抗生素臨床使用規(guī)范管理

關(guān)于抗生素臨床使用規(guī)范管理第1頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三行政干預(yù)臨床不合理用藥的起因

—患者投訴

患者要求院長職責醫(yī)院長遠發(fā)展需要

第2頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三當時我院不合理使用抗生素的表現(xiàn)無指征用藥；重復(fù)用藥；頻繁換藥；使用時間長；無病原學(xué)依據(jù)；使用劑量大。第3頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三不合理用藥的后果嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全可造成某些藥源性疾病的新流行病學(xué)趨勢形成醫(yī)療糾紛的重要原因嚴重損害“白衣天使”的形象損害醫(yī)院的利益損害患者的利益第4頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三5臨床藥物使用規(guī)范管理第5頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三6細菌耐藥是危害公共安全的人為因素

院長是合理使用抗菌藥物第一責任人

第6頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三7突出重點下大氣力

八項措施行政干預(yù)臨床用藥第7頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三8措施1：健全管理組織機構(gòu)、實行院科兩級管理措施2：完善各項管理制度、健全監(jiān)督制約機制措施3：加大監(jiān)督檢查力度、切實發(fā)揮監(jiān)管作用措施4：建立臨床藥師制措施5：通用名稱開具處方實現(xiàn)“一品二規(guī)”結(jié)構(gòu)措施6：加強抗菌藥物管理、多學(xué)科協(xié)作遏制耐藥菌措施7：臨床藥品超常預(yù)警、加大干預(yù)處罰力度措施8：貫徹落實基本藥物制度、加強臨床用藥規(guī)范管理第8頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施1

健全管理組織機構(gòu)實行院科兩級管理第9頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2003年7月9日成立醫(yī)院臨床用藥管理專家組和用藥評議組2004年12月7日成立麻醉和精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組2011年3月藥事管理委員會更名為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2011年4月成立抗菌藥物管理工作小組第10頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物管理工作小組

組長：孫喜琢院長副組長：王凡黨委書記兼副院長齊志明副院長成員：孫梅醫(yī)務(wù)部副主任席雅琳藥學(xué)部副主任邊春香感染管理科科長徐維家檢驗科主任姜秋紅護理部主任劉春芳呼吸內(nèi)科主任楊榮利ICU主任王承敏主任醫(yī)師丁愛麗副主任藥師第11頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施2

完善各項管理制度健全監(jiān)督制約機制第12頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)文件要求，以院發(fā)文件(中心院發(fā)[2011]31號)形式制定大連市中心醫(yī)院抗菌藥物專項治理工作七項措施，并在實際工作中逐步落實。第13頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物分級管理制度住院醫(yī)師——非限制使用主治醫(yī)師——限制使用主任醫(yī)師——特殊使用第14頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三大連市中心醫(yī)院抗菌藥物使用分級管理目錄（（2011年6月28日）第15頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施3

加大監(jiān)督檢查力度切實發(fā)揮監(jiān)管作用第19頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三定期抽查運行病志，合理用藥檢查基本達到全覆蓋完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，停用引發(fā)嚴重不良反應(yīng)的藥物（2006年8月參加衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)）第20頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施4建立臨床藥師制

第21頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三6名專職臨床藥師每天參與臨床科室查房，對患者用藥進行監(jiān)護指導(dǎo)。2006年、2007年先后派2名臨床藥師到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地進修學(xué)習。2007年12月被衛(wèi)生部醫(yī)政司確定為全國42家臨床藥師制試點單位之一。2010年選派4名臨床藥師到衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地進行師資培訓(xùn)。2010年9月被確定為衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地（院長親自參加申報臨床藥師基地答辯；獎金傾斜：每月給藥劑科增加6個人院內(nèi)平均獎）第22頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施5通用名稱開具處方實現(xiàn)“一品二規(guī)”結(jié)構(gòu)第23頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三控制源頭：合理的品種結(jié)構(gòu)經(jīng)過近幾年的努力，藥物與治療學(xué)委員會不斷調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，堅持每種藥品通用名稱只保留1-2個生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”。第24頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

新藥遴選辦法一、為確保新藥遴選有序、合理進行，結(jié)合本院實際用藥情況，制定新藥遴選辦法；二、鑒于我院現(xiàn)有藥品種類已經(jīng)基本滿足臨床需求，藥事管理與治療學(xué)委員會只受理我院沒有的藥品（按通用名稱）的新藥申請；三、遴選原則1、以現(xiàn)有各類藥品總數(shù)為基礎(chǔ)，原則上增加一個，淘汰一個；（西藥品規(guī)總數(shù)≤1000種，中藥品規(guī)≤200種）2、優(yōu)先考慮國家一類新藥和專利期內(nèi)的原研藥品；3、不予受理的品種：（1）曾發(fā)生過嚴重質(zhì)量事件的廠商生產(chǎn)的品種；（2）療效不確切，作用機理不清楚的、有些中西藥組方缺乏安全性依據(jù)的品種；（3）曾經(jīng)或極可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的，可以依據(jù)SFDA的《藥品不良反應(yīng)信息通報》及本單位藥品不良反應(yīng)報告等，對藥品不良反應(yīng)報告較多、臨床毒副作用大的品種；（4）被北美、歐盟、日本、英國、澳大利亞等國家禁用的品種；（5）維生素類復(fù)合制劑；（6）中藥提取物注射劑；第25頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三藥品采購工作方案

按照遼寧省關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)藥品采購等有關(guān)問題的通知，我院將于2011年1月20日起全面執(zhí)行采購《遼寧省醫(yī)療機構(gòu)藥品采購手冊》中標（成交）品種。根據(jù)通知精神，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員批準，為進一步完善藥品采購工作制度，制定本次采購藥品方案.1、藥品采購總的原則是臨床需要，質(zhì)量優(yōu)先，價格合理，服務(wù)周到；2、中標藥品分為不同的質(zhì)量層次，盡量選擇質(zhì)量層次高的藥品，相同質(zhì)量層次選擇價位相對低廉的藥品；3、規(guī)格選擇盡量不低于臨床單次最小用藥劑量；4、腫瘤化療藥品盡量選擇輸液裝；水針劑；以減少配制過程對醫(yī)護人員產(chǎn)生的細胞毒性；5、在不影響臨床使用的前提下，優(yōu)先選擇質(zhì)量層次高，價格低廉的原有生產(chǎn)企業(yè)中標產(chǎn)品；6、我院現(xiàn)在使用的產(chǎn)品未中標，優(yōu)先選擇相同規(guī)格、相同包裝、相同劑型、質(zhì)量層次高的產(chǎn)品；7、采購重點監(jiān)控限額品種控制在采購藥品總金額的5%以內(nèi)；8、未納入中標目錄中用量少的特殊?？朴盟幒团R床急救用藥向大連市主管部門申請備案采購；9、未在我院藥品目錄的其他中標藥品擬進入醫(yī)院應(yīng)按照新藥遴選辦法進行篩選10、配送商業(yè)公司選擇信譽好；服務(wù)周到；綜合能力比較強的企業(yè)；

第26頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三堅持藥品通用名稱開具處方2004年9月1日開始執(zhí)行藥品通用名稱開具處方，信息系統(tǒng)維護藥品通用名稱。自2007年5月1日起全面施行《處方管理辦法》

第27頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施6

加強抗菌藥物管理

多學(xué)科協(xié)作遏制耐藥菌

第28頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三自2003年7月9日起，我院陸續(xù)出臺：《關(guān)于加強臨床用藥管理的暫行規(guī)定》《關(guān)于抗菌藥物分級使用管理的暫行規(guī)定》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的暫行規(guī)定》《關(guān)于多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制管理制度》《關(guān)于“超級細菌”感染的預(yù)防控制預(yù)案》

第29頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三我院合理用藥指導(dǎo)及示范培訓(xùn)工作2011年5月20日——我院舉辦“2011年大連市中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量大會”2011年7月11日——我院承辦了“大連市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動現(xiàn)場經(jīng)驗交流會”2011年8月——我院醫(yī)務(wù)部及藥學(xué)部多次組織院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用重點科室進行專項討論學(xué)習2011年9月7日——我院舉辦“藥物基因組學(xué)及其在合理用藥中的應(yīng)用”市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習班

第30頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三由醫(yī)院組織專家對全院具有處方權(quán)的醫(yī)生進行規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)，統(tǒng)一考核。為保證效果，培訓(xùn)共分兩批進行，從而使每個有處方權(quán)的醫(yī)師均得到規(guī)范化培訓(xùn)。進而強化醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物意識，加強各級醫(yī)師處方權(quán)管理，切實落實抗菌藥物分級管理制度。

第31頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三多學(xué)科聯(lián)動采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，關(guān)注細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。第32頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

為了及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染和定植，提高了臨床病原學(xué)的送檢率。

第33頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年分離的革蘭氏陰性桿菌菌株數(shù)菌株數(shù)株第34頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年分離率前六位革蘭氏陰性桿菌變遷肺克大腸陰溝綠膿不動嗜麥芽分離率(%)第35頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷耐藥率(%)第36頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)第37頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年克雷伯菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)第38頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年銅綠假單胞菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)第39頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2002-2010年不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變遷20022003200420052006200720082009耐藥率(%)第40頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

我院于2007年開展了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL+)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等耐藥菌的前瞻性目標監(jiān)測，通過前瞻性干預(yù)，有效預(yù)防和控制了耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生。第41頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

針對多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，感染科注重過程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染的危險因素，在醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科室的積極參與，多重耐藥菌的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染得到明顯的控制。全年醫(yī)院感染病例數(shù)51例，一季度21例、二季度為16例、三季度5例、四季度9例。

第42頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三我院每半年公布抗菌藥物的細菌耐藥情況，為臨床病原學(xué)檢測前經(jīng)驗性使用抗菌素提供依據(jù)。我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率達30%以上；現(xiàn)在基本做到了有樣必采。第43頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2010年大連市中心醫(yī)院

細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

2010年臨床分離病原菌的種類與構(gòu)成比分離株數(shù)占前十位的科室及門診患者主要病原菌分布2554株病原菌標本來源情況多種細菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況第44頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施7

臨床藥品超常預(yù)警加大干預(yù)處罰力度第45頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三對每月用藥量居前10位藥品統(tǒng)計分析

對銷量異常藥品生產(chǎn)廠家（供應(yīng)商）給予黃牌警告。2003年至今，先后有14個“問題藥品”品種被停止使用。

第46頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三定期對不合理用藥情況進行院內(nèi)通報

2003年6月成立醫(yī)療質(zhì)量提高班。凡病志中出現(xiàn)3次以上不合理用藥的醫(yī)生一律到醫(yī)務(wù)科參加為期1至3個月的學(xué)習，學(xué)習期間暫停處方權(quán)，停發(fā)崗位工資和效益工資。學(xué)習期滿后，若再次出現(xiàn)相同問題，則進入待崗程序。第47頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

措施8

貫徹落實基本藥物制度加強臨床用藥規(guī)范管理第50頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

制訂基本藥物優(yōu)先選擇及合理使用措施，進入臨床路徑的病種治療方案優(yōu)先選擇國家基本藥物，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標。第51頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三528年的時間內(nèi)，運用行政干預(yù)手段在用藥管理中發(fā)揮了前饋管理和后饋管理的重要作用，藥品比例逐年下降，住院藥品費用沒有明顯的增加。第52頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2010-2011年度藥品費用比例和抗菌藥物費用比例對比圖第56頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三57行政干預(yù)臨床不合理用藥的弊端第57頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三58實施過程中，只能堅持運行病志的10%，干預(yù)面不夠廣經(jīng)過8年的檢查，管理人員與醫(yī)生之間存在抵觸情緒，處罰手段效果已不明顯。管理成本明顯加大，不合理用藥現(xiàn)象仍廣為存在。第58頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三59積極探索聯(lián)合開發(fā)

信息化手段干預(yù)臨床用藥第59頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三計算機系統(tǒng)強制干預(yù)

2004年9月正式開通合理用藥監(jiān)測軟件（PASS），通過處方審查功能，醫(yī)藥信息在線查詢功能、審查結(jié)果的統(tǒng)計和分析功能，規(guī)范用藥，提升質(zhì)量。

第60頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2005年P(guān)ASS監(jiān)測黑燈統(tǒng)計圖

第61頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2007年P(guān)ASS統(tǒng)計第62頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2008、2009年

PASS統(tǒng)計第63頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三對合理用藥的管理僅從基本合理用藥管理入手，還不能全面解決不合理用藥問題。PASS系統(tǒng)的不足

第64頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三2009年7月與軟件公司聯(lián)合自主研發(fā)“合理用藥管理信息化系統(tǒng)”，在我院投入使用，全國多家醫(yī)院對該系統(tǒng)予以推廣使用。

第65頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三66藥品費用比例管理模塊圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊特殊藥物限定使用管理模塊排他藥物管理模塊門診處方評價模塊醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標自動生成模塊合理用藥相關(guān)信息查詢模塊（信息中心）第66頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三67藥品費用比例管理模塊第67頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三68全院藥品費用比例

2009年-2011年第68頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三69藥品費用比例超標科室連續(xù)3年呈下降趨勢2009年2010年2011年第69頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三70圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊第70頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三71第71頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三72特殊藥物限定使用管理模塊第72頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三能夠?qū)崿F(xiàn)的功能：嚴格指證用藥：如神經(jīng)節(jié)酐酯限定科室用藥：如復(fù)方骨肽、左卡尼汀、紫杉醇等第73頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三74第74頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三75第75頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三76排他限定管理模塊第76頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三77第77頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三78藥品不良反應(yīng)報告模塊第78頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三藥品不良反應(yīng)事件藥品不良反應(yīng)事件上報藥品不良反應(yīng)事件報告藥品不良反應(yīng)事件查閱第79頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三80門診處方評價模塊第80頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第81頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三82合理用藥相關(guān)信息查詢模塊（信息中心）第82頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三藥品說明書疾病編碼各種指南能夠?qū)崿F(xiàn)的功能：第83頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三臨床醫(yī)藥信息中心臨床診療指南1臨床護理指南2臨床醫(yī)技指南3臨床三基考試題庫4抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則5基本藥物處方目錄6臨床藥訊7藥學(xué)前沿8第84頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三

詳盡的疾病診療信息第85頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標自動生成模塊第86頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第87頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第88頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第一代頭孢菌類第二代頭孢菌類第三代頭孢菌類第四代頭孢菌類青霉素類喹諾酮類等第89頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三90信息化干預(yù)管理手段應(yīng)用價值：借助藥品費用控制，全程行政干預(yù)提供藥品費用趨勢決策分析有效控制藥品費用比例規(guī)避不合理用藥行為第90頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三91體會第91頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三92如何使這一超理想化的信息化干預(yù)手段實施下去？

解決好：患者利益、醫(yī)生利益、醫(yī)院利益三者之間的矛盾。第92頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三93我們的做法：結(jié)合臨床路徑單病種付費中給醫(yī)生“明補”。最大限度提高醫(yī)護人員的薪酬水平：獎金、夜班補貼等。開展快樂工作項目。第93頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三94借力專項整治工作多措并舉控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用第94頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三95一、制定抗菌藥物專項整治工作方案與目標第95頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三96從源頭控制西藥：669種（878個品規(guī)）（其中抗生素：50種

68個品規(guī)）中成藥：185種（186個品規(guī)）第96頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三97

為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)文件要求，以院發(fā)文件(中心院發(fā)[2011]31號)形式制定《大連市中心醫(yī)院抗菌藥物專項治理工作七項措施》，并在實際工作中逐步落實：第97頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三98二、加強感染管理控制第98頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三99

我院于2007年開展了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL+)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等耐藥菌的前瞻性目標監(jiān)測，通過前瞻性干預(yù)，有效預(yù)防和控制了耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生第99頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三100

多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，我院注重過程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染的危險因素，在醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科室的積極參與下，多重耐藥菌的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染得到明顯的控制第100頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三1012002-2010年分離的革蘭氏

陰性桿菌菌株數(shù)菌株數(shù)（株）第101頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三1022002-2010年分離率前六位革蘭氏陰性桿菌變遷肺克大腸陰溝綠膿不動嗜麥芽分離率(%)第102頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三103

第103頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三104

(一)對耐藥菌的形勢，醫(yī)務(wù)人員認識不足

整改措施

采取多種形式，提高培訓(xùn)的教育實效。在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素不同，進行分學(xué)科培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。第104頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三105(二)加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

手衛(wèi)生依從性有待提高，國外大量文獻報道：

有效手衛(wèi)生可降低30%-40%外源性醫(yī)院感染。

整改措施1、開展手衛(wèi)生活動周活動，進一步規(guī)范醫(yī)院的“手衛(wèi)生”工作，以建立一種長效機制，使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，有效預(yù)防多重耐藥菌傳播。2、加大監(jiān)督檢查力度，提高手衛(wèi)生依從性。（1）定期公布各科室手消毒液的消耗量。（2）每月以抽查的形式，在醫(yī)務(wù)人員操作前進行隨機采樣。（3）以明查暗防的形式定期進行手衛(wèi)生檢查。3、手衛(wèi)生設(shè)施方面：院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，改善手衛(wèi)生設(shè)施，將手觸式水龍頭改為感應(yīng)性水龍頭，防止洗手后的二次污染。4、解決干手方式：采用紙巾干手，防止洗手后的二次污染。第105頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三106（三）嚴格實施隔離措施

按規(guī)定要求：發(fā)現(xiàn)多重耐藥或定植患者時，應(yīng)單間隔離病人，由于住院難問題的存在，個別病房實施床旁隔離都很難實現(xiàn)。建議外科樓投入使用后，內(nèi)科病房床間距應(yīng)在1米以上，尤其是病房ICU。第106頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三107(四)切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程

個別醫(yī)務(wù)人員無菌觀念淡漠，表現(xiàn)在無菌操作（換藥、各種穿刺、侵入性操作等）前、接觸無菌物品前不進行手衛(wèi)生。無菌操作中使用已污染的物品。

整改措施

應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，規(guī)范技術(shù)操作規(guī)程，改變一些工作常規(guī)和行為習慣。第107頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三108（五）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

醫(yī)院環(huán)境清潔與否直接關(guān)系到病人與醫(yī)務(wù)人員的健康。多重耐藥菌醫(yī)院感染與環(huán)境的污染更是緊密相關(guān)，應(yīng)加強診療環(huán)境的清潔、消毒工作，目前拖布與抹布不能集中清潔與消毒，在多重耐藥菌傳播中將存在很大的隱患（有些國家已取消拖布）。

整改措施

加強培訓(xùn)及監(jiān)督，新招聘的保潔團隊可以做的更好。第108頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三109（六）提高病原學(xué)送檢率

為了及時發(fā)現(xiàn)、隔離、早期診斷多重耐藥菌感染和定植患者，防止發(fā)生流行、暴發(fā)，要求治療性抗生素使用前應(yīng)有樣必采，進行病原學(xué)檢測及藥敏試驗，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。

整改措施

采用信息化干預(yù)手段，在治療使用抗生素時給予提示與干預(yù)。

第109頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三110

多學(xué)科聯(lián)動采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，關(guān)注細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

第110頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三111（七）提高采樣送檢的合格率，使藥敏試驗更有效。

整改措施

注重培訓(xùn)，提高采樣送檢的合格率，使藥敏試驗更有效。防止不合格標本采集導(dǎo)致的假陰性及污染菌導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。第111頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三112三、規(guī)范Ⅰ類手術(shù)切口

預(yù)防使用抗菌藥物管理

第112頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三113將I類手術(shù)切口患者及介入治療患者預(yù)防使用抗菌藥物作為抗菌藥物專項治理工作的重點監(jiān)控對象。醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)院內(nèi)專家，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物使用相關(guān)要求，對各科室Ⅰ類手術(shù)切口疾病逐一進行討論，確定各I類手術(shù)切口感染相對高危因素。原則上要求不符合感染高危因素的Ⅰ類手術(shù)切口病例一律禁止使用抗菌藥物。第113頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三114第114頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第115頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第116頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三第117頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三118四、嚴格控制開具抗菌藥物處方第118頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三119第119頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三120第120頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三121除呼吸內(nèi)科、兒科外，其他臨床科室醫(yī)生原則上不允許在患者出院帶藥中開具抗菌藥物，如有特殊情況確需帶抗菌藥物，需向醫(yī)務(wù)部提交申請，并通過專家組審核。門診醫(yī)生開具抗菌藥物應(yīng)具備充分的客觀依據(jù)，如：病人的癥狀、體征及各項輔助檢查等。第121頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三122五、抗菌藥物使用強度（DDD）指標分解到臨床科室第122頁，講稿共135頁，2023年5月2日，星期三123科室預(yù)定值科室預(yù)定值中醫(yī)科2025肛腸70

100康復(fù)科810婦產(chǎn)科90放射治療1020血管外40綜合三1020胸外科8060綜合五1020泌尿外65關(guān)愛2033內(nèi)分泌18綜合二60血液內(nèi)科45綜合一60神經(jīng)外科5042神內(nèi)一22心臟外科52神內(nèi)一南院22消化內(nèi)科70

65神內(nèi)二22兒科150心內(nèi)一20急診病房75心內(nèi)二20耳鼻喉科60心內(nèi)三20眼科80心內(nèi)四20頜面外科80骨外一44介入病房2835骨外二44ICU200120普外一7075MICU120普外二7075