急性化膿性闌尾炎

關于急性化膿性闌尾炎第1頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三解剖概要闌尾屬人體消化系統(tǒng)的器官，是連于盲腸后內側壁的一蚓狀盲管，多位于右髂窩內。其上端開口于盲腸，開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.5～1.0厘米，管腔的內徑狹小，靜止時僅有0.2厘米。其基底部位置一般固定于盲腸三條結腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點（Lanz點）表示。

第2頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三闌尾尖端可指向各個方向，根據(jù)國內體質調查資料，闌尾一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位。此外，還可有肝下位和左下腹位等。第3頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三血管與神經(jīng)支配闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結腸淋巴結。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機體的免疫功能。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。第4頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三病因物理因素（30%）：闌尾排空欠佳是闌尾炎發(fā)生的主要原因之一。主要是由于彎曲的盲管，開口細小，管腔又狹窄，而且蠕動極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻。生理因素（30%）：闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當胃腸蠕動功能紊亂時，闌尾蠕動會反射性減弱，變慢，也會造成梗阻。此時細菌入侵管腔，乃引起炎癥。病理因素（30%）：闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻從而引起炎癥。第5頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三癥狀

典型闌尾炎有下列一些癥狀：腹痛----轉移性右下腹痛：闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部?？人?、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。胃腸道癥狀：1、惡心、嘔吐；2、便秘或腹瀉；3、食欲不振和腹脹等。。全身癥狀：1、早期乏力；2、炎癥重時出現(xiàn)全身中毒癥狀----心率增快、高熱、寒戰(zhàn)等。右下腹痛（83%）；

彌漫性臍周疼痛（75%）；

惡心與嘔吐（72%）；

腹瀉（70%）；

食欲不振（63%）；

持續(xù)性發(fā)熱（63%）。第6頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三診斷體格檢查右下腹麥氏點壓痛：老年人對壓痛反應較輕。腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。右下腹包塊：右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定。其他輔助體檢：結腸充氣試驗（Rovsing征）；腰大肌試驗；閉孔內肌試驗；經(jīng)肛門直腸試驗。第7頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三診斷實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，可發(fā)生核左移（老年人或某些單純性闌尾炎癌細胞可不升高）。尿常規(guī)：一般無陽性發(fā)現(xiàn)，偶有出現(xiàn)少量紅細胞。第8頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三診斷影像學檢查：彩超：可發(fā)現(xiàn)管狀低回聲或混合回聲影。X光片：可見盲腸擴張和液氣平面。無法確定時可行腹腔鏡或剖腹探查術診斷。第9頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷上消化道穿孔：患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，全腹部壓痛，腹膜刺激征較明顯（板狀腹）。胸腹部立位X線檢查可見膈下游離氣體影。右側輸尿管結石：多呈突發(fā)性右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛或僅有輕度壓痛?？捎心I區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛。尿中可有大量紅細胞。彩超或X光片檢查可見結石影。第10頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷婦科疾病----彩超可協(xié)助鑒別異位妊娠破裂：突然下腹部痛，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史?？捎袑m頸舉痛、捫及附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等體征。附件囊腫蒂扭轉：可有下腹部劇痛，腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛腫塊。急性輸卵管炎或盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，伴發(fā)熱及白細胞升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可有膿液。第11頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷急性腸系膜淋巴結炎多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛不固定，可隨體位變化而變化。其他：膽系感染急性胃腸炎急性胰腺炎腫瘤Meckel憩室腸套疊、腸穿孔第12頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三治療手術治療：一般應早期行闌尾切除術，可減少術后并發(fā)癥及手術操作困難。常規(guī)闌尾切除術腹腔鏡闌尾切除術非手術治療常規(guī)抗感染治療第13頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三常見并發(fā)癥及處理急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫：以闌尾周圍膿腫最常見，其他常見于盆腔、膈下或腸間隙。多表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、壓痛性包塊、全身感染中毒癥狀。內外瘺形成：闌尾膿腫未及時治療，可向腸管或膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺門靜脈炎闌尾靜脈內的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈。表現(xiàn)為肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等。第15頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三闌尾切除術后并發(fā)癥出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。應立即輸血、補液，必要時手術探查。切口感染表現(xiàn)為術后2~3日體溫持續(xù)升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。應于加強抗感染治療，波動處拆線引流，定期換藥。粘連性腸梗阻應早期離床活動，預防此并發(fā)癥發(fā)生。必要時手術治療。闌尾殘株炎多為闌尾殘端保留過長引起。糞瘺多為殘端結扎脫落或合并其他腸管疾病引起。第16頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三小兒急性闌尾炎臨床特點：病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯、不典型，但有局部