心臟介入術后穿刺部位并發(fā)癥的預防及護理

關于心臟介入術后穿刺部位并發(fā)癥的預防及護理第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三目錄

一、心臟介入術包括哪些二、穿刺部位三、術后穿刺部位止血方法及其優(yōu)缺點四、穿刺動脈血管共有并發(fā)癥五、經橈動脈穿刺部位并發(fā)癥及護理六、經股動脈穿刺部位并發(fā)癥及護理七、壓迫止血器第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、心臟介入術有哪些冠狀動脈造影、PTCA+支架植入術、射頻消融術、起搏器植入術、二尖瓣球囊擴張術、先心病介入治療、冠狀動脈腔內溶栓術、主動脈腔內隔絕術等。第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、穿刺部位

橈動脈股動脈股靜脈鎖骨下靜脈(植入式心臟起搏脈沖發(fā)生器多埋在左側胸壁胸大肌前皮下組織中。)第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三三、術后穿刺部位止血方法及其優(yōu)缺點第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三1手工壓迫

雙手戴無菌手套，左手食指、中指指腹壓在動脈穿刺點近心端動脈上，清楚捫及動脈搏動，由右手拔出鞘管，左手單指或雙指壓住穿刺點上1cm位置，右手重疊于左手之上給予助力，一般壓迫20min～30min，確認不出血后彈力繃帶“8”字加壓包扎6h，穿刺側肢體制動24h，觀察動脈搏動情況和傷口有無滲血。

人工壓迫法的優(yōu)點是經濟、節(jié)省費用、相對可靠，其他方法止血失敗最終仍需該方法解決和補救;缺點表現(xiàn)在醫(yī)生和護理工作量增大，止血操作時間長，長時間制動臥床導致血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

2機械壓迫機械壓迫所采用的器械型號較多，其基本方法是：確定動脈穿刺點，固定壓迫器，退出鞘管，加壓壓迫至穿刺點不出血，確認能摸到動脈、皮膚溫度、顏色正常。壓迫時間根據(jù)不同型號的壓迫器和病人的自身情況而定。壓迫器的優(yōu)點是減輕醫(yī)務人員的負擔，臥床時間比手工壓迫法短。

其缺點是不能應用于皮膚過敏體質的病人，在過瘦或過胖的病人,出血、血腫并發(fā)癥多，其原因是因為過瘦的病人皮膚松弛，活動性較大，壓迫點容易移位。過胖的病人不能準確判定動脈穿刺部位，在加壓后壓力不能集中在穿刺點。第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

3血管閉合器止血按止血原理的不同大致分為兩類：膠原止血裝置和手術止血裝置，每種手術止血裝置的原理也大不相同，一是采用封堵的方法;

二是采用縫合打結的方法;

三是采用血管外閉合的方法。盡管止血原理不相同，但它們各自與人工壓迫對比，均顯示良好的安全性和有效性。3種血管閉合器的有效性和安全性明顯優(yōu)于人工壓迫止血，血管閉合器共同缺點是價格昂貴，在血管封堵器植入的6個月后有血管狹窄的報道，需要用手術來解決，部分病人發(fā)生血管閉塞。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三四、穿刺動脈血管共有并發(fā)癥

1.穿刺部位出血

2.血腫

3.假性動脈瘤

4.動靜脈瘺

5.動脈血栓

6.動脈閉塞和穿刺動脈遠端栓塞第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

五、經橈動脈穿刺部位并發(fā)癥及護理橈動脈特點是：三級動脈，屬肌性動脈，動脈壁厚。使用橈動脈途徑時注意，老齡、高血壓患者橈動脈常見彎曲，無名動脈與主動脈弓成銳角，以及0.4%~2%右鎖骨下動脈起源升主動脈遠端或水平型主動脈弓后方先天變異，大約7%~9%病人不適宜橈動脈操作，強行操作會增加橈動脈特有并發(fā)癥的發(fā)生。第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(一)并發(fā)癥

(1)橈動脈痙攣橈動脈中層平滑肌受α腎上腺受體控制，容易發(fā)生痙攣。與病人緊張、反復穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導管有關。術前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率。在送入鞘管后由于橈動脈以及肱動脈嚴重痙攣導致鞘管或導管無法拔出時，避免因強行拔出鞘管或導管而導致鞘管或導管斷裂在動脈內或動脈內膜嚴重隨鞘管或導管剝離，應該在病人充分睡眠后延遲拔出鞘管或導管。第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(2)特殊部位的血腫橈動脈破裂血腫嚴重導致前臂擠壓綜合征，前臂擠壓綜合征發(fā)生率較低，但未及時減壓處理，可終身致殘。內乳動脈破裂出血導致胸壁血腫，腋動脈破裂出血導致肩周血腫，鎖骨下動脈、無名動脈破裂導致縱隔血腫。嚴重無名動脈破裂導致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息，危及病人生命，需要機械輔助呼吸。一般橈動脈、內乳動脈、腋動脈破裂，局部血腫，加壓包扎止血均有效。對于初學橈動脈途徑者前壁筋膜綜合征并不少見。

第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(3)前壁筋膜綜合征

在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內，因各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經組織嚴重供血不足，甚則發(fā)生缺血壞死，最終導致這些組織功能損害，由此而產生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經功能異常；完全缺血12～24小時后，則發(fā)生肢體永久性功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺異常、運動喪失等表現(xiàn)。

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前臂筋膜綜合征表現(xiàn)：①背側間隔區(qū)腫脹，組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及手指時引起疼痛。②掌側間隔區(qū)腫脹，組織緊張，有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經及正中神經分布區(qū)的皮膚感覺麻木。肌肉發(fā)生壞死時，白細胞升高，嚴重時尿中出現(xiàn)肌紅蛋白，高鉀低鈉。典型者五“P”癥：①由疼痛轉為無痛（Painless）;②蒼白（Pallor）或紫紺，大理石花紋等;③感覺異常（Paresthesia）；④肌肉癱瘓（Paralysis），⑤無脈（Pulselessness）。預防方法：避免反復多次透壁穿刺方式，盡量小鞘管，導引鋼絲永遠至于導管的前方，輕柔輸送鋼絲，輕柔導管輸送和回撤，注意監(jiān)測抗凝強度，建議鞘管拔出前行橈動脈造影。第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(4)前臂水泡為長時間過度壓迫導致靜脈回流不暢，尤其在合并前臂血腫時更易出現(xiàn)。一般2小時應該明顯松解壓迫，避免大面積的壓迫橈動脈周圍。出現(xiàn)水泡可以使用皮試針頭自水泡基底部抽出，保持無菌避免感染。第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(二)經橈動脈介入的護理1、手部血管條件觀察：手的血液供給主要來自橈動脈、尺動脈，它們互相吻合形成掌淺弓和掌深弓。經橈動脈穿刺行冠狀動脈治療要求橈動脈粗直、彈性好，另外置入鞘管會影響到橈動脈血流，因此要考慮到尺動脈代償功能。術前常規(guī)行Allen試驗，判斷手部血液循環(huán)情況，以免發(fā)生手部缺血性損傷或壞死。Allen試驗的方法：先將患者的手臂抬高，術者雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動后，囑患者作3次握拳和放松動作，接著壓迫阻斷橈尺動脈血流至手部發(fā)白，然后放低手背，解除對尺動脈壓迫，觀察手部轉紅時間：＜5～7s屬正常，0～7s表示血循環(huán)良好，8～15s屬可疑，＞15s系血供不足。＞7s為Allen’s試驗陰性，不宜選用橈動脈做穿刺插管，可改用股動脈。第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三2、穿刺肢體護理由于手術過程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血腫，囑患者避免劇烈運動，抬高患肢，腕部制動，保持腕關節(jié)伸直，預防上肢腫脹。局部加壓包扎6h，觀察患肢手部皮膚顏色、溫度，橈動脈搏動情況，密切觀察穿刺部位有無滲血或皮下血腫，如有異?；蛴芯植刻弁磻皶r處理。傾聽患者主訴，患者出現(xiàn)手指麻木、疼痛明顯，定時減壓止血。手術后第lh應每15分鐘觀察心率、血壓、穿刺部位傷口、足背動脈搏動。第2h每30分鐘觀察一次，以后每小時觀察一次直到6h。第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三活動及進食返回病房后單純造影者即可下床活動，行PCI術患者在術后4h后下床活動。術后腕關節(jié)制動4~6小時，術后2小時避免做屈曲動作，坐立、走動時應抬高患肢。術后48小時禁止在術側測量血壓和靜脈穿刺等操作。在術肢傷口處安放小軟枕，利于靜脈回流并提高了患者的舒適度。鼓勵患者進食，多飲水，以補充血容量和及時排出造影劑。

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六、經股動脈穿刺部位并發(fā)癥及護理第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三(一)常規(guī)護理術后介入護士車床護送病人回病房。病房護士協(xié)助平行搬動病人到病床上，告知病人臥床、術側肢體制動的必要性，并在床上大小便。每隔30min觀察穿刺部位敷料、雙側足背動脈搏動、皮膚溫度、血壓、心率1次，以及時發(fā)現(xiàn)出血、血腫、迷走神經反射等并發(fā)癥。詢問病人穿刺點是否有疼痛及肢體是否有疼痛、麻木等缺血癥狀。鼓勵病人少量、多次飲水，以促進造影劑的排出，大便秘結者可予開塞露塞肛，避免排便用力。活動指導,肢體處于伸直位6小時,即不能立起,不能彎曲,可適當向患側翻身約40度,患者10小時后可在床上活動上下肢,24小時后可下床活動,.臥床期間避免增加腹壓的因素,咳嗽,大小便時需用手緊壓傷口,以免增加穿刺部位壓力,導致出血,使用抗凝劑者,活動不可過量,72小時仍需觀察穿刺部位有無出血。第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

(二)術后穿刺部位主要并發(fā)癥觀察與護理第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

1局部血腫臨床表現(xiàn)為局部捫及硬塊，血腫處皮膚呈紫色。穿刺點血腫大多可自行吸收，但往往最初忽視對小血腫的觀察，使血腫變得越來越大，護理時應注意密切觀察穿刺點有無滲血、小血腫，及時采用局部壓迫止血，穿刺部位加壓包扎，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動情況。血腫導致病人穿刺傷口劇烈疼痛，影響睡眠，傳統(tǒng)的治療方法是股動脈穿刺處出血停止24h后局部輔助磁療，以減輕疼痛，加快淤血、血腫吸收?；蚩梢栽谘[局部涂擦喜療妥，每天4次，加快血腫吸收。將皮膚創(chuàng)面無機誘導活性敷料(德莫林)用于股動脈穿刺處，用藥18min左右就可以減輕疼痛，24h后75%的病人感覺疼痛消失，有效率達100%。切勿熱敷。第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三2股動脈血栓形成典型表現(xiàn)為肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺異常和癱瘓，如足背動脈搏動微弱或消失，需迅速松解包扎帶，囑病人常練習足部背屈，加強抗凝治療。若病人神經功能喪失，立即為其行抗凝、溶栓治療，或行外科手術干預。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三3假性動脈瘤

臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚淤斑，彩色多普勒超聲檢查提示紅藍相間渦流或旋轉血流信號，呈明顯搏動性，瘤頸部位可觀察到收縮期血液自動脈進入瘤體內，舒張期血液自瘤體內返回動脈，壓迫瘤體來源則動脈瘤體縮小，搏動減弱。股動脈假性動脈瘤多不能自愈，一旦確診宜早期治療，可經超聲引導下壓迫治療，通?？梢詨洪]動脈瘤。第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

4動靜脈瘺

臨床表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、觸痛、可捫及搏動性腫塊和觸到震顫，表面皮膚繃緊、變薄而呈紅色，瘺管附近靜脈增粗迂曲，頗如曲張靜脈。對股動靜脈瘺病人亦可進行加壓包扎，在彩色多普勒超聲檢查定位后用手指加壓后連續(xù)性血管雜音消失為股動靜脈瘺壓迫定位點，壓迫力度為血管雜音消失但能捫及該側足背動脈搏動、皮膚溫度暖為準，同時適當延長臥床時間，局部連續(xù)性血管雜音消失后可解除包扎。第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

5穿刺點感染

臨床表現(xiàn)為傷口紅腫熱痛，出現(xiàn)異常分泌物或全身狀況。護理上應保持穿刺處敷料清潔、干燥，密切監(jiān)測體溫變化及傷口有無紅腫、異常分泌物及全身狀況等，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，術前、術后常規(guī)應用抗生素。第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

(三)解除繃帶的時間選擇病人術后加壓包扎時間越長，發(fā)生術后肢體麻木的可能性越大，進而導致病人舒適的下降，甚至發(fā)生術肢靜脈血栓的可能性。彈力繃帶加壓包扎1h即可，術肢制動6h，臥床休息24h，完全能達到預防穿刺點出血的目的。第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

(四)體位及下床時間由于術后長時間同一體位，病人會感到腰酸背痛，術側患肢制動，有的病人可出現(xiàn)排尿困難或腹脹等不適。臥床期間可鼓勵病人床上活動雙上肢和對側下肢，并可以術側臥位。經過早期床上活動并且改變病人的體位，以減輕腰酸背痛感，減少入睡困難，改善排尿困難。對出現(xiàn)血腫的病人，需要超過24h長時間臥床，在此期間護理人員定時按摩病人下肢幫助靜脈回流，教會病人在床上做足部動作，保證腓腸肌的活動，有效的下肢運動可防止下肢靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。提前下床活動，不僅能增加病人的舒適度，同時可以達到減輕心理不適、提早恢復病人體力的目的，同時提前下床活動還可以減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。所以，可根據(jù)病人拔管后的情況在醫(yī)護人員的指導下提前下床活動第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

(五)雙側股動脈穿刺術后病人的護理問題及對策

①焦慮、恐懼：由于病人雙側腹股溝都有穿刺傷口，上肢需進行靜脈輸液，與單側穿刺相比更易出現(xiàn)緊張、恐懼和全身被約束的感覺。護理上除做好解釋工作外，增加護理人員在旁護理，與病人有效溝通，以消除病人的思想顧慮。及時了解病人的需要，協(xié)助病人完成日常生活需要。②排小便習慣改變：與雙下肢制動、不習慣床上排小便有關。除常規(guī)誘導排尿護理外，必要時可留置尿管。③出血傾向：由于穿刺術中使用肝素，手術時間長，加上術前常規(guī)口服阿司匹林、波立維等抗凝藥，故易發(fā)生出血。應指導病人咳嗽和大小便時用手壓迫穿刺點，以