意識障礙的診斷與鑒別診斷

關(guān)于意識障礙的診斷與鑒別診斷第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

一、“意識”的概念

意識是人體對自身和外界環(huán)境進行認識及作出適宜反應(yīng)的活動，有賴于大腦皮質(zhì)(意識內(nèi)容)和上行激活系統(tǒng)(特異性和非特異性上行激活系統(tǒng)-ARAS,ARIS,覺醒系統(tǒng))的結(jié)構(gòu)和功能完整。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

特異性上行投射；脊髓丘腦束、三叉丘系、特殊感覺系統(tǒng)

(ASAS)

(視、聽、味、嗅等)在腦橋、中腦、間腦發(fā)出分支進入

RS、為

ARAS的動力系統(tǒng)

覺醒狀態(tài)正(arousalstate)常

非特異性上行

位于腦橋中上2/3至間腦中央部意

投射系統(tǒng)(ARAS)：

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的部分，為覺醒狀態(tài)識的動力系統(tǒng)

狀A(yù)RIS:為覺醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)態(tài)

意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)：定向力、知覺、思維、記憶、情感、意識等

(awareness)第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

醒覺需腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RF)和大腦兩半球功能的互動,與醒覺有關(guān)的RF主要是中腦和間腦。中腦可視為高級中樞的驅(qū)動中樞,中腦RF功能喪失則出現(xiàn)大腦的待命狀態(tài)。中腦RF的信息來自各種傳入到大腦的特異性感覺通路,再上升至下丘腦、丘腦RF和尾狀核、最后彌散性投射到大腦皮質(zhì)。兩大腦半球的功能喪失也會干擾正常的醒覺活動。

正常意識狀態(tài)的形成和維持有賴于意識內(nèi)容和覺醒狀態(tài)兩大部分的結(jié)構(gòu)與功能正常。

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二、意識障礙意識障礙是由于腦組織受到損害后腦功能極度抑制、出現(xiàn)意識持續(xù)中斷或喪失，導(dǎo)致患者不能被喚醒，缺乏睡眠/醒覺周期，不能與環(huán)境進行交流，隨意運動喪失，對身體內(nèi)外各種刺激均無反應(yīng)或出現(xiàn)病理性反射活動。昏迷是最嚴重的意識障礙，又稱急性腦衰竭。

格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分在8分以下。

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格拉斯哥昏迷計分(Glasgowcomascale,GCS)★睜眼反應(yīng)自動睜眼

4分呼之睜眼

3分

疼痛引起睜眼

2分不睜眼

1分★語言反應(yīng)正常

5分語言不當(回答錯誤)4分

言語錯亂3分言語難辨2分不能言語1分★運動反應(yīng)能按吩咐動作6分對刺激能定位5分對刺激能躲避4分刺激肢體過屈反應(yīng)3分刺激肢體過伸反應(yīng)2分不能運動(無反應(yīng))1分

三項檢查共計15分，低于8分提示昏迷、預(yù)后不良。第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

三、急性意識障礙的診斷

1.第一步：確定是否昏迷，應(yīng)與以下情況鑒別

1）精神抑制狀態(tài)：癔病或劇烈精神創(chuàng)傷后、木僵(stupor)狀態(tài)；

2）閉鎖綜合癥(locked-insyndrome)：基底動脈閉塞、腦橋出血、腫瘤和腦橋中央髓質(zhì)溶解癥等；

3）失語(aphasia)：尤其常見于伴有嗜睡和癱瘓的完全性混合性失語病人。

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2.

第二步：確定昏迷的程度(意識障礙分級)

與腦功能受損、腦衰竭嚴重程度相關(guān)，判定對外界刺激反應(yīng)★按覺醒狀態(tài)分：嗜睡、昏睡和昏迷(淺、中、深昏迷)嗜睡：病理性睡眠過多，但能被各種刺激（如呼喚、推動肢體、輕壓眶等）喚醒，能進行正常交流和執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。主要影響醒覺昏睡：呈深度睡眠狀態(tài)、一般刺激難喚醒，需用較強刺激如較劇的疼痛刺激才能喚醒病人，但反應(yīng)遲鈍、只能簡單、含糊、不完全的答話、持續(xù)時間較短，一旦外界刺激停止又迅即進入深睡眠狀態(tài)，時間、地點、人物等定向力差。醒覺、內(nèi)容均受損第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

昏迷

覺醒和意識內(nèi)容二者均有損害。

1）淺昏迷：意識喪失，隨意運動消失、語言刺激毫無反應(yīng)，強的疼痛刺激可引起肢體簡單防御性運動。各種深淺反射均存在。

2）中度昏迷：對外周各種刺激均無反應(yīng),對強刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔對光反射等生理反射均減弱,此時R、BP、P均已有改變,大小便潴留或失禁。

3）深昏迷：對外界一切刺激包括劇烈的疼痛刺激均無反應(yīng)，瞳孔散大,各種生理反射(瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射減弱或消失，肌張力降低，二便失禁。第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三★按意識障礙內(nèi)容分：意識混濁、精神錯亂、譫妄意識混濁(cloudingofconsciousness)：有注意渙散、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、定向力障礙等，還有覺醒功能低下。精神錯亂(confusion)：

自知力下降、精神異常如胡言亂語、興奮躁動、記憶、理解、判斷力下降等。譫妄(delirium)：

意識內(nèi)容清晰度下降，伴睡眠-覺醒周期紊亂和精神運動性行為。有明顯的幻覺、錯覺和妄想。言語增多、不連貫或不理解。表情恐懼、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻擊行為等。多在夜間加重或有波動性。發(fā)作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚?？沙掷m(xù)數(shù)小時、數(shù)日或數(shù)周。第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

★

特殊表現(xiàn)的意識障礙：

1)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)的廣泛性損害引起皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能相對完整。臨床表現(xiàn)為病人全無意識活動，對外界刺激無自主反應(yīng)，痙攣性肌張力增高，病理反射陽性，瞳孔、角膜反射存在，吸吮及強握反射陽性。存在睡眠-覺醒周期。

2)植物狀態(tài)：過去曾稱作無動性緘默癥、去皮質(zhì)綜合癥、延長昏迷或睜眼昏迷、新皮質(zhì)死亡。1972年Jennett和Plum提出用持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)描述這一特殊的臨床綜合癥：患者屬覺醒再建，有醒覺睡眠周期，有反射性反應(yīng)，但無意識內(nèi)容。病理特點是大腦皮質(zhì)功能缺失而腦干和間腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留。此可以是病情進展或恢復(fù)過程的一個階段。第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

植物狀態(tài)的神經(jīng)行為標準

1、能自發(fā)睜眼或刺激后睜眼

2、不能執(zhí)行指令

3、不能張口或發(fā)出可識別的聲音

4、沒有有目的的動作

5、被動睜眼時不能做永久的視覺追隨

6、1和5并非繼發(fā)于癱瘓

持久植物狀態(tài)（persistentvegetativestate,PVS）植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上。第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1996年我國VS診斷標準：①認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠－覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自主睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。PVS診斷標準VS持續(xù)1個月以上者可診斷為PVS。第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

★最小意識狀態(tài)(MCS)

是一些頭部外傷患者表現(xiàn)為一組類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)但不符合VS或昏迷的診斷標準。MCS存在于下述兩種情況：1）作為意識改善或惡化的過渡狀態(tài)；

2）頭部外傷后的長期結(jié)局。

診斷要點：以下的一種或幾種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)：

1.執(zhí)行簡單指令

2.無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否”

3.語言表達可以被理解

4.在情景下可能有反射的動作或情感反應(yīng)并非由反射性活動引起第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

昏迷、VS和MCS的比較昏迷VSMCS睜眼不能能能睡眠/覺醒周期

無存在存在對指令的運動

無無不定/偶有對自己/環(huán)境

無無不定/偶有的覺醒交流能力無無不定/偶有對疼痛/不適

無無有的知覺第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

意識障礙的誤診率高

意識障礙的誤診率在美、英等國也高達15－43％。在成人和兒童中診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS)的患病率分別為10/25和6/10。外傷所致的昏迷患者有10％發(fā)展為植物狀態(tài)(VS),而非外傷所致的昏迷有12％發(fā)展為VS。Childs檢查49例外傷后意識障礙1月以上因接受康復(fù)治療入院的病人,發(fā)現(xiàn)18例(37%)診斷不準確,若外傷后3個月以上,則更易誤診(48%)。Andrews等檢查40例多種病因所致昏迷住院做康復(fù)的病人,17例(43％)誤診為VS,其中7例已誤診超過1年，3例誤診VS達4年以上。對最小意識狀態(tài)的誤診率更高。第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

3.第三步：初步確定引起急性意識障礙的原因是顱內(nèi)疾病還是全身性疾病(部位)？

天幕上病變昏局限性迷顱內(nèi)病變天幕下病變病彌漫性病變因

全身性病變：第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三★意識障礙的常見病因1、中毒代謝性（全身性）病因

1）低氧、缺血：各種原因致肺泡換氣不足（如肺炎、肺水腫）、窒息、呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），嚴重心律失常、充血性心力衰竭、心肌損害、心肺驟停，血壓降低(休克)，腦血管阻力增加(高血壓腦病)，廣泛小血管阻塞(DIC，SLE,感染性心內(nèi)膜炎)等；

2）急性感染性疾?。杭毦ù笕~性肺炎、中毒性菌?。?病毒（流行性出血熱）、螺旋體（鉤端螺旋體）等

3）內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝障礙：低、高血糖，低、高滲透壓，尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、垂體性危象、維生素或輔酶缺乏、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（低血鈉、高血鈣）等；

4）外源性中毒：工業(yè)毒物（二硫化碳、H2S、CO等）、藥物（巴比妥、氰化物、麻醉藥、酒精）、農(nóng)藥等；

5）體溫調(diào)節(jié)障礙：重癥中暑、低溫昏迷2、顱內(nèi)疾病

1）幕上局限性病變：腦出血、腦梗死、硬膜下或硬膜外血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦水腫和ICP↑；

2）幕下局限性病變：腦干出血或腫瘤、小腦出血或腫瘤、膿腫、腦干震蕩等

3）顱內(nèi)彌漫性病變：顱內(nèi)感染（各種腦炎、腦膜炎）、SAH、癲癇持續(xù)狀態(tài)、廣泛性腦挫傷等第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

★兩類意識障礙的特點1、腦結(jié)構(gòu)性病變局灶性病變：顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下）、腦血管病(腦出血、腦梗死)、腦膿腫、腦腫瘤等；彌漫性病變：感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫和顱內(nèi)壓增高(ICP↑)等

特點：意識障礙前有相應(yīng)病史、定位體征；神經(jīng)精神癥狀，ICP↑及腦中線結(jié)構(gòu)功能受損、腦脊液(CSF)可有相應(yīng)改變。第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、代謝性病變(腦病)：病因很多，發(fā)病機制復(fù)雜共同特點：腦部損害為彌漫性、非特異性多無局灶性定位體征；多無急性ICP↑；但可有慢性ICP↑；常有腦部以外器官或整體性導(dǎo)致昏迷的病史、體征和實驗室發(fā)現(xiàn)，如外源性中毒、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、感染性腦病、胰腺性腦病、缺血缺氧性腦病、中暑等14

類。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

表1,代謝性腦病與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別

代謝性腦病結(jié)構(gòu)性昏迷腦部多灶性功能紊亂局灶性神經(jīng)功能缺失功能部分性喪失(不一致)功能完全喪失（局解范圍內(nèi)）神經(jīng)體征對稱不對稱震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣常有顱神經(jīng)麻痹瞳孔對光反射完整瞳孔對光反射消失呼吸異常（酸堿平衡紊亂）神經(jīng)性呼吸異常神經(jīng)體征多變神經(jīng)體征固定或進行性加重病程波動病情進展（頭尾順序）第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

4.第四步：確定意識障礙的具體原因

重點檢查、判斷意識障礙程度和發(fā)現(xiàn)陽性體征，同時重點詢問病史、判斷病因，作出緊急處理。

重點檢查如

通過掃視(望診)患者判斷病情危急程度與采取何種緊急措施，如吸氧、插管、呼吸機輔助呼吸、給予相應(yīng)藥物等；

觀察有無腦疝(瞳孔大小、對稱性、光反應(yīng)等)，決定脫水劑使用；通過壓眶刺激等了解肢體活動情況（有無偏癱、四肢癱）、去皮質(zhì)狀態(tài)或去腦強直等；有無頸阻、Kernig‘s征，結(jié)合常規(guī)檢查如體溫、血壓、脈搏、心律、胸腹部檢查等結(jié)果初步判斷導(dǎo)致患者意識障礙的可能部位(顱內(nèi)或全身性病變)及可能病因，采取相應(yīng)措施(藥物、檢查，等)，請哪一科或那些科會診。第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1)病史詢問重點了解

①意識障礙發(fā)生的緩急、歷時長短、演變和伴隨癥狀；②是首發(fā)癥狀還是繼發(fā)于其他疾病？③過去曾否發(fā)生昏迷、其異同和可能聯(lián)系？④有無外傷史？⑤有無服用或接觸藥物、毒物史？⑥有無癲癇、高血壓病、嚴重肝腎肺疾病、糖尿病、心臟病等病史？⑦高溫或低溫環(huán)境接觸史，……。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

2)一般檢查：T、P、R、Bp、皮膚粘膜等

①體溫

低溫：見于Wernick腦病、鎮(zhèn)靜藥過量、休克、低血糖、

CO中毒、糖尿病、甲低、垂體疾病等。體溫在26℃以下本身就引起昏迷。

發(fā)熱：腦膜炎及其他感染性疾病,ICP增高損害丘腦下部

②脈搏

增快：感染性；細速不規(guī)則：中毒性；緩而強：ICP↑；短促：心瓣??；過緩、過速、不齊：心律紊亂、腦干受壓等第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

③呼吸CNHV：大腦皮質(zhì)彌漫性病變、腦疝早期；

HV：大腦損傷、中毒、SAH

；呼吸抑制：鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒；周期性(潮式呼吸)：雙大腦半球功能障礙；節(jié)律性呼吸：中腦、腦橋損害；共濟失調(diào)性呼吸：腦干功能受損

④血壓

血壓升高：可見于ICP↑，腦干出血、缺血，高血壓腦病，腦出血，SAH和尿毒癥等；

血壓下降：可見于心肌梗塞，出血性休克，膿毒血癥，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等，應(yīng)作相應(yīng)處理以維持正常血壓。第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

⑤皮膚與粘膜皮膚潮紅：感染與酒精中毒者；櫻桃紅：CO中毒發(fā)紺：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亞硝酸鹽中毒等蒼白：貧血、失血、休克者黃染：肝膽疾病或溶血瘀點：敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎皮膚濕冷：休克、低血糖皮膚干燥：糖尿病性昏迷、失水和中樞性高熱等。

⑥其他注意頭面部有無傷痕、骨折；心臟有無雜音、心率、心律、肺部啰音、肝脾腫大、腹水、浮腫等。

第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

(1)判定意識程度與腦功能水平

通過檢查患者獲得其意識水平、呼吸類型、瞳孔大小、眼球位置、睫脊反射、反射性眼球運動和運動反應(yīng)

等作出腦功能水平的判斷。

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表2、腦功能障礙水平的判別受損水平意識呼吸瞳孔眼位改變睫脊反射反射性眼球運動運動反應(yīng)

大腦半球

嗜睡正常正常游動或側(cè)（+）有、強直性偏向癱瘓（視

昏睡CNH向凝視刺激側(cè)病灶范圍）昏迷潮式類肌強直間腦嗜睡潮式小、光游動或向（+）同上癱瘓、去皮昏睡CNH反應(yīng)有下凝視質(zhì)強直昏迷中腦昏迷

CNH大、光反ⅢN損眼（-）無、異常反應(yīng)去腦強直

潮式射消失球向下外（單眼：Ⅲ；兩眼

固定不能內(nèi)收：核間性）腦橋昏迷長吸式針尖樣雙眼球偏（-）無、垂直偏斜同上或下肢

叢集R光反射向癱瘓側(cè)屈曲反應(yīng)

消失

延髓昏迷失調(diào)性極度擴固定（-）（-）弛緩性癱或

嘆息樣大

下肢屈曲性反應(yīng)第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

(2)眼部體征眼球(水平或垂直)浮動眼球同向偏斜眼頭運動反射(玩偶眼、前庭眼反射)

瞳孔：大小、對光反射眼底：視乳頭水腫，提示顱內(nèi)壓增高視網(wǎng)膜滲出或出血，見于尿毒癥、糖尿病、血液病玻璃體下出血提示蛛網(wǎng)膜下腔出血等第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

(3)

腦膜刺激征常見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

(4)運動注意患者的體位、肢體姿勢、肌張力和不自主運動等。壓眶觀察有無癱瘓、去皮質(zhì)強直、去腦強直

(5)反射

腦彌漫性病變者的深淺反射多呈對稱性減弱或消失、病理征陽性；局灶性腦部病變出現(xiàn)反射不對稱和單側(cè)病理征。

4）輔助檢查：三大常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、腦脊液、X線、CT、MRI，DSA，……,等。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期