戊型病毒性肝炎診療規(guī)范

關(guān)于戊型病毒性肝炎診療規(guī)范第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三戊型病毒性肝炎（ｈｅｐａｔｉｔｉｓＥ，以下簡稱“戊型肝炎”）是由戊型肝炎病毒（ｈｅｐａｔｉｔｉｓＥｖｉｒｕｓ，ＨＥＶ）感染導(dǎo)致的急性傳染病，主要經(jīng)消化道傳播，是我國乙類法定傳染病之一，常引起暴發(fā)流行，近年來散發(fā)病例持續(xù)上升。戊型肝炎既往曾被稱為“腸道傳播的非甲非乙型肝炎”，１９８９年起被命名為戊型肝炎。第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三１病原學(xué)ＨＥＶ為直徑２７～３４ｎｍ的二十面體無包膜病毒，基因組為線性單股正鏈ＲＮＡ，核苷酸全長約７．２ｋｂ，含有３個(gè)互相重疊的開放閱讀框架（ＯＲＦ１、ＯＲＦ２和ＯＲＦ３）。ＯＲＦ２編碼病毒的結(jié)構(gòu)蛋白，組成病毒衣殼，包含ＨＥＶ的主要免疫優(yōu)勢抗原表位，其抗體具有保護(hù)性。ＨＥＶ不穩(wěn)定，對(duì)高鹽、氯化銫和氯仿敏感，在４℃下保存易裂解，但５６℃加熱１ｈ后仍有感染性。第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三２流行病學(xué)２.1傳染源戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎臨床感染者、亞臨床感染者以及感染ＨＥＶ的動(dòng)物。人是ＨＥＶ１、２的惟一自然宿主和傳染源，豬是ＨＥＶ３、４的主要?jiǎng)游飩魅驹?。傳染源的作用主要體現(xiàn)在排泄物對(duì)水源、食物的污染上。目前已公認(rèn)戊型肝炎是一種人畜共患病。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三２．２傳播途徑戊型肝炎的傳播途徑主要是糞-口傳播，主要通過飲用被污染的水和食用被污染的食物而感染，食用不當(dāng)烹煮的動(dòng)物組織或內(nèi)臟也可能導(dǎo)致食源性戊型肝炎。此外，輸血和人畜交叉感染也是重要的傳播途徑。第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三２．３易感人群任何年齡組均可感染ＨＥＶ，但兒童、青少年以亞臨床感染為主，而戊型肝炎臨床病例主要見于青壯年和中老年人。第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三２．４流行特征戊型肝炎的流行特征與病毒的基因型有關(guān)。ＨＥＶ１和ＨＥＶ２所致的戊型肝炎多見于冬春季節(jié)，易在雨季或洪水后暴發(fā)流行，病例以１５～４０歲的青壯年為主；ＨＥＶ３和ＨＥＶ４所致的戊型肝炎以散發(fā)為主，全年均可發(fā)生，冬春季稍多，病例以４０歲以上的中老年人為主。第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三３戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制和病理戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，ＨＥＶ對(duì)肝細(xì)胞的直接致病力較弱，肝臟損傷的發(fā)生可能與機(jī)體抗ＨＥＶ免疫應(yīng)答有關(guān)。戊型肝炎的病理特征主要是肝細(xì)胞的彌漫性水樣變性，?？梢姷捷^明顯的毛細(xì)膽管淤膽及膽栓形成。第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４戊型肝炎的診斷和臨床分型４．１戊型肝炎的診斷戊型肝炎潛伏期２～９周，平均約４０ｄ。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做出診斷。第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．１．１流行病學(xué)史若患者有接觸戊型肝炎患者，食用烹煮不當(dāng)?shù)呢i內(nèi)臟，飲用或頻繁接觸未經(jīng)適當(dāng)處理的溝河水，密切接觸生豬，在外不潔飲食，近期輸血或頻繁透析治療等明確的危險(xiǎn)因素，則有助于戊型肝炎的診斷。但由于我國為戊型肝炎高流行區(qū)，ＨＥＶ感染在全國各地均較常見，即使沒有上述這些危險(xiǎn)因素，也不能排除戊型肝炎。第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．１．２臨床癥狀和體征近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、納差（食欲不振）、惡心、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、腹瀉等。部分患者可有肝臟輕度腫大、觸痛和叩擊痛，尿色逐漸加深。體檢可見肝臟腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛、鞏膜黃染等。一般比甲型肝炎病程更長、病情更重。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．１．３實(shí)驗(yàn)室檢查４．１．３．１肝功能指標(biāo)短期內(nèi)突然出現(xiàn)ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。ＡＬＴ的升高較慢性肝炎更為明顯，通常不低于２．５倍的正常值上限。與甲型肝炎相比，戊型肝炎患者的血清膽紅素往往更高，凝血時(shí)間往往更長。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．１．３．２病原學(xué)指標(biāo)ＨＥＶ急性感染的診斷指標(biāo)包括：抗ＨＥＶＩｇＭ陽性；抗ＨＥＶＩｇＧ陽轉(zhuǎn)或含量有４倍及以上升高；血清和（或）糞便ＨＥＶＲＮＡ陽性。一般情況下這３項(xiàng)指標(biāo)的任何一項(xiàng)陽性都可作為ＨＥＶ急性感染的臨床診斷依據(jù)，如同時(shí)有２項(xiàng)指標(biāo)陽性則可確診。第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２戊型肝炎的臨床分型感染ＨＥＶ后，可表現(xiàn)為臨床型和亞臨床型。臨床型可表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、淤膽型肝炎和肝衰竭，基本上均表現(xiàn)為急性自限性，一般不會(huì)發(fā)展成慢性肝炎。最近國外有報(bào)道發(fā)現(xiàn)肝臟移植患者感染ＨＥＶ后部分可轉(zhuǎn)為慢性，長期免疫抑制治療的患者感染ＨＥＶ后也可以呈現(xiàn)病程遷延或反復(fù)發(fā)作的傾向，并可能在較長時(shí)間攜帶病毒。戊型肝炎的臨床經(jīng)過與甲型肝炎相似，但肝衰竭的發(fā)生率較高，病死率為１％～４％，孕婦感染后的病死率可高達(dá)２０％第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２．１急性黃疸型肝炎符合戊型肝炎的臨床表現(xiàn)、生化改變及病原學(xué)指標(biāo)，且患者在病程中出現(xiàn)尿黃和（或）皮膚鞏膜黃染，血清總膽紅素水平超過正常值上限的２倍。４．２．２急性無黃疸型肝炎符合戊型肝炎的臨床表現(xiàn)、生化改變及病原學(xué)指標(biāo)，但患者在病程中未出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素水平未超過正常值上限的２倍。４．２．３淤膽型肝炎表現(xiàn)為較長期（３周以上）肝內(nèi)阻塞性黃疸如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝臟腫大和梗阻性黃疸（化驗(yàn)結(jié)果以直接膽紅素升高為主，血清堿性磷酸酶、５′核苷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高，三酰甘油和膽固醇增高）。肝臟影像學(xué)檢查肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２．４肝衰竭４．２．４．１急性肝衰竭起病14ｄ內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深（每日上升幅度＞１７.１μｍｏｌ／Ｌ），肝濁音界進(jìn)行性縮小，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，ＰＴＡ≤４０％并排除其他原因者。４．２．４．２亞急性肝衰竭起病15ｄ～２６周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，血清總膽紅素高于正常值上限的１０倍以上，ＰＴＡ≤４０％，中晚期患者常出現(xiàn)腹水和（或）肝性腦病。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２．５亞臨床型感染與其他嗜肝病毒一樣，ＨＥＶ感染后可能不發(fā)病，而僅僅引發(fā)一個(gè)特異性免疫過程。第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２．６幾種特殊類型的戊型肝炎４．２．６．１妊娠合并戊型肝炎孕婦感染ＨＥＶ后，病情較為嚴(yán)重，尤其是妊娠中晚期孕婦感染ＨＥＶ，病死率可高達(dá)２０％。孕婦感染ＨＥＶ后易發(fā)展成肝衰竭，也易致早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后大出血，加重病情。４．２．６．２老年戊型肝炎臨床癥狀重，持續(xù)時(shí)間長，淤膽型肝炎及肝衰竭的發(fā)生率較青壯年明顯增高，且黃疸深，皮膚瘙癢多見，容易出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，治療效果差。第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三４．２．６．３重疊感染的戊型肝炎在我國，多見于慢性乙型肝炎患者重疊感染ＨＥＶ，也可見慢性丙型肝炎患者重疊感染ＨＥＶ。重疊感染后，可使原來肝臟病變加重，肝衰竭的發(fā)生率及病死率均明顯增高。４．２．６．４慢性肝病合并戊型肝炎酒精性肝硬化、藥物性肝炎及其他原因不明慢性肝病合并戊型肝炎，可使原來肝臟病變加重，肝衰竭的發(fā)生率及病死率均較未合并戊型肝炎的慢性肝病高。第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三５戊型肝炎的治療原則戊型肝炎尚無特異的治療藥物及方法，治療原則是根據(jù)患者的病情輕重、臨床類型、合并癥及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待。５．１一般處理戊型肝炎急性期患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，攝取碳水化合物要適量，不可過多，以避免發(fā)生脂肪肝?；颊卟灰孙嬘煤幸掖嫉娘嬃稀５?0頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三５．２普通型肝炎的治療戊型肝炎為自限性疾病，一般無需抗病毒治療，可酌情應(yīng)用一些保肝藥物，但應(yīng)避免濫用?；颊哂忻黠@食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時(shí)，可靜脈滴注１０％～２０％葡萄糖液及維生素Ｃ等。急性黃疸型肝炎在祖國醫(yī)學(xué)中多屬陽黃，其中熱重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減；濕重者可用茵陳胃苓湯加減。第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三５．３肝衰竭的治療采用綜合性治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化。應(yīng)加強(qiáng)支持療法，維持水和電解質(zhì)及能量平衡，補(bǔ)給白蛋白和（或）其他血制品，使用抑制炎性壞死及促肝細(xì)胞再生的藥物。改善肝臟微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、腹水及低血糖等）。合并肝衰竭患者應(yīng)在早期采用人工肝支持系統(tǒng)治療，晚期肝衰竭患者可在人工肝支持系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上行肝移植手術(shù)。具體參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》。第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三５．４淤膽型肝炎的治療可根據(jù)情況應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、苯巴比妥、腺苷蛋氨酸等藥物，嚴(yán)重淤膽經(jīng)常規(guī)治療無效者可考慮行人工肝支持系統(tǒng)治療。第23頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三５．５特殊情況下戊型肝炎的處理妊娠特別是晚期妊娠合并戊型肝炎、老年戊型肝炎、慢性肝病合并戊型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎重疊感染ＨＥＶ者，有較高的肝衰竭發(fā)生率和病死率，在臨床治療中應(yīng)對(duì)這類患