抗菌藥的臨床應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言

抗菌藥物是臨床使用面最廣、涉及問(wèn)題較多且消耗費(fèi)用最高(約占30%～40%)的一大類(lèi)藥物?？咕幬镌诟腥拘约膊〉闹委熤邪l(fā)揮著非常重要的作用。合理使用抗菌藥物是全球共同關(guān)注的問(wèn)題。目前，不合理與濫用抗菌藥物的現(xiàn)象在臨床普遍存在，病原菌的耐藥率逐年增加，給抗感染治療帶來(lái)了很大困難。第2頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物不合理使用及濫用導(dǎo)致后果增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)第3頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第4頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三耐藥性濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗菌藥濫用第5頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物濫用導(dǎo)致“超級(jí)細(xì)菌”產(chǎn)生“超級(jí)細(xì)菌”號(hào)稱(chēng)百藥不侵第6頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物使用不合理的情況選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物。劑量不足或過(guò)大。 用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥。產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他藥物。給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不正確。第7頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合措施。無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。

戴自英等主編《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》第二版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1998,P57）抗菌藥物使用不合理的情況第8頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三合理用藥的概念合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。具體要求包括：藥品正確；符合適應(yīng)證；療效、安全性、適用性、價(jià)格可承受性、對(duì)病人適宜；劑量、用法與療程妥當(dāng)；對(duì)病人沒(méi)有禁忌癥，可預(yù)見(jiàn)的副作用最??；調(diào)配無(wú)誤并提供適當(dāng)?shù)乃幤沸畔?；依從性良好?/p>

合理用藥的概念第9頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

2004年11月，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩個(gè)方面：是否有應(yīng)用抗菌藥物的指征；選用的品種及給藥方案是否正確、合理第10頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何正確應(yīng)用抗菌藥物掌握抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)特征。保證感染組織的藥物濃度，有些組織不易被抗菌藥物所穿透，選藥時(shí)應(yīng)注意。如顱腦外科--青霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等。骨組織--克林霉素、β－內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等青霉素、頭孢菌素為時(shí)間依賴(lài)性，t1/2<2h,應(yīng)增加給藥次數(shù)，縮短間隔時(shí)間。氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)殺菌活性與濃度相關(guān)，加上有PAE，故氨基糖苷類(lèi)可24h

給藥1

次，氟喹諾酮類(lèi)12h給藥

1

次第11頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)間與濃度依賴(lài)性抗菌藥給藥第12頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

β—內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)糖肽類(lèi)

抗真菌藥等

目前我院臨床常用的抗菌藥物第13頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類(lèi)與特點(diǎn)第14頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的青霉素青霉素GG+球菌（鏈球菌、敏感葡萄球菌），溶血性鏈球菌對(duì)青霉素高度敏感，但葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥嚴(yán)重

G-球菌（腦膜炎、淋病奈瑟菌）白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、螺旋體、放線菌、梭狀芽胞桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性。青霉素類(lèi)抗生素第15頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三廣譜青霉素阿莫西林

對(duì)G+球菌和G—桿菌均有效，

但對(duì)G+球菌的作用不如青霉素G。

第16頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)具抗菌活性的青霉素對(duì)銅綠假單胞菌等G—桿菌有效哌拉西林等品種對(duì)假單胞菌屬耐藥嚴(yán)重。哌拉西林第17頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

繁殖期殺菌劑屬于時(shí)間依賴(lài)性抗生素，半衰期短，水溶液不穩(wěn)定，無(wú)明顯的PAE(抗生素后效應(yīng))，對(duì)于嚴(yán)重感染，應(yīng)采用q6h或q8h給藥→間歇快速給藥法。大劑量靜推或靜滴速度過(guò)快時(shí)，有可能發(fā)生青霉素腦病。無(wú)論采用何種給藥方式，使用前必須詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，并行青霉素皮膚試驗(yàn)。青霉素類(lèi)臨床應(yīng)用注意第18頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)抗菌譜、抗菌作用及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。細(xì)菌對(duì)頭孢菌素的耐藥機(jī)制類(lèi)似青霉素。

一代頭孢品種:

頭孢唑啉

頭孢菌素類(lèi)抗生素第19頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一代頭孢菌素特點(diǎn)

主要用于產(chǎn)酶金葡菌、其他敏感G+球菌和部分G-桿菌,僅頭孢硫脒可用于腸球菌感染。對(duì)G-

菌易耐藥(不耐酶)。對(duì)MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌)無(wú)效。

劑量較大時(shí)具有腎毒性。難以透過(guò)血腦屏障。第20頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三二代頭孢品種頭孢呋辛（頭孢呋辛酯po）

頭孢替安

頭孢克洛po

頭孢丙烯po等第21頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)G+菌的抗菌活性與第一代相仿或略差,對(duì)部分G-桿菌亦具有抗菌活性。對(duì)MRSA、MRCNS、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等無(wú)效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比一代頭孢強(qiáng)腎毒性較輕?？诜苿﹥H用于輕中度感染。炎癥時(shí)僅頭孢呋辛在CSF中可達(dá)到有效治療濃度。第二代頭孢菌素特點(diǎn)第22頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三三代頭孢品種:

頭孢噻肟對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效

頭孢曲松對(duì)銅綠假單胞菌

頭孢他定有效頭孢哌酮

第23頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+球菌的活性低于一、二代頭孢;對(duì)G-桿菌的作用比二代強(qiáng)大，適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染。頭孢他定、頭孢哌酮治療銅綠假單胞菌感染有效。頭孢曲松T1/2長(zhǎng)達(dá)7～8h?？诜^孢用于敏感菌引起的輕、中度感染。也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例。

頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶在CSF中可達(dá)到有效治療濃度，頭孢哌酮難以透過(guò)CSF。第24頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第1～４代頭孢菌素特點(diǎn)比較

第25頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢類(lèi)皮試問(wèn)題禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。進(jìn)口品種很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。皮試用原液稀釋。皮試液濃度0.25mg/ml或0.5mg/ml。劑量0.1ml。第26頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前臨床應(yīng)用阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第27頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳青霉烯類(lèi)

碳青霉烯類(lèi)抗生素是超廣譜抗生素。臨床現(xiàn)在使用的品種

亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?/p>

第28頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳青霉烯類(lèi)主要特點(diǎn)（一）超廣譜。對(duì)多種G-桿菌、G+球菌、厭氧菌都有很強(qiáng)的抗菌活性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對(duì)金屬酶不穩(wěn)定；

本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

第29頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳青霉烯類(lèi)主要特點(diǎn)（二）

厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。多重耐藥菌混合感染醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療重錘猛擊，升階梯與降階梯第30頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

補(bǔ)充B族維生素停藥及時(shí)補(bǔ)充微生態(tài)制劑泰能易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。

美羅培南、帕尼培南可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不同品種抗菌活性有差異。第31頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳青霉烯類(lèi)亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽w內(nèi)易被腎去氫肽酶水解滅活，故需與抑制劑合用；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬由于產(chǎn)生金屬酶，MRS因靶位改變對(duì)本品耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染，尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。第32頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三屬于時(shí)間依賴(lài)型抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有一定的PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒(méi)有PAET%>MIC對(duì)治療效果有較好的預(yù)見(jiàn)作用當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌會(huì)很快恢復(fù)生長(zhǎng)半衰期普遍較短，需多次給藥不良反應(yīng)不一定與恒定血清濃度或組織濃度有關(guān)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素評(píng)價(jià)第33頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

紅霉素、阿奇霉素

目前臨床常用品種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素第34頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，組織中濃度相對(duì)高,是血藥濃度的數(shù)倍經(jīng)膽汁排泄有PAE

不易透過(guò)血腦屏障適于中、輕度感染紅霉素等品種可作為青霉素過(guò)敏患者的替代用藥第35頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn)抗菌譜擴(kuò)大，抗菌活性增強(qiáng)；組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長(zhǎng)；口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少；副作用輕微，易于耐受；有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能；對(duì)生物被膜的作用。第36頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他各類(lèi)林可霉素和克林霉素（金葡菌骨髓炎的首選）四環(huán)素類(lèi)：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）其他類(lèi)磷霉素、夫西地酸、利福霉素類(lèi)、硝咪唑類(lèi)第37頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗真菌藥三唑類(lèi)：氟康唑制霉菌素第38頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的分類(lèi)第39頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗感染治療中應(yīng)注意的問(wèn)題根據(jù)感染部位和本病區(qū)病原菌流行趨勢(shì)預(yù)測(cè)病原菌種類(lèi)使用廣譜抗生素之前注意采集各種標(biāo)本先進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,涂片陽(yáng)性者可根據(jù)細(xì)菌形態(tài)予以經(jīng)驗(yàn)治療，藥敏結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整。（三級(jí)報(bào)告）嚴(yán)重感染選用殺菌劑聯(lián)合給藥（尤其病原菌易產(chǎn)生耐藥的品種：大環(huán)、喹諾酮、利福平等）預(yù)