烈運(yùn)動(dòng)慢性腎功能衰竭肺栓塞甲狀腺功能低下膠原病嚴(yán)重體溫過低第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三其他標(biāo)記物反映凝血鏈活動(dòng)的標(biāo)記物：血小板因子纖維蛋白原其血漿濃度升高提示ACS患者的危險(xiǎn)性升高第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三其他標(biāo)記物反映動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)記物：

C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A

白介素－6第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三其他標(biāo)記物

反映不穩(wěn)定心絞痛患者危險(xiǎn)性增高的標(biāo)記物：細(xì)胞內(nèi)黏附分子－1血管細(xì)胞黏附分子－1

E選擇蛋白上述標(biāo)記物的價(jià)值尚在研究中第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肌鈣蛋白T（cTNT）在急性冠脈綜合征的應(yīng)用第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肌鈣蛋白包括3種蛋白（C、I和T），與肌動(dòng)蛋白相互作用形成肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體。這個(gè)復(fù)合體是橫紋肌收縮裝置的調(diào)節(jié)和核心結(jié)構(gòu)的一部分，肌鈣蛋白T是一個(gè)分子量33kDa大小的肌鈣結(jié)構(gòu)蛋白，它是與肌動(dòng)蛋白結(jié)合為復(fù)合體。

第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

肌鈣蛋白有三種異構(gòu)體，在胎兒發(fā)育過程中，肌鈣蛋白T在心肌和骨骼肌組織共同表達(dá)；在成人，心臟異構(gòu)體僅在心肌中表達(dá)，骨骼肌異構(gòu)體僅在骨骼肌中表達(dá)。心肌細(xì)胞中大部分肌鈣蛋白T結(jié)合在肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中，約有6％存在于小胞漿池中。

第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三cTNT對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值cTNT在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義cTNT對(duì)急性冠脈綜合征治療的指導(dǎo)價(jià)值其他第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值缺血癥狀發(fā)生后4－6小時(shí)可測(cè)出血中心臟TNT濃度高出參考范圍，可能反映胞漿池肌鈣蛋白T的早期釋放，并在10天到2周之內(nèi)維持較高水平，這是由于結(jié)合于肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中肌鈣蛋白T緩慢持續(xù)釋放的結(jié)果。

第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值

一般認(rèn)為，正常成人（健康志愿者）血清cTNT濃度為0.18±0.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌細(xì)胞的損傷，但也有認(rèn)為血清心肌cTNT大于或等于0.2ng/ml為異常，血清cTNT濃度不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類的影響。第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值在多數(shù)AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小時(shí)即明顯升高并呈時(shí)間依賴性改變，其升高幅度明顯高于CK-MB及CK，在血中持續(xù)2周或更長時(shí)間，并出現(xiàn)早期最大峰值雙峰曲線，后期最大峰值雙峰曲線及單峰曲線3種類型。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三癥狀發(fā)作后6小時(shí)，肌鈣蛋白水平可以不升高。如果6小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8-12小時(shí)再次測(cè)定。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義在ACS開通閉塞動(dòng)脈全球運(yùn)用戰(zhàn)略（GUSTO-Ⅱa）TNT亞組研究中，測(cè)定單一TNT能夠?qū)Ρ憩F(xiàn)為急性冠脈缺血的病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，而且它對(duì)這類病人近期病死率具有預(yù)測(cè)價(jià)值。ST段抬高病人cTNT≥0.1ng/ml者病死率為13％，而那些入院時(shí)cTNT正常的ST段抬高病人病死率為4.7％。

第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義在GUSTO-ⅢTNT亞組研究中，證實(shí)入院時(shí)血TNT定性結(jié)果可用于對(duì)病死率和非致死性梗死后并發(fā)癥危險(xiǎn)度分層。CTNT陽性病人比cTNT陰性病人30天病死率顯著升高（15.7％vs6.2％，p=0.001）,TNT結(jié)果具有獨(dú)立的預(yù)后意義，這樣在這一人群中應(yīng)用例如cTNT這樣的心肌標(biāo)記物可以提高病人分類質(zhì)量和改善治療策略包括出院時(shí)間。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義在FRISC試驗(yàn)中，976例不穩(wěn)定性心絞痛病人被隨機(jī)給予低分子肝素與安慰劑。接診后12小時(shí)內(nèi)測(cè)定cTNT并隨診5個(gè)月，觀察心臟性死亡或心肌梗死。危險(xiǎn)事件隨cTNT水平升高而升高（<0.06ng/ml為4.3％；0.06-0.18ng/ml為10.5％；>0.18ng/ml為16.1％），多因素分析顯示cTNT和年齡、高血壓、抗心絞痛藥物數(shù)量及心電圖變化等臨床變量是心臟性死亡或心肌梗死的獨(dú)立預(yù)示因子。第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義TIMI－3臨床試驗(yàn)，隨機(jī)回顧分析1404例非Q波心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛病人的結(jié)果表明，TNT是一個(gè)42天病死率的預(yù)示因子，cTNT陽性病人病死率為3.7％，而陰性者為1.0％，死亡危險(xiǎn)性隨cTNT濃度增加而增加；多因素分析顯示，ST段壓低（p<0.001）、年齡>65歲（p<0.076）及cTNT入院時(shí)狀態(tài)（p=0.03）是42天病死率的獨(dú)立預(yù)示因子。第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義有研究對(duì)383例病人連續(xù)進(jìn)行分析，血管造影發(fā)現(xiàn)顯著病變（>75％狹窄）率在cTNT陽性（≥0.1ng/ml）組病人為89％。相比之下，cTNT組為49％（p=0.002）；cTNT陽性病人的多支血管病變率也顯著較高（67％vs29%,p=0.003）。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義國內(nèi)研究表明在cTNT升高的不穩(wěn)定心絞痛（UA）病人ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率分別為22.7%和29.5%,較國外文獻(xiàn)偏高,可能與極早期血運(yùn)重建治療比國外少有關(guān)。與cTNT正常組比較,cTNT升高組ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率顯著增高(Ｐ<0.01)。

第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義病理研究表明,死于ＵＡ的患者在尸檢時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)微小的灶狀心肌壞死,這主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,血小板激活,血栓形成和反復(fù)微栓塞所致,cTNT升高提示此組患者存在局灶性心肌壞死。理論上講,如此輕微的心肌損傷不會(huì)直接影響ＵＡ患者的預(yù)后。臨床研究也證實(shí)ＵＡ的主要危險(xiǎn)在于出現(xiàn)ＡＭＩ或猝死。因此cTNT升高實(shí)際上是反映了斑塊不穩(wěn)定,易于破裂和形成閉塞性血栓,這是cTNT升高可以預(yù)測(cè)ＵＡ患者預(yù)后的最重要的原因。發(fā)生廣泛心肌壞死是導(dǎo)致ＵＡ患者死亡的決定因素。

第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義有研究顯示,ＵＡ患者ＡＭＩ多發(fā)生于入院1周內(nèi),提示早期鑒別高危患者的重要性,對(duì)ｃＴｎＴ升高的高危險(xiǎn)ＵＡ應(yīng)及早進(jìn)行血運(yùn)重建治療,以預(yù)防ＡＭＩ和心臟性死亡;而ｃＴｎＴ正常且臨床相對(duì)危險(xiǎn)較低的患者因其病情通常較穩(wěn)定,可先采取非介入性治療方法。

第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對(duì)急性冠脈綜合征治療的指導(dǎo)價(jià)值在cTNT陽性病人，接受低分子肝素病人與接受安慰劑病人相比5-7天病死率和心肌梗死率顯著降低（6.0％vs2.4％），這樣把TNT陽性而用低分子肝素治療的病人危險(xiǎn)性降到與cTNT陰性接受標(biāo)準(zhǔn)治療的病人一樣的水平（2.4％），而且這種治療的益處在長期隨診中得以維持。相比之下，在cTNT陰性初始危險(xiǎn)性較低的病人，低分子肝素治療5－7天后，病死率或心肌梗死率的降低無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長期隨診也無差異。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對(duì)急性冠脈綜合征治療的指導(dǎo)價(jià)值在CAPTURE試驗(yàn)中，不穩(wěn)定性心絞痛病人隨機(jī)分配在PCI干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后12小時(shí)用阿昔單抗或安慰劑治療12－24小時(shí)，所有階段的心肌梗死發(fā)生率在阿昔單抗治療病人組中均明顯為低。一項(xiàng)TNT亞組研究結(jié)果提示所觀察到的治療益處主要局限于TNT陽性病人。在cTNT<0.1ng/ml病人阿昔單抗治療組于安慰劑組病死或心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)比為0.32（95％CI0.12-0.49），但在cTNT