心源性猝死的診治進(jìn)展

關(guān)于心源性猝死的診治進(jìn)展第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

猝死的定義猝死是指一個(gè)平時(shí)外觀健康，或病情已基本穩(wěn)定的患者突然發(fā)生“意想不到，非人為的”自然死亡(排除自殺、他殺、中毒、過敏、外傷引起的死亡)，大多數(shù)猝死發(fā)生在瞬間至一小時(shí)內(nèi)，很少超過六小時(shí)。第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近30年來對(duì)于猝死的時(shí)間范圍定義的變化：1969年世界衛(wèi)生組織，國際心臟病學(xué)會(huì)界定猝死時(shí)間是“從發(fā)病至死亡在24小時(shí)以內(nèi)”。1979年世界衛(wèi)生組織又修改為“出現(xiàn)癥狀至死亡在6小時(shí)內(nèi)”。同年美國Lown等認(rèn)為所謂心源性猝死多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后l小時(shí)內(nèi)死亡，但仍有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為1～24小時(shí)內(nèi)突然死亡也是猝死。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1996年MayoClinic的Osborn提出一個(gè)分類：1、Verysuddendeath暴死，出現(xiàn)癥狀后1小時(shí)內(nèi)死亡。2、Suddendeath猝死，出現(xiàn)癥狀在1～24小時(shí)內(nèi)死亡。3、NonSuddendeath非猝死，出現(xiàn)癥狀24小時(shí)后死亡。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三還有將猝死分為：1、InstantDeath頃刻死亡。病人在發(fā)病后數(shù)秒，數(shù)分鐘內(nèi)死亡，這在心源性猝死中頗為常見。2、Suddendeath猝死，即病人在發(fā)病后數(shù)小時(shí)死亡。但是美國Simpson認(rèn)為猝死所界定時(shí)間的意義并不大，關(guān)鍵的是“突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平時(shí)并無引起自身或別人值得注意的癥狀，或僅有一些非特異性癥狀，一發(fā)病即死亡。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三文獻(xiàn)資料如：Romo報(bào)導(dǎo)一組猝死病例共1267例，50％在—小時(shí)內(nèi)死亡。Corday報(bào)導(dǎo)一組猝死病例，4％在30秒內(nèi)死亡，33％在—小時(shí)內(nèi)死亡。北京宣武醫(yī)院報(bào)導(dǎo)202例猝死，62.5%在一小時(shí)內(nèi)死亡。多數(shù)病人無前兆。第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三因?yàn)橥獗斫】?，或且從來未看過病，或且仍從事日常工作，由于死亡過于“突然”，有的家屬不理解，思想沒有準(zhǔn)備，經(jīng)常會(huì)引起醫(yī)療糾紛。所以對(duì)所有心臟病人家屬必須事先作好宣傳解釋工作，對(duì)病人服務(wù)周到，治療護(hù)理不能疏忽，對(duì)有猝死可能病人提高警惕，并提高心腦肺復(fù)蘇水平，對(duì)此類病人猝死后要?jiǎng)訂T作尸檢，以提高猝死病因研究水平。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的病因心性猝死與下列心臟基本病變有關(guān)冠心病動(dòng)脈粥樣硬化梅毒冠A風(fēng)濕血管炎先天性畸形冠A動(dòng)脈瓣膜病二尖瓣脫垂主動(dòng)脈瓣狹窄Q—T延長原發(fā)性先天性畸形藥物性第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三代謝異常高鉀低鉀高鈣低鈣兒茶酚胺增加先天性心臟病原發(fā)性肺A高壓法樂氏四聯(lián)癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯Ebstein畸形心肌炎或心肌病原發(fā)性肥厚型心臟病90％<25歲

67％<18歲感染性淀粉樣變肌萎縮性致心律失常右心室發(fā)育不良第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三藥物性抗心律失常藥抗抑郁藥心臟性腫瘤原發(fā)繼發(fā)心臟CardiacganglionitisWPW綜合征無器質(zhì)性心臟病第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死原因除心性外還有其他原因：1、心臟：冠心病、阿斯綜合征、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、二尖瓣脫垂。原發(fā)性心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、急性心肌炎、心包炎、急性心包填塞。冠狀動(dòng)脈血栓形成。原發(fā)性Q—T延長綜合征、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、WPW綜合征、SBE、冠狀動(dòng)脈栓塞、SSS綜合征、先天性冠狀動(dòng)脈異常。第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2、肺部：窒息(異物堵塞咽喉引起窒息)肺心病(急、慢)肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦出血、蜘蛛膜下腔出血、腦炎。4、胃腸道疾病：胃腸道出血、腹膜炎、急性胰腺炎。5、心外：主動(dòng)脈瘤(夾層或破裂)嚴(yán)重內(nèi)外出血。6、其它：嬰兒猝死綜合征，羊水栓塞、原因不明等。第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三在猝死病因中以心臟性猝死最為常見，而心源性猝死中又以冠心病多見，約占心性猝死中的25～90%左右。國內(nèi)在80年代曾報(bào)導(dǎo)379例猝死尸檢資料其中冠心病僅死因54.35%,其次為心肌炎占12.2%,風(fēng)心6.86%，心肌病6.6%，主動(dòng)脈破裂1.58%，克山病1.32%，值得注意的是在早年猝死中梅毒性心臟病占12.93%。第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三在心性猝死病因中近年來有下列進(jìn)展：1、冠心病猝死急劇增加，由于我國高血壓患病率不斷增加，吸煙者約3億人加上高脂肪飲食，近年冠心病患者急劇增加，且發(fā)病年齡也有年輕化傾向。

2、近年來發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎發(fā)病率有所增加，也可引起各種心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，其中部分病人臨床癥狀不典型，或較隱匿，有的可發(fā)生猝死。3、由于抗心律失常藥物的應(yīng)用，有的可增加猝死率，常見的ⅠA類奎尼丁、ⅠC類英卡胺、氟卡胺、心律平等如應(yīng)用不當(dāng)也可引起猝死。另據(jù)報(bào)導(dǎo)有一些抗抑郁藥應(yīng)用不當(dāng)也可以增加猝死發(fā)生率(主要是Q—T間期延長)第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4、嬰幼兒猝死：近年資料有認(rèn)為與遺傳有關(guān)，MayoClinic資料，在嬰兒猝死中，急性心肌炎占17～21%引入注目，還有不少文獻(xiàn)研究報(bào)導(dǎo)認(rèn)為與嬰兒睡眠時(shí)體位有關(guān).。

5、年青人猝死：有報(bào)導(dǎo)20歲以下年青猝死，其中心肌炎較常見，其次為肥厚型心肌病與右室心肌病，而冠脈病變主要是冠脈畸形。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三另外有一組病人1991年后曾在東南亞泰國發(fā)現(xiàn)年青人常在睡眠中死去，心電圖有RBBB+V1—V3。ST段抬高特征即所謂Brugada綜合征，近年研究，該病在泰國每年有2萬余人死亡，常有家族性傾向，近年研究與基因突變有關(guān)(鈉通道基因)，美國Nademanee曾對(duì)這一類病人16例進(jìn)行，心腔心電生理檢查，發(fā)現(xiàn)Brugdda綜合征，希氏束——一浦頃野纖維傳導(dǎo)時(shí)間延長平均為63±11MS，正常組為49±6MS，另外Brugada綜合征92％晚電位可陽性，93%可誘發(fā)室顫，而正常組僅11可誘發(fā)。也有人認(rèn)為所謂Brugada綜合征，實(shí)際上為一種右室心肌病或右室致心律失常心肌病。

第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三還有年青運(yùn)動(dòng)員猝死，有研究與直接碰撞左胸壁有關(guān)，其他還有心肌病，冠脈畸形、二尖瓣脫垂等，近年來所謂“心肌橋”有認(rèn)為也是死亡病因之—。第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1998年加拿大Yetman報(bào)導(dǎo)36例經(jīng)過冠脈造影，發(fā)現(xiàn)有28％有“心肌橋”存在，有心肌橋存在病人：還有年青人常有原發(fā)性Q—T延長綜合征，目前已查出系屬常染色體遺傳病，已知致病基因突變有四種。心肌橋病人正常人收縮時(shí)SBP減低17±27mmHg升高43±31mmHg舒張時(shí)冠脈血流量減少50±17%室速發(fā)生率80%發(fā)生率8%竇停發(fā)生率50%發(fā)生率4%胸痛發(fā)生率60%發(fā)生率19%隨防5年生存率67%生存率94%第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三中青年運(yùn)動(dòng)員猝死：1998年德國Raschda根據(jù)保險(xiǎn)公司健康資料，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員猝死并不少見，在登記資料中有2374例猝死發(fā)生于70種運(yùn)動(dòng)中，其中：男2255人，女119人，60%運(yùn)動(dòng)員獲得各種榮譽(yù)。

不同運(yùn)動(dòng)種類死亡人數(shù)：種類人數(shù)種類人數(shù)拳擊494網(wǎng)球155乒乓球82滑雪81體操75手球65平均死亡率年齡男性47.5歲女47.9歲第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)員達(dá)到—定年齡并不適應(yīng)作太激烈運(yùn)動(dòng)，所謂“生命在于運(yùn)動(dòng)”還有—定局限性，人的長壽健康應(yīng)該是綜合心理、空氣、水、營養(yǎng)、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素外，遺傳囚素也很重要。

第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1996年美國Maron報(bào)導(dǎo)32年中參加馬拉松比賽(賽程41860米)跑完全程有215413人，年齡平均37歲，82％為男性，其中4例發(fā)生猝死(3男1女)發(fā)生率為0.5／10萬或0.002％，有4例猝死(3男1女)，女性19歲主要是冠脈畸形，其中三例男性均有冠心病，二例死于途中，一例死于跑完終點(diǎn)15分后，均有冠脈2～3支病變。第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的流行病學(xué)猝死為常見病，國外如美國在70年代，每年死于猝死約60萬人／年，經(jīng)過二十余年努力防治，猝死發(fā)生率已有下降，大約每年有40～45萬人約占冠心病死亡的50％，非外傷性死亡的30％，是20一60歲人群中主要死因，猝死在歐洲英德、北歐等國也較多，心臟性猝死占猝死45～66％而在日本則不及50％在日本心性猝死每年超過三萬人，約為交通事故死亡的三倍，東南亞的泰國在其東北部每年猝死達(dá)2.5萬～4萬左右即所謂Brugada綜合征。國內(nèi)猝死也有逐漸增加趨勢(shì)，心性猝死也占首位，一般北方高于南方，與我國高血壓病冠心?。罕狈礁哂谀戏较嘁恢?。第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三性別與猝死：多數(shù)報(bào)導(dǎo)男多于女，國內(nèi)資料為3．4：1，個(gè)別報(bào)導(dǎo)為10：1。年齡與猝死：猝死隨年齡增加而增加，有人報(bào)導(dǎo)猝死有二個(gè)高峰，—是出生后至1歲左右，二是35歲至70歲，美國資料45歲后每10年增加1倍，日本資料35歲以下猝死發(fā)生率為7／10萬人口，50～54歲為50.4/10萬人口，60歲以上79．4／10萬人口。國內(nèi)資料男55～60歲，女65～70歲發(fā)生率最高。流行病學(xué)調(diào)查第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死發(fā)生的時(shí)間：根據(jù)美國Framingham資料隨訪38年，猝死每日0～6h最少，7～10AM為第一高峰，16～20PM為第二高峰，認(rèn)為與：(1)生活、工作緊張有關(guān)(2)由于“壓力”交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加。(3)纖溶下降，血小板集聚增加。(4)冠脈張力增加，易誘發(fā)冠脈痙攣，(5)斑塊易破裂，心肌易誘發(fā)缺血，誘致心律失常有關(guān)。猝死(從發(fā)病至死亡)時(shí)間：Romo報(bào)導(dǎo)1267例，死于15分鐘內(nèi)40%，死于一小時(shí)內(nèi)53%。Spain報(bào)導(dǎo)死于一小時(shí)內(nèi)90％國內(nèi)會(huì)議資料死于一小時(shí)內(nèi)70%第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的地點(diǎn)：根據(jù)許多猝死資料表明，發(fā)生在院外居多數(shù)，美國及我國資料死于院外或家中占72～80％左右，死于醫(yī)院內(nèi)僅一小部分，所以必須很好訓(xùn)練學(xué)生、店員、警察、消防人員，軍隊(duì)等使他們有一定的復(fù)蘇常識(shí)，近年來研究猝死復(fù)蘇成功與否與頭幾分鐘關(guān)系密切，—般十分鐘后復(fù)蘇即使心臟復(fù)跳，但大多數(shù)已腦死亡。

猝死與季節(jié)：國內(nèi)北京資料猝死于冬天較多，以10月～1月冬天居首位。日本Kawanula報(bào)導(dǎo)1989～1995年，196775雇員中猝死264例發(fā)生率為19.2／10萬，最多為4月份，其次為2月份，6月份，每周發(fā)生在星期天最多，其次為星期六，看來即使在休閑期間也要注意生活有規(guī)則，不能過度酗酒與進(jìn)行過于興奮的娛樂。第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)資料大約有25％死于睡眠中，大多數(shù)是死于日常活動(dòng)如辦公、吃飯、上廁、洗澡、下棋、看電視、乘車時(shí)發(fā)生。日本Kawamural994年報(bào)告221例猝死僅17．2％發(fā)生在工作場(chǎng)所，而82．8%均發(fā)生在工作場(chǎng)所外。猝死與先兆癥狀：多數(shù)猝死病人無任何先兆表現(xiàn)，但日本Kawamula報(bào)導(dǎo)22l例猝死，有一部分有并不引起注意的先兆癥狀，其中暈厥23例，全身不舒服21例，頭痛16例，胸悶緊縮感10例。猝死與活動(dòng)第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死與誘因：多數(shù)猝死在死亡前無任何誘因或可引起注意的癥狀，有部分資料認(rèn)為有“情緒波動(dòng)”史。美國Reich報(bào)導(dǎo)117例猝死，其中25例在過去24小時(shí)有情緒激動(dòng)史，北京友誼醫(yī)院報(bào)導(dǎo)104例猝死中有24％有情緒激動(dòng)史，臨床上有部分病人在看足球或拳擊電視時(shí)猝死，有的在家入報(bào)告喜訊或不幸信息時(shí)猝死。第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓史比血壓正常發(fā)生率高2倍冠心病史比無冠心病史發(fā)生率高4倍肥胖者比不肥胖者高2倍吸煙者比不吸煙者高2—4倍高齡有室性早搏比無早搏者高3倍平時(shí)少活動(dòng)者比有活動(dòng)者高2倍運(yùn)動(dòng)過于激烈者猝死也增加此外有電解質(zhì)失調(diào)，特別低鉀、低鈣者、飽餐者有猝死家族史者，猝死危險(xiǎn)性均增加猝死的危險(xiǎn)因素：第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心臟性猝死發(fā)病因素主要是心電不穩(wěn)定引起心律失常，主要是室速、室顫，其他還有竇性停搏或緩慢心室性心律，其機(jī)制：心電不穩(wěn)定如整個(gè)心臟缺血，缺氧則在電學(xué)上仍處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，如果僅局部心臟缺血，則心肌灌注良好區(qū)與缺血區(qū)氧張力、氫濃度、乳酸生成、鉀外流均有差別，細(xì)胞內(nèi)電位可出現(xiàn)坡級(jí)，容易引起折返運(yùn)動(dòng)，自主節(jié)律性增加，而動(dòng)作電位幅度，除極速率下降，此時(shí)如有誘因觸發(fā)，則易發(fā)生顫動(dòng)。四、猝死發(fā)病機(jī)制第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗塞藥物如洋地黃、奎尼丁、銻劑的毒副作用低鉀、低鎂、低鈣、高鉀時(shí)任何原因引起Q—T間期延長Lown認(rèn)為常見心電不穩(wěn)定原因有：第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

室顫閾下降冠脈急性閉塞時(shí)室顫閾降低，一般在心梗發(fā)生后十分鐘內(nèi)室顫閾最低。所以在急性心肌梗死1小時(shí)內(nèi)發(fā)生心室內(nèi)顫動(dòng)較24小時(shí)后高25倍。

Q—T間期延長任何原因引起Q—T間期延長，此時(shí)如有在易損期有強(qiáng)刺激，可誘發(fā)心室顫動(dòng)，近年來由于有長時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)雖然有RonT但并不發(fā)生室顫，所以除Q—T間期延長外尚有合并其他因素如刺激強(qiáng)度等相關(guān)。

神經(jīng)因素影響中樞神經(jīng)刺激可引發(fā)心室顫動(dòng)已被確認(rèn)，目前研究認(rèn)為主要是交感神經(jīng)影響較大，刺激交感神經(jīng)可降低室顫閾值，而迷走神經(jīng)僅系間接作用。第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三精神因素：近年來對(duì)精神因素對(duì)猝死影響極為重視1997年Mittleman報(bào)導(dǎo)憤怒可引發(fā)心血管事件包括猝死，他將憤怒分為七級(jí)l級(jí)安靜對(duì)外來刺激泰然處之2級(jí)很忙亂但未與別人爭(zhēng)吵3級(jí)已不高興尚未表露出來，或輕度爭(zhēng)論4級(jí)中度爭(zhēng)吵聲音已提高5級(jí)大聲爭(zhēng)吵聲音很大，緊握拳頭6級(jí)極度憤怒幾乎失去控制，亂扔?xùn)|西，傷害自己或別人7級(jí)完全失去控制傷害自己或別人2級(jí)憤怒以上有害，5級(jí)以上常引發(fā)心血管事件第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1998年Denollet將人的性格分為A、B、D三型：A型性格急躁，易激怒B型性格，較有耐心，與A型相反D型為抑郁性格，性情壓抑，消極、易焦慮在87例急性心肌梗死病例中，21例發(fā)生心血管病事件，有13例死亡，主要均為A、D型性格病例，所以除病情輕重有關(guān)外，病人積極配合也是重要條件。第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三美國在數(shù)年前洛杉磯大地震時(shí)一日中即有9例心臟病人猝死，Elliotl997年報(bào)導(dǎo)“應(yīng)激與猝死”即在極度歡快，極度憤怒、急慮、無助、急躁病人均可刺激交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增加，誘發(fā)嚴(yán)重心律紊亂有關(guān)。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三如原發(fā)性Q—T延長綜合征已確定致病基因突變有四個(gè)：一部分系SCN5A基因突變型(S型)這一組主要的鈉通道離子不穩(wěn)定，應(yīng)用鈉通道阻滯劑慢心律治療Q—T、Q—Tc可縮短，這一組多在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病，適合鈉阻滯劑或起搏治療。

另—部分系HERG基因突變型(H型)，常在情緒及體力應(yīng)激下發(fā)生暈厥或心血管事件，可能與兒茶酚增加誘發(fā)室性心律失常有關(guān)也與鉀通道功能失常有關(guān)，可應(yīng)用β阻滯劑治療。

遺傳因素：第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三另外有關(guān)Brugada綜合征研究近年來也認(rèn)為該病與鈉通道基因突變有關(guān)，β阻滯劑與胺碘酮對(duì)猝死并不會(huì)有保護(hù)作用，應(yīng)安置ICD起搏器。Jouvenl999年報(bào)導(dǎo)猝死與家族史相關(guān)父母之一有猝死者

其子女猝死危險(xiǎn)性高一倍父母均有猝死者

其子女猝死危險(xiǎn)性高九倍第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

猝死的心電圖：

由于心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用比較普及，對(duì)猝死時(shí)表現(xiàn)的心電圖主要有四種類型：-心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)常有復(fù)雜室性早搏、室速、迅速轉(zhuǎn)為室撲、室顫這一類型只在早期數(shù)分鐘給予電擊，最有希望獲救。-竇性停搏：心電圖呈直線，這一類型心電圖有人認(rèn)為多系猝死后期，獲救機(jī)會(huì)少而難。-緩慢室性自身節(jié)律，也屬猝死后期心電圖，也難獲救。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-心電機(jī)械分離：雖有心電圖出現(xiàn)但無排血功能，如：(1)前負(fù)荷減少，見于心臟破裂或主動(dòng)脈瘤破裂。(2)后負(fù)荷過重，如大片肺梗塞(3)泵衰竭：大片心肌梗死(4)心得安及大劑量利多卡因輸入有報(bào)導(dǎo)也可引起心電分離。這一類型難以復(fù)蘇。美國Myerberg報(bào)導(dǎo)猝死352例，首次心電圖分析室顫為62％，室速7％，緩慢心律竇停31％,Bayes及Iseri報(bào)導(dǎo)133例院外猝死，室顫75％緩慢心律竇停25％，另有87例，室顫占84％，緩慢心律16%。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三至今還無十分明確可靠指標(biāo)可以預(yù)測(cè)發(fā)生猝死，但近年來在這一方面研究也有一些進(jìn)展。過去有關(guān)猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)-冠心病有頻發(fā)室早最早是70年代Lown提出有關(guān)冠心病合并室早，如在四級(jí)以上猝死發(fā)生率增加，如有Lown三級(jí)室早，一年猝死發(fā)生率為3．9%；四級(jí)室早，一年猝死發(fā)生率則高達(dá)37．5％。近年來研究，單從室早級(jí)別預(yù)測(cè)發(fā)生室顫室速是不可靠的，更主要是在于在什么情況下發(fā)生的，是否有急性心肌梗死，心功能不全，有無吸煙，應(yīng)激等其他綜合因素來考慮。心源性猝死的預(yù)測(cè)第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-冠心病急性心肌梗死：冠心病患者有的病程很長，經(jīng)臨床診斷后有的病人十年、二十年或更長時(shí)間生活質(zhì)量良好但一旦發(fā)生心肌梗死，則猝死發(fā)生率增加。如日本報(bào)導(dǎo)41個(gè)醫(yī)院冠心病101-4人有急性心梗史，在急性期猝死發(fā)生率18％(184人)年齡高，心功能差，仍然吸煙者，合并糖尿病者均為危險(xiǎn)因素。-在病史中有猝死家族史，過去有心肌梗死，暈厥、或心功能不全史，應(yīng)用抗心律失常藥物，或抗抑郁癥藥物史，吸毒史者均系猝死危險(xiǎn)因素。

第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-心電圖檢查：由于猝死主要由于心電不穩(wěn)定引起；所以在心電圖萬面研究較多，但是也有一定局限性；如心電圖雖有輕度異常，如低電壓、左室肥厚、左室高電壓等猝死發(fā)生率極少，心電圖雖有RBBB—般猝死發(fā)生率很少，但如合并ViV2V3ST段抬高發(fā)生率極高，有時(shí)正常心電圖也可發(fā)生猝死。第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

有關(guān)心電圖異常與猝死有關(guān)報(bào)告綜述如下：AMI合并復(fù)雜室早(1)AMI合并RonT(2)RonU(3)U>T(4)T波異常：T波交替、T波M型(切跡)(5)ST段異常：墓牌狀ST段、SMI(6)J波異常：巨大J波(7)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：ST段壓低明顯、SMI(8)動(dòng)態(tài)心電圖：有非陣發(fā)性室速、SMI實(shí)際上述心電圖異常均有明確病因如急性心肌炎，急性心肌梗死、低鉀、高鉀、電解質(zhì)紊亂等。第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近年來有關(guān)猝死預(yù)測(cè)研究方面有：1、心室晚電位陽性心室晚電位研究始于1978年，最早國外研究認(rèn)為對(duì)猝死預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，國內(nèi)于1986年普遍開展，國內(nèi)最大一組3000例分析：

急性心肌梗死心室晚電位陽性率36%AMI有室速者心室晚電位陽性率79～90％心室晚電位持續(xù)一年以上心血管事件16％心室晚電位陰性0．8～3．5％

第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三但心室晚電位正常人也有1．3～1．8％陽性高血壓、風(fēng)心病、先心病也有2～8％陽性，即敏感性高，但特異性不很高。國內(nèi)外對(duì)心室晚電位報(bào)導(dǎo)很多，但還不十分一致。-有關(guān)心率變異HRV與心臟自主神經(jīng)BRS研究。1998年意大利Schwartg通過大規(guī)模多中心(ATRAMI)對(duì)急性心肌梗死1300例，認(rèn)為猝死者Q—T離散度Q—Td或Q—Tcd均延長，認(rèn)為測(cè)HRV、BRS、自主神經(jīng)平衡與猝死有關(guān)，同年Langa也報(bào)導(dǎo)239例AMI，隨訪6～54月平均28個(gè)月，有26例死亡，其中12例為猝死，他認(rèn)為HRV，敏感性不高，但特異性尚好，他認(rèn)為EF<40％，復(fù)雜室早與猝死有關(guān)。第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三-另有UCARE報(bào)導(dǎo)119例特異性室顫，他認(rèn)為心室晚電位，電生理誘發(fā)多形室速，室顫，動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)記錄到頻發(fā)性多形室性心律失常與特發(fā)性室顫危險(xiǎn)度關(guān)系均難下結(jié)論，但病史中有暈厥史，則可增加1.5倍危險(xiǎn)度?？傊畬?duì)猝死預(yù)測(cè)的研究很多，但臨床上僅供參考，有的有變化，但無猝死，有的無變化又發(fā)生猝死，還需要進(jìn)一步研究。第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三下列各種因素是心性猝死危險(xiǎn)因素，其因素愈多，則危險(xiǎn)性愈大1.AMI后復(fù)雜室性心律失常2.左室功能＜35%3.動(dòng)態(tài)心電圖有SMI、有復(fù)雜室性心律失常4.心室晚電位陽性特別是AMI后心功能↓心肌炎5.程序刺激誘發(fā)復(fù)雜性竇性心律失常6.心律變異＜50ms死亡率51.4%

＞100ms死亡率5.5%(7)BRS異常(8)Q—T延長(9)T波異常T交替ST特異(10)Brugada綜合征

(11)綜合因素，危險(xiǎn)因素愈多，危險(xiǎn)度↑第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死預(yù)后不良，死亡率極高，影響猝死預(yù)后因素也很多發(fā)生的地點(diǎn)，在院內(nèi)或院外周圍有無人發(fā)現(xiàn)?病人的年齡、高齡者多有嚴(yán)重心血管病難復(fù)蘇。病人有無心臟病，輕癥或重癥，其心功能好或差。猝死時(shí)心律，竇停難復(fù)蘇。是否立即復(fù)蘇，十分鐘后才復(fù)蘇，胸外復(fù)蘇成功率幾乎為o，另外開胸進(jìn)行胸內(nèi)按摩效果優(yōu)于胸外按摩。猝死的預(yù)后第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三是否立即電轉(zhuǎn)復(fù)，十分鐘后電轉(zhuǎn)復(fù)、復(fù)蘇也難。電擊后是否為竇性心律，心率是否>100次／分。病人是否有多種疾病。復(fù)蘇是否規(guī)范積極也有關(guān)。心率低也難轉(zhuǎn)復(fù)。*Liberttrson報(bào)導(dǎo)301例院外猝死，心電圖示室速、室顫、66％電轉(zhuǎn)復(fù)成功，但以后其中49％死于醫(yī)院。

*Mayerberg報(bào)導(dǎo)352例猝死，猝死時(shí)心電圖為：室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)成功率88％室顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率40％緩慢心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率9％第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三*Lsesi報(bào)導(dǎo)195例猝死，其中緩慢心律復(fù)蘇率僅為2．3％猝死復(fù)蘇后其心功能恢復(fù)到I～Ⅱ級(jí)僅為10％左右。*另外猝死者復(fù)蘇后因?yàn)槎鄶?shù)有較明顯器質(zhì)性心臟病也經(jīng)常復(fù)發(fā)。*Cobb報(bào)導(dǎo)146例經(jīng)復(fù)蘇成功者。

一年死亡率為26％，二年死亡率38％，如合并心肌梗死，二年死亡率為14％，如無合并心肌梗死者一年死亡率32％，二年死亡率為43％，與猝死后是否積極治療有關(guān)，一般有過急性心肌梗死者治療比較積極；無心肌梗死者常麻痹大意。第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三猝死的防治

猝死的預(yù)防關(guān)鍵是積極治療原發(fā)心血管病，Hunikinl997年曾報(bào)導(dǎo)美國猝死原因以冠心病占首位，根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)報(bào)導(dǎo)1981年美國有急性心肌梗死80萬人，其中65萬人死亡，50％死于醫(yī)院外，多為猝死，至1994年冠心病死亡率下降。

25％應(yīng)歸功于一級(jí)預(yù)防

25％應(yīng)歸功于二級(jí)預(yù)防

45％應(yīng)歸功于冠心病治療的進(jìn)步-

第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三冠心病者如有下列情況應(yīng)及早治療

-高血壓病者應(yīng)積極控制血壓在130～140／85～90mmHg左右

-有糖尿病應(yīng)控制血糖至正常，或較正常水平

-有高脂血癥者應(yīng)積極治療

-吸煙者應(yīng)堅(jiān)決戒煙

-酗酒者應(yīng)戒酒，近年來WHO將酒精也歸于“毒品”類

-肥胖者應(yīng)減肥

-室內(nèi)工作者應(yīng)增加室外活動(dòng)有其他心血管病如心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病及心律失常均應(yīng)及早控制治療。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近年來對(duì)猝死的防治歸納起來有

-藥物預(yù)防

-安裝去顫起搏器，對(duì)高危病人十分有用-介入治療室速，或其他心律失常-手術(shù)治療

藥物治療近十年來曾采用下列方法：主要對(duì)AMI后病人使用

1、應(yīng)用I類藥物，文獻(xiàn)有報(bào)道61組病人23486例，OR＝1.13，P<0．05，猝死危險(xiǎn)度反而增加，所以不應(yīng)使用I類藥用于預(yù)防猝死。

2、應(yīng)用β阻滯劑：有報(bào)導(dǎo)56組病人有53521例猝死危險(xiǎn)度有減少OR＝0.81P<0．0000156組中僅有2組，猝死率略有增加

3、應(yīng)用Ⅲ類藥胺碘酮：有報(bào)導(dǎo)14組5713例猝死危險(xiǎn)減少OR＝0．83P>0．01第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4、用鈣阻滯劑：有26組21644人猝死率無統(tǒng)計(jì)意義OR＝1.03無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這與國外使用劑量較大有關(guān)，但鈣阻滯劑中長效緩釋劑，對(duì)缺血性心臟病心衰病人猝死率下降38％，非缺血性心臟病心衰病人猝死率下降45％。

5、利尿劑排鉀類增加死亡率潴鉀類減少死亡率

6、ACEI尚有研究中因ACEI制劑對(duì)高血壓、心力衰竭、心肌梗死有用，估計(jì)可有降低死亡率。目前對(duì)于急性心肌梗死后出現(xiàn)室性